Anda di halaman 1dari 2

BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

Hj.YETI NURUL SALATIN,Amd.Keb Hj.YETI NURUL SALATIN,Amd.Keb


No : 400 / SIPB/17/0177/VII/2017 No : 400 / SIPB/17/0177/VII/2017
JL.Raya Tangkil-Mindaka Kec Tarub Kab Tegal JL.Raya Tangkil-Mindaka Kec Tarub Kab Tegal

Hal : Rujukan Mindaka………………………….. Hal : Rujukan Mindaka…………………………..

Kepada Yth Kepada Yth


Dr.Spesialis…………………………………….... Dr.Spesialis……………………………………....
Di Di
RS …………………………………………………… RS ……………………………………………………

Bersama ini kami kirim/konsultasi penderita, Bersama ini kami kirim/konsultasi penderita,

Nama : …………………………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………………


Umur : ………………Th………………………Bln………………………….. Umur : ………………Th………………………Bln…………………………..
Alamat : Ds……………………………………………………………………….. Alamat : Ds………………………………………………………………………..
Rt……………..Rw………Kec………………………………………. Rt……………..Rw………Kec……………………………………….
Kabupaten Tegal Kabupaten Tegal
Dengan keadaan : ……………………………………………………………………………. Dengan keadaan : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
Telah diberi : ……………………………………………………………………………. Telah diberi : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….

Mohon pengobatan/perawatan lebih lanjut. Mohon pengobatan/perawatan lebih lanjut.


Terimaksih atas bantuan dan kerjasamnya.
Terimaksih atas bantuan dan kerjasamnya
Mengetahui Tarub,………………………2018
Bidan Mengetahui Tarub,………………………2018
Dokter Penanggungjawab
Dokter Penanggungjawab Bidan

YETI NURUL S
( Dr.FAILA SHOFA ) YETI NURUL S
19780925 200801 2012 ( Dr.FAILA SHOFA )
19780925 200801 2012

Anda mungkin juga menyukai