DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

BARAT
PUSKESMAS CIPONGKOR
Jln. PLTA Saguling No. 02 Desa Sarinagen Kecamatan Cipongkor
Email: puskesmas.cipongkor@gmail.com

SURAT KETERANGAN SUNTIK TT CATIN

Nomor: / / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Puskesmas Cipongkor menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Alamat :

Telah dilakukan suntik TT Calon Pengantin ( TT Catin ). Surat keterangan ini digunakan
untuk persyaratan menikah.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipongkor,…………………….. 2019

Petugas Puskesmas Cipongkor

……………………………..
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
BARAT
PUSKESMAS CIPONGKOR
Jln. PLTA Saguling No. 02 Desa Sarinagen Kecamatan Cipongkor
Email: puskesmas.cipongkor@gmail.com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN URINE

Nomor: / / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Puskesmas Cipongkor menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Alamat :

Telah dilakukan Pemeriksaan Urine. Dengan hasil (-) NEGATIF / (+) POSITIVE

Untuk digunakan Sebagai salah satu persyaratan menikah.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipongkor, ……………………. 2019

Petugas Puskesmas Cipongkor

………………………………..