ASUHAN KEBIDANAN NY “S’’ POST PARTUM HARI PERTAMA DI

PUSKESMAS BINUANG KAB. POLEWALI MANDAR

TANGGAL 15 JUNI 2019

I. Identifikasi Data Dasar

No Reg : 013
Tanggal masuk Puskesmas : 15 Juni 2019 pukul 05.00 wita
Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2019 pukul 05.00 wita
Nama Pengkaji : Naeri
1. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “S” / Tn “B”
Umur : 31 tahun / 34 tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / ±16 tahun
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Dongi Desa Paku
2. Keadaan Masa Nifas Sekarang
Keadaan umum ibu baik, tidak ada keluhan.
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
G4P3A0, HPHT tanggal 20 September 2018, taksiran persalinan
tanggal 27 Juni 2019, status imunisasi TT 5, lingkar lengan atas 30
cm, tinggi badan 152 cm, ibu memeriksa kehamilan sebanyak 7 kali,
tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama kehamilan,
golongan darah O.
4. Riwayat Persalinan sekarang
Masuk kamar bersalin tanggal 15 Juni 2019, pukul 05.00 wita, nyeri
perut tembus belakang, kala II bayi lahir spontan tanggal 15 Juni
2019 pukul 09.35 wita, langsung menangis, jenis kelamin laki-laki,
hidup, tunggal, tidak ada kelainan pada bayi. Kala III berlangsung
 ± 9 menit pukul 09.44 wita, plasenta lahir spontan dan lengkap
dengan selaput. Kala IV berlangsung normal, Pukul 11.30 wita,
tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 80 x/menit, tinggi fundus uteri 1
jari bawah pusat, kontraksi baik, jumlah perdarahan ± 50 cc, tidak
ada laseasi, kandung kemih kosong.
5. Riwayat Reproduksi
Menarche umur 15 tahun, siklus 28 hari lamanya 4 - 7 hari, tidak
ada keluhan saat haid seperti nyeri pinggang dan tidak ada riwayat
gangguan kesehatan reproduksi.
6. Data Psikologis, Sosial, Ekonomi dan Spiritual
a. Kehamilan ini direncanakan oleh ibu, suami dan keluarga
b. Ibu dan keluarga menerima dan merasa senang atas kelahiran
bayinya dengan baik.
c. Pengambil keputusan dan penanggung jawab dalam keluarga
adalah suami.
d. Ibu dibantu oleh keluarga dalam merawat bayinya.
e. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
f. Ibu dan kelurga selalu berdoa agar proses masa nifas
berlangsung normal.
7. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Makan 3 kali sehari, banyaknya 1 piring jenis makanan nasi,
sayur, ikan dan tempe, minum 10-12 gelas setiap hari, tidak ada
makanan pantangan.
b. Eliminasi
Ibu belum pernah BAB, BAK 4 kali.
c. Istirahat
Ibu nampak lemah karena belum pernah istirahat.
d. Personal Hygiene
Mandi terakhir dan menggosok gigi 1 hari yang lalu, ganti
pakaian 1 kali, keramas tidak ada, ibu sudah mengganti
pembalut.
8. Aktifitas sehari-hari
Dirumah ibu melakukan pekerjaan rumah dibantu oleh suami dan
anak pertamanya
9. Pengetahuan
Ibu belum mengerti cara menyusui dengan benar dan serta tanda-
tanda bahaya nifas.
10. Pemeriksaan Fisik
a.Keadaan umum baik, kesadaran composmetis.
b.Tanda-tanda vital : tekanan darah 100/70 MmHg, nadi 82 x/menit,
suhu 36,8 °C, pernapasan 22 x/menit.
c.Kepala
Rambut tampak bersih, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan,
d.wajah
Mata simetris, congjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada
oedema pada muka, tidak ada gangguan penglihatan, hidung
tampak bersih, tidak ada polip dan peradangan, bibir lembab, tidak
ada gangguan pada mulut, telingah bersih dan fungsi
pendengaran normal.
e.Leher
Tidak ada pembesaran kalenjar tyroid, limfe dan vena jugularis
f. Dada
Payudara simetris, puting susu menonjol, keluar kolostrum dan
payudara tampak bersih, tidak ada nyeri tekan.
g.Perut
Tampak linea nigra dan striae albicans, kontraksi uterus baik, TFU
2 jari bawah pusat, keadaan kandung kemih kosong.
h.Genitalia
Pengeluaran lochia rubra.
i. Ekstremitas atas dan bawah
 Tangan dan kaki simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan
tidak ada avarices.
II. Identifikasi Diagnosa / Masalah actual
Post partum hari pertama.
1. Post partum hari pertama
DS : ibu melahirkan tanggal 15 Juni 2019, pukul 09.35 wita
DO : -Dari data rekam medik tanggal persalinan 15 Juni 2019, J
09.35 wita
- Tanggal pengkajian 15 Juni 2019, pukul 15.30 wita
- Kontraksi uterus baik dan teraba kuat, bundar dan keras
difundus
-Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
-Pengeluaran darah berwarna merah
Analisa dan interpretasi data
a.Ibu bersalin tanggal 01 Juni 2018, pukul 10.30 wita dan tanggal
pengkajian tanggal 02 Juni 2018, pukul 08.05 wita menunjukan
post partum hari pertama. Post partum (masa nifas) adalah
dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat
kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil masa nifas
berlansung selama 6 minggu. (Abdul Bahri,2000)
b.Lokia rubra terjadi pada hari pertama sampai hari ketiga post
partum dengan pengeluaran cairan berwarna merah terang
sampai dengan merah tua yang mengandung darah dari robekan
atau luka pada placenta dan jaringan desidua dan chorion.
( Satriani G, 2016).
c.Segera setelah lahir tinggi fundus uteri terletak sekitar dua
pertiga hingga tiga pertiga perempat antara simphysis dan
umbilicus, tinggi fundus uteri tetap sejajar ( satu sampai dua ruas
jari bawah umbilicus), selama 1-2 hari dan bertahap turun
sampai masuk rongga panggul.
( Hellen Varney, dkk hal.959,2008).
III. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial
Tidak ada data yang mendukung adanya masalah potensial.
IV. Tindakan Emergency / Kolaborasi
Tidak ada yang data mendukung untuk tindakan emergency dan
atau kolaborasi.
V. Rencana Tindakan / Intervensi
a. Tujuan
Masa nifas berlangsung normal dan involusio berlangsung
normal.
b. Kriteria
1. Keadaan ibu baik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : sistolik 90-130 mmHg, pertambahan tidak ≥
30 mmHg, diastolic antara 60-90 mmHg pertambahannya
tidak ≥ 15 mmHg.
3. Kontraksi uterus baik
4. Involusio uteri berlangsung normal
Fundus uteri turun 1 cm setiap hari sampai pada ukuran
semula.
5. Pengeluaran lochia yang fisiologis
a) Hari 1-3 lochia rubra
b) Hari 4-7 lochia sanguilenta serosa
c) Hari 8-14 lochia serosa
d) Hari 15-40 lochia alba.
6. ASI Ekslusif dan tetap lancer
c. Rencana tindakan
Tanggal 15 Juni 2019, pukul 15.35 wita
1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
bahwa keadaan ibu baik.
Rasional :
 keadaan ibu nifas baik atau normal adalah dimana ibu sadar
sepenuhnya serta didukung dengan tanda-tanda vital dalam
batas normal yaitu tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi 82
x/menit, penapasan 22 x/menit, suhu 36,8ºC dan kontraksi
uterus baik, penurunan tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
serta pengeluaran lochia rubra.
2. Berikan penjelasan tentang pijat oksitosin dan lakukan pijat
oksitosin kepada ibu dengan manfaat untuk melancarkan ASI
dan menganjukan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya
sesering mungkin.
Rasional:
Pijat oksitosin adalah pijat yang dilakukan dipunggung, pijat ini
mampu memicu homon oksitosin yang dilakukan untuk
mengeluarkan ASI serta meransang dari isapan bayi akan
memperlancar produksi ASI untuk memenuhi kebutuhan
involusio
3. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi yang
tinggi protein, vitamin, zat besi dan minum ± 12 gelas air putih
setiap hari.
Rasional :
Gizi ibu nifas merupakan kebutuhan nutrisi penting yang harus
dipenuhi selama masa nifas berlangsung, dalam proses
pembentukan ASI serta memulihkan kesehatan ibu atau
memperbaiki keadaan ibu setelah melahirkan terkait
penambahan haemoglobin ibu post partum.
4. Anjukan ibu untuk mobilisasi dini
Rasianal:
Mobilisasi dini adalah salah satu cara ibu nifas bangun dari
tempat tidur dan membimbing untuk berjalan selekas mungkin
berjalan.
5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
Rasional :
Istirahat merupakan asuhan pada diri seseorang untuk tidak
bekerja atau melakukan aktifitas yang berat, dalam memenuhi
kebutuhan diri guna tetap menjaga kesehatan dan menjaga
kestabilan fungsi sistem tubuh.
6. Anjari ibu cara menyusui yang benar
a. Posisi ibu duduk dengan nyaman
b. Gunakan bantal atau selimut untuk menyangga punggung
atau lengan
c. Posisi bayi miring ke ibu dan perut bayi menempel ke
perut ibu.
d. Gendong bayi setinggi payudara ibu, letakan kepala pada
siku ibu, sangga punggung bayi dengan lengan ibu,
tangan yang lain memegang bokong atau paha atas bayi
atau digunakan untuk mengarahkan dan memasukan
putting susu kedalam mulut bayi.
e. Tangan bayi melingkari belakang ibu.
f. Dagu bayi menempel ke payudara ibu.
g. Areola masuk seluruhnya kedalam mulut bayi.
Rasional :
Teknik menyusui terdiri dari posisi menyusui dan perlekatan
bayi pada payudara yang tepat, yang merupakan salah satu
faktor yang mempengaruhi pengeluaran ASI. Dimana bila
teknik menyusui tidak benar dapat menyebabkan puting lecet
dan ibu menjadi malas menyusui dan bayi jarang menyusu.
7. Anjurkan ibu agar memberi ASI ekslusif
Rasional :
ASI ekslusif adalah pemberian ASI selama 6 bulan tanpa
tambahan cairan lain, seperti susu formula.
8. Anjurkan pada ibu untuk sering menyusui yang bayinya.
 Rasional :
Rangsangan dari isapan bayi akan memperlancar produksi
ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi dan membantu involusio.
9. Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas
sepert : Perdarahan lebih dari 500 cc. keluar cairan yang
berbau dari jalan lahir, oedema pada wajah dan ekstremitas,
sakit kepala dan kejang-kejang, demam lebih dari dua hari,
payudara bengkak dan nyeri serta puting lecet.
Rasional :
Tanda bahaya nifas adalah tanda yang mengidentifikasikan
adanya komplikasi / bahaya dan jika tidak dilaporkan maka
dapat menyebabkan kematian pada ibu.
10. Lakukan vulva hygiene yaitu dengan cara membersihkan
daerah vulva dari depan kebelakang kemudian membersihkan
daerah anus.
Rasional :
Vulva hygiene merupakan suatu cara untuk menjaga
kebersihan diri khususnya daerah vulva dan vagina agar
keman penyebab infeksi tidak berkembang.
11. Konseling Kb pasca persalinan.
Rasional :
Konseling kb merupakan suatu tindakan medis yang berguna
untuk mengenali kebutuhan dan membantu klien menentukan
pilihan sesuai dengan klien. Khususnya kontrasepsi segera
setelah melahirkan sampai dengan 42 hari/ 6 minggu.
12. Berikan obat seperti tablet tambah darah, anti biotik dan
vitamin A
Rasional :
Tablet tambah darah adalah suatu suplemen penembahan
darah yang dibutuhkan oleh ibu nifas guna mencegah anemia
setelah pesalinan, anti biotik adalah golongan molekul baik
 alami maupun sintetik yang mempunyai efek menekan atau
menghentikan suatu proses biokimia pada organisme
khusunya dalam poses infeksi oleh bekteri, vitamin A
merupakan pertumbuhan sel, jaringan, gigi dan tulang,
pertumbuhan saraf, penglihatan dan meningkatkan daya
tubuh terhadap infeksi.
13. Sampaikan pada ibu jadwal kunjungan nifas yaitu kunjungan
ke II pada tanggal 22 Juni 2019.
Rasional :
Kunjungan nifas merupakan usaha untuk memantau status
kesehatan ibu dan bayi baru lahir serta dapat mencegah,
mendeteksi serta mengatasi penyulit yang terjadi selama
masa nifas.
VI. Implementasi
Tanggal 15 Juni 2019
1. Pukul 15.45 wita : menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
dan keluarga, Ibu dan keluarga mengetahui bahwa keadaan ibu
baik.
2. Pukul 15.50 wita : memberikan penjelasan tentang pijat oksitosin
dan melakukan pijat oksitosin pada ibu dengan manfaat untuk
melancarkan ASI pada banyinya sesering mungkin, ibu mengerti
dan akan melakukan pijat oksitosin dan sesering mungkin
menyusui bayinya.
3. Pukul 15.55 wita : menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan
bergizi yang tinggi protein, vitamin, zat besi dan minum ± 12
gelas air putih setiap hari, ibu mengerti dan bersedia
melakukannya.
4. Pukul 16.00 wita : menganjukan ibu untuk mobilisasi dini, ibu
mengerti dan bersedia melakukannya.
 5. Pukul 16.03 wita, menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,
ibu bersedia melakukannya
6. Pukul 16.05 wita, mengajari ibu cara menyusui yang benar, ibu
mengerti dan memahami.
7. Pukul 16.10 wita, menganjurkan ibu agar memberi ASI ekslusif,
ibu mengerti dan memahami.
8. Pukul 16.13 wita, menganjurkan pada ibu untuk sering menyusui
yang bayinya, ibu mengerti dan bersedia sesering mungkin
menyusui bayinya.
9. Pukul 16.15 wita, menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda
bahaya masa nifas, ibu sudah mengetahui tanda bahaya masa
nifas dan bersedia kefasilitas kesehatan jika hal tesebut dialami.
10. Pukul 16.18 wita, melakukan vulva hygiene, vulva hygiene telah
dilakukan.
11. Pukul 16.23 wita, memberikan konseling Kb pasca persalinan,
ibu telah mengetahui dan menentukan kb yang akan digunakan
yaitu kb suntik 3 bulan
12. Pukul 16.25 wita, memberikan obat kepada ibu intuk dilanjutkan
diminum dirumah sesuai dengan dosis yang dianjukan, ibu
mengerti dan memahami.
13. Pukul 16.30 wita menampaikan pada ibu jadwal kunjungan nifas
yaitu kunjungan ke II pada tanggal 22 Juni 2019, ibu besedia
datang kunjungan ke puskesmas.
VII. Evaluasi
Tanggal 15 Juni 2019, pukul 16.36 wita
Post partum hari pertama berlangsung normal ditandai dengan
keadaan umum ibu baik, kesadaran composmetis tanda-tanda vital
dalam batas normal : tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 82 x/m, suhu
36,8°C, pernapasan 22 x/m, tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat,
Pengeluaran lokia rubra, serta tidak ada oedema pada wajah dan
ekstremitas.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY “S” POST
PARTUM HARI PERTAMA DI PKM BINUANG KAB. POLMAN
TANGGAL 15 JUNI 2019

No Reg : 013
Tanggal masuk Puskesmas : 15 Juni 2019 pukul 05.00 wita
Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2019 pukul 05.00 wita
Nama Pengkaji : Naeri
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “S” / Tn “B”
Umur : 31 tahun / 34 tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / ±16 tahun
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Dongi Desa Paku
B. Data Subjektif (S)
Persalinan keempat dan pernah keguguran, ibu melahirkan tanggal 15
Juni 2019, pukul 09.35 wita, ada pengeluaran dari jalan lahir.
C. Data Objektif (O)
Keadaan umum baik, kesadaran composmetis, tanda-tanda vital
tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 82 x/m, suhu 36,8°C, pernapasan
22 x/m, konjunggtiva merah muda, sclera putih, tidak ada pembesaran
vena jugularis, kalenjar tyroid, dan kelenjar limfe. payudara simetris,
puting susu menonjol, keluar colostrum, tidak ada nyeri tekan, pada
abdomen tampak linea nigra dan striae albicans, tinggi fundus uteri dua
jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong,
pengeluaran lokia rubra, serta tidak ada oedema pada ekstremitas.
D. Analisa (A)
Post partum hari pertama
E. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 15 Juni 2019
1. Pukul 15.45 wita : menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
dan keluarga, Ibu dan keluarga mengetahui bahwa keadaan ibu
baik.
2. Pukul 15.50 wita : memberikan penjelasan tentang pijat oksitosin
dan melakukan pijat oksitosin pada ibu dengan manfaat untuk
melancarkan ASI pada banyinya sesering mungkin, ibu mengerti
dan akan melakukan pijat oksitosin dan sesering mungkin
menyusui bayinya.
3. Pukul 15.55 wita : menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan
bergizi yang tinggi protein, vitamin, zat besi dan minum ± 12 gelas
air putih setiap hari, ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
4. Pukul 16.00 wita : menganjukan ibu untuk mobilisasi dini, ibu
mengerti dan bersedia melakukannya
5. Pukul 16.03 wita, menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, ibu
bersedia melakukannya
6. Pukul 16.05 wita, mengajari ibu cara menyusui yang benar, ibu
mengerti dan memahami.
7. Pukul 16.10 wita, menganjurkan ibu agar memberi ASI ekslusif, ibu
mengerti dan memahami.
8. Pukul 16.13 wita, menganjurkan pada ibu untuk sering menyusui
yang bayinya, ibu mengerti dan bersedia sesering mungkin
menyusui bayinya.
9. Pukul 16.15 wita, menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda
bahaya masa nifas, ibu sudah mengetahui tanda bahaya masa
nifas dan bersedia kefasilitas kesehatan jika hal tesebut dialami.
10. Pukul 16.18 wita, melakukan vulva hygiene, vulva hygiene telah
dilakukan.
11. Pukul 16.23 wita, memberikan konseling Kb pasca persalinan, ibu
telah mengetahui dan menentukan kb yang akan digunakan yaitu
kb suntik 3 bulan
12. Pukul 16.25 wita, memberikan obat kepada ibu intuk dilanjutkan
diminum dirumah sesuai dengan dosis yang dianjukan, ibu
mengerti dan memahami.
13. Pukul 16.30 wita menampaikan pada ibu jadwal kunjungan nifas
yaitu kunjungan ke II pada tanggal 22 Juni 2019, ibu besedia
datang kunjungan ke puskesmas.