FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 09 Juni 2021
Waktu Pengkajian : 09.00 W.I.B
Tempat Pengkajian : Bidan Praktik Mandiri Endah Permatasari
Pengkaji : Endah Permata Sari

A. DATA SUBYEKTIF IDENTITAS

Nama Suami : Ny. E Nama Suami :S
Umur : 23 th Umur : 27 th
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dusun Panyaweuyan Alamat : Dusun Panyaweuyan
RT 005 RW 004 RT 005 RW 004
Kp. Subang Jaya Kp. Subang Jaya

1. Alasan Kunjungan saat ini

Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
Rutin
Keluhan : pasien mengeluh mual, muntah, dan pusing

2. Riwayat kehamilan ini :

Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 30-03-2021 pasti/tidak,
Taksiran Persalinan : 07-12-2021
Lamanya : 5-7 hari
Banyaknya : 3-4 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 29 hari, teratur/tidak teratur
Warna : Merah Kehitaman
Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 16-04-2021 hasil : positif / negatif
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : belum di rasakan
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : belum di rasakan

Departemen Kebidanan STIKIM

 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
Rasa lelah : ada
Mual dan muntah yang lama : ada
Nyeri Perut : ada
Panas, mengigil : ada
Sakit kepala berat/terus menerus : tidak ada
Penglihatan kabur : tidak ada
Rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak ada
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah,
Keputihan : tidak ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
Oedema : tidak ada

Diet/makan
Makan Sebelum Hamiil Sesudah Hamil

a.Frekuensi : 2 x/hari 4 x/hari

b.Jenis : nasi, tempe, tahu, telur, ayam, ikan, buah- buahan
dan sayuran

Minum Sebelum Hamiil Sesudah Hamil

a.Frekuensi : 6 x/hari 9 x/hari
b.Jenis : Air putih
Keluhan : Sering buang air kecil

Pola Eliminasi
BAB : 1 x sehari BAB:1 x sehari
Konsistensi : lembek Konsistensi : keras
Warna : kuning Warna :kuning kehitaman

Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 2 jam, malam 7 jam.
Seksualitas : 3-4x dalam seminggu
Pekerjaan : ibu rumah tangga

Departemen Kebidanan STIKIM

 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : Tidak di lakukan
TT2 : Belum di lakukan
TT3 : Belum di lakukan
TT4 : Belum di lakukan
TT5 : Belum di lakukan
Kontrasepsi yang pernah digunakan : Belum pernah menjadi akseptor
KB
Lamanya : -

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Tgl/ Penyakit Anak

No Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Kehamilan Jenis
Persal Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
Kelamin
i- nan Persalinan
Hamil ini

4. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada )
Jantung : tidak ada
Tekanan darah tinggi : tidak ada
Hepar : tidak ada
Diabetes melitus : tidak ada
Anemia berat : tidak ada
Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : tidak ada
Campak : tidak ada
Malaria : tidak ada
Tuberkulosis : tidak ada
Gangguan mental : tidak ada
Operasi : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

Prilaku kesehatan
Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : tidak ada
Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : tidak ada
Makan sirih : tidak ada
Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : tidak ada irigasi vagina/ ganti celana
dalam 3x dalam sehari
Departemen Kebidanan STIKIM
 5. Data Psikososial
Status perkawinan : menikah
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 4 bulan

Susunan keluarga yang tinggal serumah :

N Umur Hubungan
Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
o tahun Keluarga

1 Laki laki 26 tahun Kepala keluarga SMA Wiraswasta Sehat

2 Perempuan 23 tahun Istri SMA IRT Sehat

Pengambil keputusan dalam keluarga : suami

Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : di inginkan
Jenis kelamin yang diharapkan : apa saja
Respon Ibu terhadap kehamilan : baik
Dukungan suami dan keluarga : sangat mendukung
Kepercayaan yang berhubungan dengan
kehamilan, persalinan, nifas : tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga dan pasien tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti asma, jantung
dll,penyakit menular seperti HIV, AIDS, atau penyakit bawaan lainnya.

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : baik kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan emosional : stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :90/70 mmHg Denyut nadi : 79 x / menit
Suhu tubuh :36.8 ◦C Pernafasan : 20 x / menit
4. Tinggi badan :161 cm Berat badan : 55,7 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil :1kg
6. Pemeriksaan fisik
Muka : tidak ada oedema, tidak ada chloasma gravidarum
kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
Mulut dan gigi : tidak ada caries
Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
Kelenjar getah benning : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening

Departemen Kebidanan STIKIM

Dada : tidak ada wezing, ronchi pernafasan normal.
Jantung : tidak ada kelainan
Paru : tidak ada kelainan
Payudara : Pembesaran : ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya / Tidak
Benjolan/tumor : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Punggung dan pinggang : tidak ada kelainan
Posisi tulang belakang : normal
Pinggang nyeri : tidak ada
Ekstremitas atas dan
bawah odema : tidak ada
Kekakuan sendi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks : tidak ada
LILA : 25,2 cm

Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : simetris
bekas luka operasi :tidak ada
Stric Gravidarum : tidak ada
Linea nigra : ada
Linea alba : tidak ada

 Palpasi
Leopold I :
Teraba balotment ….………………………………………………..
Leopold II :
Tidak di lakukan ……………………………………………………..
Leopold III :
Tidak di lakukan …………………………………………………...
Leopold IV :
Tidak di lakukan ……………………………………………………
Departemen Kebidanan STIKIM
 Auskultasi
Punctum maximum :
Tidak di lakukan………………………………………………………
Denyut jantung fetus :
Tidak di lakukan………………………………… teratur/tidak teratur
Taksiran berat janin :
Tidak di lakukan…………………………………………………………
Ano-ganital
Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak di lakukan
Vulva vagina : Warna : Tidak di lakukan, Luka: Tidak di lakukan
Fistula : Tidak di lakukan, Varises: Tidak di lakukan
Pengeluaran pervaginam: Tidak di lakukan, Warna: Tidak di lakukan
Konsistensi : Tidak di lakukan, Jumlah: Tidak di lakukan
Kelenjar bartolini : Tidak di lakukan
Pembengkakan : Tidak di lakukan
Rasa nyeri : Tidak di lakukan
Anus : haemoroid : Tidak ada

Periksa dalam
Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : Tidak di lakukan................................
Ukuran serviks : Tidak di lakukan................................
Posisi serviks : Tidak di lakukan................................
Konsistensi : Tidak di lakukan................................
Mobilitas : Tidak di lakukan................................
Lain-lain : Tidak di lakukan................................

Pelvimetri klinis
- Promontorium
- Spina isiadicha
- Linea inominata
- Ujung sekrum/coccyges
- Dinding samping
- Kesan panggul
- Arcus pubis
Departemen Kebidanan STIKIM
: Tidak di lakukan...............................
: Tidak di lakukan................................
: Tidak di lakukan...............................
: Tidak di lakukan................................
: Tidak di lakukan................................
:Tidak di lakukan................................
: Tidak di lakukan.................................
 4.7.4 Adnexa : Tidak di lakukan
Ukuran : Tidak di lakukan
Bentuk : Tidak di lakukan
Posisi : Tidak di lakukan
Konsistensi : Tidak di lakukan

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : tidak di lakukan
Darah : Hb : tidak di lakukan gr% Golongan darah : O+
Urine Protein : tidak di lakukan Reduksi : tidak di lakukan
Pemeriksaan penunjang lain:
Tidak di lakukan ....................................................................................

C. ANALISIS DATA :
G1P0A0 hamil 10 minggu janin tunggal hidup intra Uterine
D. PENATALAKSANAAN :
1. melakukan senyum salam sapa sopan santun terhadap pasien
- Sudah di lakukan
2. memberitahu ibu tentang keadaan dirinya dan bayi dalam kandungannya dalam
keadaan baik
- Sudah di lakukan
3. memberitahu ibu rasa mual yang ia hadapi merupakan gejala normal yang biasa ibu
alami di usia kehamilan muda yang di akibatkan oleh hormone HCG yang terlalu
tinggi
- Pasien mengerti penjelasan bidan
4. memberitahu ibu untuk makan sedikit tapi sering
- Pasien mengerti penjelasan bidan
5. Memberitahukan ibu untuk menghindari makanan pemicu mual seperti keju, susu,
makanan yang asam dan pedas
- Pasien mengerti penjelasan bidan
6. Memberitahukan ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya 1 bulan
setelah kunjungan.
- Pasein bersedia mengikuti anjuran bidan

Departemen Kebidanan STIKIM

 Jakarta,

Pengkaji,

( )

Departemen Kebidanan STIKIM