30-01-2020

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. L
Umur : 31 th
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. H.Khoril

1. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan nifas
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan pusing sejak kemarin
3. Riwayat obstetri
Jumlah anak hidup 3, keguguran 1x
Persalinan anak terakhir:
 Tempat melahirkan : PKM
 Ditolong oleh : Bidan
 Lahir pukul : 10.15 WIB
 Panjang Badan : 48 cm
 Berat Badan : 2800gr
 Cacat bawaan : Tidak ada
 Masa Gestasi : 39 minggu
 Komplikasi : Tidak ada

4. Riwayat ginekologi
Menarch usia 12 th, siklus 28 hari, lama 5-7 hari, tidak ada nyeri haid
5. Riwayat kesehatan
Tidak mempunyai penyakit menular, menurun dan menahun, tidak ada alergi makanan
aupun obat
6. Riwayat psikososial
Hubungan dengan suami dan keluarga baik
Hubungan dengan tetangga baik
7. Riwayat KB
Ibu sebelmnya menggunakan KB suntik 3 bulan selama ± 1 tahun
8. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
Tidur siang : 1 jam
Tidur malam : 6-8 jam
b) Pola aktivitas
Menyapu, mengepel, mencuci
c) Pola eliminasi
BAK : 3-5x sehari
BAB : 1x sehari
d) Pola nutrisi
Makan 3x sehari (nasi, lauk, sayuran, buah)
Minum 8 gelas/hari
e) Pola personal hygiene
Mandi 2x sehari, keramas 3x seminggu, ganti pakaian jika lembab
f) Pola hubungan seksual
2-3x seminggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan TTV
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Denyut nadi : 84 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh. : 36, 6 ̊C
3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan. : 69 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 28,7
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, tidak pucat tidak ada pembengkakan
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pandangan tidak kabur
Mulut : Bersih tidak ada karies dan lubang
Leher : Tidak ada kelainan
Dada : ASI +, puting menonjol, tidak ada benjolan
Abdomen : TFU 3 jari di atas simfisis, konsistensi uterus baik, kontraksi kuat.
Ekstremitas : Simetris, tidak ada odem pada ekstremitas atas maupun bawah
Anogenitalia: Perineum utuh, kandung kemih kosong, lochea berwarna merah kekuningan, tidak
Berabau dan jumlah ± setengah pembalur/hari
5. Pemeriksaan Penunjang
Hb 13gr% dan protein urine negatif
C. Analisis Data
Ny. “L” P3A1 PPN hari ke-6 dengan Hipertensi

D. Penatalaksanaan
1. Menjalin hubungan baik dengan ibu. Hubungan baik telah terjalin
2. Melakukan anamnesa. Anamnesa telah dilakukan
3. Melakukan informed consent. informed consent telah dilakukan
4. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe. Pemeriksaan telah dilakukan
5. Menjelaskan pada ibu bahwa perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan HB
dan protein urine untuk membantu menegakan diagnosa. Ibu mengerti
6. Kolaborasi dengan Laboratorium untuk pemeriksaan HB dan protein urine. Kolaborasi telah
dilakukan
7. Menjelaskan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti
8. Memberikan KIE:
 Menjelaskan tanda-tanda bahaya
 Pemberian ASI
 Personal Hygiene
 Pola Istirahat
 Pemenuhan Gizi

Ibu mengerti
9. Kolaborasi dengan Dokter umu untuk pemberian terapi untuk Hipertensi. Kolaborasi telah
dilakukan
 Ibu Nifa s dengan Hipertensi

No. Dokumen : SOP/ / /

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD
dr..................
Puskesmas
NIP........................
Kecamatan
.........
Sukmajaya
Hipertensi pada masa nifas adalah peningkatan tekanan darah ≥140/90 mmHg
1. Pengertian
pada 2 kali pemeriksaan berjarak 15 menit dengan tidak disertai salah satu tanda
kerusakan organ seperti sakit kepala, pandangan kabur dan nyeri ulu hati pada
masa nifas dengan.
Sebagai Acuan Pedoman untuk melakukan kegiatan pemeriksaan pada Ibu nifas
2. Tujuan
dengan hipertensi.
SK Kepala Puskesmas No.
3. Kebijakan
UPTD Puskesmas Kecamatan Sukmajaya tentang...............
Buku Panduan Pelayanan Pasca Persaalinan bagi Ibu dan Bayi Baru
4. Referensi
Lahir. Kemenkes RI. 2019
Daftar tilik pemeriksaan Fisik pada Ibu Nifas STIKIM tahun 2019
Kunjungan nifas ke dua dalam waktu hari ke-4 sampai dengan hari ke-28 setelah
5. Prosedur /
Langkah- persalinan.
langkah 1. Malakukan anamnesis mencakup identitas dan data subjektif. Pada data
subjektif ada beberapa hal yang perlu diperhatikan pada KN-2 yaitu
 Apakah ada nyeri kepala, pandangan kabur dan nyeri ulu hati atau
tidak
 Apakah ada bengkak pada kaki atau tidak
2. Melakukan informed consent
3. Lakukkan pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu)
 Perhatikan tekanan darah apakah ≥140/90 atau tidak
4. Siapkan alat dan bahan untuk pemeriksaan fisik
5. Cuci tangan dengan sabun di air mengalir
6. Lakukan pemeriksaan Head to toe dengan fokus pemeriksaan pada
 Kepala
 Mata
 Perut (untuk pemeriksaan ulu hati)
 Pemeriksaan payudara
 Pemeriksaan tinggi fundus uteri (involusi uterus)
 Pemeriksaan genitalia meliputi lokhea dan pengeluaran per
 vaginam serta keadaan luka epsisiotomi atau luka parut jika ada
7. Lakukan kolaborasi dengan petugas laboratorium untuk pemeriksaan darah
dan protein urin jika ditemukan tekanan darah ≥140/90
8. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir setelah melakukan tindakan
9. Menjelaskan hasil pemeriksaan
10. Berikan KIE :
 Anjurkan ibu cara menyusui dengan benar dan sesering mungkin
 Anjurkan ibu untuk menghubungi tenaga kesehatan bila ibu
menemukan salah satu tanda berikut :
1) Perdarahan berlebihan
2) sekret vagina berbau
3) demam
4) nyeri perut berat
5) kelelahan atau sesak
6) bengkak ditangan, wajah, tungkai, atau sakit kepala atau
pandangan kabur
7) nyeri payudara, pembekakkan payudara, luka atau perdarahan
puting)
 Berikan informasi kepada ibu perlunya kebersihan diri :
1) Membersihkan daerah vulva dari depan ke belakang
2) Mengganti pembalut dua kali sehari, mencuci tangan dengan
sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah
kelamin, Menghindari menyentuh daerah luka episiotomi atau
laserasi)
 Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
 Anjurkan ibu untuk tetap melakukan mobilisasi
 Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang seimbang
11. Jika pada hasil pemeriksaan Laboratorium tidak ditemukan masalah
maka rujuk ke dokter umum untuk mendapatkan tata laksana
Hipertensi
12. Lakukan pencatatan dan pelaporan dokumentasi

6. Diagram
Pendaftaran
Alir
 Anamnesa

Pemeriksaan fisik
Head to toe

TD Ya Pemeriksaan
≥140/9 Lab (HB dan
0
protein urine)

Tidak

Menjelaskan Hasil
pemeriksaan dan
KIE

Kolaborasi dengan
Dokter umum

Pencatatan dan
Pelaporan

7. Unit Terkait Poli KIA, Laboratorium dan Poli Umum (dokter umum)