SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah terlibat dalam kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD

1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
2. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri,
pegawai honorer atau sebagai pegawai swasta;
3. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana;
4. Tidak pernah mengkonsumsi/ menggunakan Narkotika, Psikotropika, precursor
dan zat adiktif lainnya;
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota Partai Politik;
6. Tidak terikat dengan status kepegawaian pada instansi lainnya pada saat
dinyatakan diterima sebagai Tenaga BLUD Non PNS di Dinkes Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat;
7. Bersedia ditempatkan sesuai kebutuhan Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Propinsi Jawa Barat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

, ..

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 6.000,-

.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Status Perkawinan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia menjadi Tenaga BLUD Non PNS di Lingkungan Dinas/ Badan/ UPTD
Yankes di Kabupaten Bandung.
2. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas setiap saat sesuai dengan
perintah dari Dinas/ Badan/ UPTD Yankes di Kabupaten Bandung.
3. Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di Lingkungan Dinas/ Badan/
Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung dan segala ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
4. Dalam menjalankan tugas senantiasa akan memperhatikan keselamatan kerja
dan berpedoman kepada ketentuan perundang-uandangan yang berlaku.
5. Dalam menjalankan tugas dinas sanggup menggunakan pakaian seragam,
tanda pengenal dan kelengkapan yang berlaku pada Dinas/ Badan/ UPTD
Yankes di Kabupaten Bandung.
6. Bersedia untuk tidak bekerja rangkap pada instansi swasta maupun
pemerintah yang dapat mengakibatkan terganggunya kelancaran tugas
sebagai Tenaga BLUD Non PNS di Lingkungan Dinas/ Badan/ UPTD Yankes
di Kabupaten Bandung.
7. Bersedia menerima gaji dan tunjangan setia bulannya sesuai dengan
kemampuan Anggaran Dinas/ Badan/ UPTD Yankes di Kabupaten Bandung.
8. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil
9. Tidak menuntu kesejahteraan lain di luar kemampuan UPTD Yankes di
Kabupaten Bandung.
10. Bersedia dan sanggup diberhentikan sewaktu-waktu apabila tidak mematuhi
ketentuan yang berlaku serta sengaja melakukan tindakan yang bertentangan
dan melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
11. Bersedia dan sanggup diberhentikan sewaktu-waktu apabila oleh karena
sesuatu hal sehingga tenaga saya tidak diperlukan lagi, dalam hal imi saya
tidak akan menuntut uang pesangondan tuntutan lain berhubungan dengan
pekerjaan saya sebagai Tenaga BLUD Non PNS di Lingkungan Dinas/ Badan/
UPTD Yankes di Kabupaten Bandung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun juga.

, ..

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 6.000,-

.
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH KABUPATEN
BANDUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima

menjadi Pegawai Tidak Tetap dan BLUD Non PNS, saya bersedia ditempatkan dan
melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan kesehatan di daerah Kabupaten Bandung
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan

sebagai Pegawai Tidak Tetap dan BLUD Non PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

, ..

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 6.000,-