ASUHAN KEBIDANAN NY “A” POST SECTIO CAESAREA DENGAN

NYERI LUKA JAHITAN DI RSUD HAJI MAKASSAR

TANGGAL 25 NOVEMBER 2018

No. Rekam medik : 090334

Tanggal masuk : 24 November 2018, 03.30 WITA
Tanggal Operasi : 24 November 2018, 08.00 WITA
Tanggal pengkajian : 25 November 2018. 16.10 WITA
Nama pengkaji : Nadila

IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “A”/ Tn “I”
Umur : 28 tahun / 35 tahun
Nikah/Lamanya : 1 kali ± 15 tahun
Suku : makassar/ makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Dangko
B. Keluhan utama
Nyeri pada luka bekas operasi. Sifat keluhan hilang timbul. Ibu
mengatasi nyeri dengan menarik nafas panjang dengan istirahat
(berbaring).
C. Riwayat persalinan sekarang
GIVPIIAI. HPHT tanggal 3-3-2018, TP 10-12-2018. Usia kehamilan
38 minggu 1 hari. Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan air dari
jalan lahir di sertai pelepasan darah. VT pembukaan 3 cm tanggal
24 November 2018 03.30 WITA. Ibu masuk kamar opersai dengan
indikasi KPD. Bayi lahir pukul 08.20 WITA sectio cesarea (SC).
 Apgar score 8/10. Dengan berat badan lahir 2900 gram. Panjang
badan 46 cm. Jenis kelamin perempuan.
D. Riwayat persalinan lalu
No Tahun Jenis Penolong Jenis Berat lahir Keadaan
Persalinan kelamin anak
sekarang
1 2010 Normal Bidan Laki-laki 2600 gram Hidup

2 2014 Normal Bidan perempuan 2700 gram Hidup

3 2017 Keguguran

E. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan.
F. Riwayat reproduksi
1. Menarche umur 14 tahun. Siklus haid 20-30 hari. Lama haid 6
hari. Tidak ada nyeri saat haid.
2. Riwayat ginekologi
Tidak pernah menderita penyakit infeksi organ reproduksi. Tidak
pernah menderita penyakit menular seksual.
G. Riwayat psikososial, ekonomi, dan spiritual
Ibu berharap agar kondisinya dan bayinya sehat. Hubungan ibu
dengan keluarga/suami baik. Pengambil keputusan dalam keluarga
adalah suami. Penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari. Segala sesuatu yang terjadi di serahkan
pada Tuhan Maha Esa.
H. Riwayat kebutuhan dasar
1. Nutrisi
Kebiasaan
a. Pola makan : ± 4 kali sehari
b. Jenis makanan : nasi, ikan, sayur kadang makan buah
c. Minum : air putih ±9 gelas sehari
2. Eliminasi
 Kebiasaan BAB
a. Frekuensi : 1 kali sehari
b. Konsistensi : lunak
c. Warna : kecoklatan
d. Post op : ibu belum pernah BAB
Kebiasaan BAK
a. Frekuensi : ±5 kali sehari
b. Konsistensi : amoniak
c. Warna : kuning jernih
d. Post op : ibu sudah BAK
I. Pemeriksan fisik
1. Keadaan umum baik. Kesadaran composmentis. Pemeriksaan
TTV tekanan darah : 100/70 mmHg. Nadi : 80 kali/menit. Suhu :
36 C. Pernapasan 22 kali/menit.
2. Kepala, rambut nampak bersih, tidak ada nyeri tekan, mata
simetris, conjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada
oedema pada muka, ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak,
tidak ada gangguan penglihatan, hidung nampak bersih, tidak
ada polip dan peradangan, bibir lembab, tidak ada gangguan
pada mulut, telingah bersih dan fungsi pendengaran normal.
3. Leher, tidak ada pembesaran pada vena jugularis dan kelenjar
tyroid
4. Dada, Payudara simetris, puting susu terbentuk kiri dan kanan,
ASI sudah keluar, payudara tampak bersih, tidak ada nyeri
tekan.
5. Abdomen nampak luka operasi yang masih basah dan tertutup
perban, TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus baik
6. Genetalia, pengeluaran lokhia rubra, berwarna merah segar
7. Ekstremitas atas dan bawah, tangan dan kaki simetris kiri dan
kanan, tidak ada oedema dan tidak ada varices.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Post sc hari pertama dengan masalah nyeri pada daerah luka bekas
operasi
1.Post sectio caesaria hari pertama
DS : Ibu dioperasi tanggal 24 November 2018 pukul 11.00 wita
DO : a. Tanggal pengkajian 25 November 2018 pukul 16.10 wita
b. Kontraksi uterus baik dan teraba kuat, bundar dan keras
di fundus
c. Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
d. Pengeluaran lokhia rubra berwarna merah terang
Analisa dan interpretasi data
a. Dihitung dari tanggal operasi 24-11-2018 ke tanggal pengkajian
25-11-2018 menandakan ibu dalam masa post sc hari pertama.
b. Uterus teraba bundar dan keras menandakan kontraksi uterus
baik
c. Lokhia Rubra adalah eksresi cairan rahim selama masa nifas
terjadi pada hari 1-3 post partum dengan pengeluaran cairan
berwarna merah terang sampai dengan merah tua yang
mengandung darah dari robekan /luka pada plasenta dan
jaringan desidua dan chorion. (Satriani G. 2016)
d. Segera setelah lahir tinggi fundus uteri terletak sekitar dua
pertiga hingga tiga pertiga perempat antara simpysis dan
umbilicus, tinggi fundus uteri tetap sejajar (satu sampai dua ruas
jari bawah umbilicus), selama 1-2 hari dan bertahap turun
sampai masuk rongga panggul. (Helen Varney, dkk hal. 959,
2008)
2. Nyeri luka bekas operasi
DS : nyeri luka bekas operasi bagian bawah perut
DO : Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak, tampak luka
jahitan ditutupi oleh perban
Analisa dan interpretasi data
 Terputusnya kentitus jaringan pada perut menyebabkan rusaknya
pembuluh darah kapiler dan serabut saraf pada saat ini terjadi
pelepasan rangsangan diteruskan keotak dan saraf. Efferent
keserabut saraf sehingga timbul nyeri (Manuaba 2010)

IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Dapat terjadi infeksi post sc
TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI
1. Tujuan
a. Masa nifas berlangsung normal
b. Nyeri dapat teratasi
2. Kriteria
a. TFU turun 1 jari setiap hari
b. Pengeluaran lokhia Rubra
c. Uterus keras dan bundar
d. Tanda tanda vital dalam batas normal, Tekanan darah sistole
100-130 mmHg kenaikan sistole tidak > 30 mmHg, diastole 60-
80 mmHg kenaikan diastole tidak >15 mmHg, Nadi : 60-
80×/menit, Pernafasan : 16-24×/menit, Suhu : < 36,5°C dan
tidak > 37,5°C
e. Perdarahan tidak lebih dari 500 cc
f. Ibu mampu beradaptasi dengan rasa nyeri
3. Rencana Tindakan
1. Beritahu hasil pemeriksaan ibu dan keluarga, bahwa keadaan
ibu baik
Rasional : keadaan yang baik adalah keadaan dimana ibu sadar
sepenuhnya, serta didukung dengan Tanda-tanda vital ibu dalam
batas normal yaitu Tekanan darah 100/70, Nadi 80x/menit,
Pernafasan 20x/menit, Suhu 36,5 C,
2. Ajari ibu cara menyusui dengan benar yaitu:
a. Posisi ibu duduk dengan nyaman
b. Gunakan bantal atau selimut untuk menyangga punggung
atau lengan
c. Posisi bayi miring ke ibu dan perut ibu menempel keperut
bayi
d. Gendong bayi setinggi payudara ibu, letakkan kepala bayi
pada siku ibu, sangga punggung bayi dengan lengan bawah
ibu, tangan ibu dengan yang lain memegang bokong, atau
paha atas bayi atau digunakan untuk mengarahkan dan
memasukkan puting susu ke mulut bayi.
e. Tangan bayi melingkari belakang ibu
f. Dagu bayi nempel ke payudara ibu
g. Aerola masuk seluruhnya kedalam mulut bayi
Rasional : teknik menyusui dengan benar adalah cara yang
membuat produksi ASI ibu lancar dan tidak membuat puting
susu ibu lecet
3. Anjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi yang tinggi
protein, vitamin, zat besi
Rasional : Gizi seimbang adalah susunan pangan sehari-hari
yang mengandung zat-zat gizi dalam jenis dan jumlah yang
sesuai dengan kebutuhan tubuh
4. Anjurkan ibu untuk memberi ASI Ekslusif pada bayinya
Rasional : ASI ekslusif adalah ASI yang diberikan pada bayi
selama 6 bulan tanpa makanan tambahan
5. Anjurkan ibu untuk istirahat dirumah yang cukup dan minum air ±
12 gelas perhari
Rasional : istirahat yang cukup adalah proses pemulihan dan
minum ± 12 gelas perhari untuk kebutuhan menyusui
 6. Konseling tentang tanda bahaya masa nifas : seperti perdarahan
lewat jalan lahir, bengkak di wajah, kaki, dan tangan demam
lebih dari dua hari, payudara bengkak di sertai rasa sakit.
Rasional : tanda –tanda bahaya masa nifas adalah sebagian
besar kematian ibu terjadi selama masa post partum akibat dari
perdarahan, infeksi yang dialami
7. Melakukan Vulva Hygiene
Rasional : vulva hygiene penting untuk mencegah masuknya
kuman-kuman yang dapat menyebabkan penyakit.
8. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : mobilisasi dini adalah salah satu cara ibu nifas
bangun dari tempat tidurnya dan membimbing untuk berjalan
selekas mungkin
9. Memberitahu ibu tentang pentingnya imunisasi lengkap pada
bayi
Rasional : dengan imunisasi dasar lengkap ketahanan tubuh
bayi dapat lebih meningkat
10. Kolaborasi dengan dokter tentang Penatalaksaan pemberian
obat
Rasional : agar nyeri ibu dapat teratasi

IMPLEMENTASI

Tanggal 25 november 2018

1. menyampaikan pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu baik
Ibu dan keluarga sudah tahu hasil pemeriksaannya bahwa
keadaan ibu baik
2. menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi seperti
sayur-sayuran, buah-buahan ikan, tempe, tahu, daging, kacang-
kacangan
Ibu menerima penjelasan bidan
3. melakukan vulva hygiene
 ibu merasa nyaman
4. menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayinya
Ibu bersedia dan mau memberikan ASI ekslusif pada bayinya
5. memberitahu ibu tentang pentingnya imunisasi dasar lengkap pada
bayi
Ibu mengerti tentang imunisasi
6. kolaborasi dengan dokter pemberian obat setiap 8 jam seperti
cefadroxil, Asam mefenamat, metrodinazol, tablet fe
Ibu sudah meminum obatnya

EVALUASI
Post sc hari pertama berjalan normal ditandai dengan keadaan umum ibu
baik, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal,
Tekanan darah : 100/870 mmHg, Nadi 80×/menit, Pernafasan 22×/menit,
Suhu 36°C. TFU 2 jari bawah pusat, pengeluaran lokhia rubra. Nyeri
dapat teratasi.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “A” POST SECTIO
CAESAREA HARI PERTAMA DENGAN NYERI LUKA
JAHITAN DI RSUD HAJI MAKASSAR
TANGGAL 25 NOVEMBER 2018

No. Rekam medik : 090334

Tanggal masuk : 24 November 2018, 03.30 WITA
Tanggal Operasi : 24 November 2018, 08.00 WITA
Tanggal pengkajian : 25 November 2018. 16.10 WITA
Nama pengkaji : Nadila

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “A”/ Tn “I”
Umur : 28 tahun / 35 tahun
Nikah/Lamanya : 1 kali ± 15 tahun
Suku : makassar/ makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Dangko
B. Data subjektif (S)
Ibu dioperasi tanggal 24-11-2018 pukul 08.00 wita, ibu mengeluh
nyeri perut bekas operasi. Sifat keluhan hilang timbul dibagian
perut bawah ibu. Upaya mengatasi keluhan yaitu dengan istirahat
(berbaring).
C. Data Objektif (O)
Tampak luka bekas operasi yang masih basah, TFU 2 jari bpst
kontraksi uterus baik terasa bundar dan keras, pengeluaran lokhia
rubra, ekspresi wajah tampak meringis, keadaan umum ibu baik,
kesadaran composmentis, pemeriksaan Tanda-tanda vital, TD :
 100/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, Pernafasan : 22x/menit, suhu :
36°C, kepala : rambut berwarna hitam, kepala tidak berketombe,
kulit kering, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, wajah simetris kiri
dan kanan, puting susu menonjol , tidak ada benjolan dan nyeri
tekan, ASI sudah keluar, genetalia pengeluaran lokhia rubra
berwarna merah segar.
D. Analisa (A)
Post sc hari pertama dengan nyeri bekas operasi.
E. Penatalaksanaan (P)
1. menyampaikan pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu
baik
Ibu dan keluarga sudah tahu hasil pemeriksaannya bahwa
keadaan ibu baik
2. menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi
seperti sayur-sayuran, buah-buahan ikan, tempe, tahu, daging,
kacang-kacangan
Ibu menerima penjelasan bidan
3. melakukan vulva hygiene
ibu merasa nyaman
4. menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayinya
Ibu bersedia dan mau memberikan ASI ekslusif pada bayinya
5. memberitahu ibu tentang pentingnya imunisasi dasar lengkap
pada bayi
Ibu mengerti tentang imunisasi
6. kolaborasi dengan dokter pemberian obat setiap 8 jam seperti
cefadroxil, Asam mefenamat, metrodinazol, tablet fe
Ibu sudah meminum obatnya
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “A” POST SECTIO
CAESAREA HARI KEDUA DENGAN NYERI LUKA
JAHITAN DI RSUD HAJI MAKASSAR
TANGGAL 26 NOVEMBER 2018

A. Data subjektif (S)

Ibu mengeluh nyeri luka bekas operasi
B. Data Objektif (O)
Keadaan umum ibu baik, pemeriksaan TTV, TD: 110/70 mmHg,
nadi : 85x/menit, pernafasan : 20x/menit, suhu : 36°C, TFU 2 jrbpst,
pengeluaran lokhia rubra, kontraksi uterus baik, pengeluaran ASI
lancar.
C. Analisa (A)
Post Sc hari kedua berjalan dengan normal
D. Penatalaksanaan (P)
a. mengajarkan ibu teknik menyusui dengan benar
Ibu masih belum terlalu paham teknik menyusui dengan baik
b. konseling tentang tanda bahaya masa nifas seperti perdarahan
lewat jalan lahir, bengkak di wajah, kaki, dan tangan demam
lebih dari dua hari, payudara bengkak di sertai rasa sakit.
Ibu mengerti tentang tanda bahaya masa nifas dilihat dari ibu
dapat menjelaskan kembali tanda bahaya masa nifas dengan
benar
c. menganjurkan ibu untuk istirahat dirumah yang cukup dan
minum air ± 12 gelas perhari setiap kali menyusui bayinya
Ibu siap melakukan apa yang disampaikan
d. melakukan vulva hygiene
ibu merasa nyaman
e. kolaborasi dengan dokter pemberian obat setiap 8 jam seperti
cefadroxil, Asam mefenamat, metrodinazol, tablet fe
Ibu sudah minum obat yang diberikan
f. intruksi dari dokter ibu bisa pulang pada tanggal 27 november
2018 pukul 08.00 wita
Ibu senang dengan penyampaian dokter