Formulir Permohonan Izin Praktek Bidan

BIDAN

…………… , ………..………. 20…

Kepada,
Nomor : Yth. Bupati Bogor
Lampiran : Up. Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Surat Izin Penanaman Modal dan
Praktek Tenaga Kesehatan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor.
di-
CIBINONG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Tempat, tgl. Lahir : ………………………………………………………………………
Instansi tempat bekerja : ………………………………………………………………………
Anggota organisasi profesi : IBI Kabupaten/Kota ............................................
Alamat rumah : Kp./Jl. ………………………..…………………….............…
Rt./Rw ……………Ds./Kel. ………………………..…….…..
Kec. ….……………………Kab. ……….……………..……..…
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Praktek Bidan pada alamat:
Nama Fasyankes : ……………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal
Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada
orang lain dengan melampirkan surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai
secukupnya dengan stempel/cap perusahaan;
2. Fotokopi STR (Surat Tanda Registrasi)/ SIB (Surat Izin Bidan) yang masih berlaku;
3. Fotokopi ijazah Bidan;
4. Surat Rekomendasi IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Kabupaten Bogor;
5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
6. Surat Persetujuan Warga yang diketahui RT/RW;
7. Denah ruangan dan peta lokasi praktek;
8. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik ;
9. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 (4 lbr);
10. Surat Pernyataan membuat papan nama;
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

............, .............................20....
Pemohon,

(Materai Rp. 6.000,-)

(.......................................)