MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN NIFAS

Dosen Pembimbing : Ibu Juariah, M.Keb

Disusun Oleh:

Siti Marlina
(P17324220054)
TINGKAT II B

PROGRAM STUDI KEBIDANAN BOGOR

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN BANDUNG

TAHUN AJARAN 2021/2022

 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

Kasus : Ibu Aminah usia 30th, datang ke klinik bidan dengan keluhan Postpartum 3
hari mengeluh payudara sakit dan bengkak, bayi rewel, ibu tidak bisa tidur, asi
sedikit, hasil pemeriksaan bidan ttv dalam batas normal.

NY “A” POST PARTUM HARI KETIGA DENGAN BENDUNGAN ASI PMB

BIDAN R TANGGAL 13 SEPTEMBER 2021

No. Register : 00001

Tanggal partus : 25 Januari 2021 , pukul 13.00WIB

Tanggal pengkajian : 28 Januari 2021, pukul 10.00 WIB

Tempat pengkajian : PMB Bd.Siti Marlina

Nama pengkaji : Bd.Siti Marlina

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas

Biodata Istri Suami

Nama : Ny. A Tn. B

Usia : 30 tahun 32 tahun

Agama : Islam Islam

Suku bangsa : Sunda Jawa

Pendidikan : D3 S1

Pekerjaan : IRT Guru

 Alamat : Desa Cikarawang Desa Cikarawang

B. Keluhan Utama
Ibu mengeluh payudaranya terasa sakit dan bengkak, ASI nya sedikit
dan bayinya rewel. Ibu juga mengatakan bahwa sulit tidur.
C. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
Ini merupakan kehamilan dan persalinan pertama ibu dan tidak pernah
keguguran sebelumnya. Ibu melahirkan tanggal 25 Januari 2021 pukul
13.00 WIB , dengan bayi berjenis kelamin laki-laki, berat badan lahir
3000 gram, dan ditolong oleh bidan di PMB
D. Konsumsi Obat-Obatan
Ibu mengatakan tidak minum jamu dan obat-obatan lain. Ibu
mengatakan hanya mengonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh
bidan seperti minum obat tablet Fe dan vit A yang diminum secara
rutin setiap hari.
E. Riwayat Imunisasi TT
Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT 2 kali, yaitu pada waktu awal
menikah 1 kali dan pada saat hamil 3 bulan, sudah dicatat dalam buku
yg diberikan bidan.
F. Riwayat kesehatan/ penyakit yang lalu dan sekarang
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma
dan diabetes mellitus, tidak riwayat penyakit menular juga tidak ada
riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
G. Riwayat keluarga berencana.
Ibu Tidak Memakai Alat Kontrasepsi apapun (KB).
H. Pola Kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
 Selama hamil: Ibu makan 2-3 kali sehari, porsi sedang dengan
nasi, sayur, ikan dan buah, serta minum 7-8 gelas sehari dengan
air putih dan rutin minum susu khusus ibu hamil.
Selama nifas: Ibu sudah makan 1 kali, menu dari klinik PMB,
porsi sedang dengan nasi, sayur, ikan, buah dan minum 2 gelas air
putih dan 1 gelas teh.
2. Personal hygiene
Selama hamil: Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap kali selesai
mandi, keramas 2x seminggu dan ganti baju 2x sehari, ganti
celana dalam 3x sehari.
Selama nifas: Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap kali selesai
mandi, ganti baju 2x sehari, ganti pembalut tiap 2x sehari dan
ganti celana dalam 3x sehari.
3. Eliminasi
Selama hamil:
- BAB: ibu BAB 1-2x sehari, warna kuning kecoklatan, lunak dan
tidak ada keluhan.
- BAK: ibu BAK 6-7x sehari, warna urine kuning jernih dan tidak
ada nyeri saat BAK.
Selama nifas:
- BAB: ibu BAB 1x sehari, warna kuning kecoklatan, lunak dan
tidak ada keluhan.
- BAK: ibu BAK 4-5x sehari, warna kuning jernih dan tidak ada
rasa nyeri saat BAK.
4. Istirahat
Selama hamil: Ibu tidur siang 2 jam dan tidur malam 8 jam.
Selama nifas: Ibu tidur siang 1 jam dan tidur malam 5 jam karena
ibu sering terbangun ketika malam hari untuk menyusui.
5. Pola Aktivitas/Kegiatan
 Ibu mengatakan pekerjaan sehari-hari di kerjakan sendiri dan di
bantu oleh suami.
6. Riwayat Laktasi
Ibu menyusui 8 sampai 10 kali sehari, setiap menyusu lama durasi
10-15 menit dan ibu mengalami masalah yaitu bengkak pada
kedua payudara ibu.
7. Keadaan psikologis: Ibu merasa bahagia dan sangat senang
dengan kelahiran anak pertamanya dalam keadaan sehat.
8. Hubungan Seksual : Ibu dan suami belum melakukan hubungan
seksual.
9. Tanda-Tanda Bahaya Masa Nifas
Ibu mengatakan tidak memiliki tanda-tanda bahaya yang
dirasakan, ibu hanya merasa khawatir dengan payudara ibu yang
bengkak dan pengeluaran ASI yang sedikit.
I. Riwayat psikososial, ekonomi, dan spiritual
1. Suami maupun keluarga merasa senang dengan kelahiran anak
pertamanya
2. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
3. Ibu mengerjakan urusan rumah tangga dibantu oleh keluarga
4. Ibu dan keluarga beragama islam
5. Hubungan keluarga dan tetangga baik
6. Suami sebagai pencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan
keluarganya

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
 2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80x/ menit
c. Suhu badan : 35oC
d. Pernapasan : 20x/ menit
3. Pemeriksaan head to toe
a. Mata
Konjungtiva merah muda, tidak ada icterus
b. Mulut/gigi
Mulut tampak bersih,mukosa tampak lembab, tidak ada karies
pada gigi
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena
jugularis
d. Payudara
Payudara ibu tampak merah, puting susu menonjol, dan
hiperpigmentasi pada areola mammae, tampak bengkak, keras
dan terasa nyeri ketika dilakukan palpasi.
e. Abdomen
Tidak ada bekas operasi, tampak striae livide, linea nigra, TFU
(Tinggi Fundus Uteri) 3jari dibawah pusat , tidak ada nyeri
tekan pada perut bagian bawah
f. Genetalia
Tampak pengeluaran lochea sanguenolenta, tidak tampak luka
jahitan, dan tidak ada varices.
g. Ekstremitas
Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada varises
III. ANALISA
Ny.A P1A0 3 hari post partum dengan bendungan ASI
IV. PENATALAKSANAAN
1. Sampaikan kepada ibu tentang kondisinya sekarang bahwa ibu
mengalami bendungan ASI.
Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahui kondisinya saat ini.
2. Observasi tanda-tanda vital. Mengobservasi tanda-tanda vital dan
tanda-tanda vital ibu membaik.
3. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand di kedua
payudaranya secara bergantian.
Evaluasi : ibu bersedia melakukannya.
4. Berikan penjelasan kepada ibu cara mengatasi keluhan yang dirasakan
seperti:
1) Menyanggah payudara dengan bra yang pas.
2) Kompres payudara dengan menggunakan kain basah/hangat
selama 5 menit
3) Mengurut payudara dari arah pangkal menuju putting
4) Keluarkan ASI dari bagian depan payudara sehingga putting
menjadi lunak
Evaluasi : ibu bersedia melakukannya
5. Ajarkan ibu teknik dan posisi menyusui yang baik dan benar, yaitu:
1) Usahakan pada saat menyusui ibu dalam keadaan tenang
2) Memasukkan semua areolla mammae kedalam mulut bayi
3) Ibu dapat menyusui dengan cara duduk atau berbaring sesuai
kenyamanan dengan santai dan dapat menggunakan
sandaran(bantal) pada punggung
4) Payudara dipegang dengan ibu jari diatas, jari yang lain
menopang dibawah payudara.
5) Berikan asi pada bayi secara teratur dengan selang waktu 2-3 jam
atau dengan cara on demand. Setelah salah satu payudara mulai
terasa kosong, sebaiknya ganti pada payudara yang satunya.
 6) Setelah selesai menyusui oleskan asi kepayudara, biarkan kering
sebelum kembali memakai bra, langkah ini berguna untuk
mencegah lecet pada putting.
7) Sendawakan bayi tiap kali habis menyusui untuk mengeluarkan
udara dari lambung bayi agar bayi tidak kembung dan muntah.
Evaluasi : ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
6. Anjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi sayuran hijau dan makanan
yang bergizi seimbang yaitu karbohidrat (nasi, kentang, roti), protein
(tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan
memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk
mempercepat penyembuhan luka.
Evaluasi : ibu bersedia melakukannya terutama mengkonsumsi
makanan yang mengandung protein
7. Menjelaskan kepada ibu untuk tetap mendapatkan istirahat yang
cukup dan tidak terlalu lelah agar produksi ASI tidak terganggu dan
ibu tidak cepat lelah.
Evaluasi : ibu mengerti dan melakukannya
8. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan
menganjurkan ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun
sesudah BAK atau pun BAB dari arah depan menuju anus lalu
dikeringkan.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan berusaha melaksanakan anjuran
tersebut.
9. Memberikan KIE kepada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi
untuk memeriksa perkembangan keadaan ibu atau pun jika ada
keluhan lain.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan ulang 1
minggu lagi atau pun jika ada keluhan lain.
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

Kasus : Ibu Anita usia 18 tahun datang kebidan praktek dengan keluhan sudah 3 hari
tidak bisa bak, payudara terasa nyeri dan bengkak ditambah keluar nanah kuning
berbau dipayudara kanan karena puting susu lecet, berwarna kuning kental berbau,
payudara kiri sehat, ibu datang ditemani orang tua, menurut ibu anaknya sejak
sebelum 1 minggu sudah diberikan makan tepung beras + kerokan pisang yg
dikukus, ibu melahirkan di paraji, hasil pemeriksaan bidan suhu 38 c. payudara
kanan teraba nyeri tekan nyeri lepas berwarna merah, payudara bengkak puting susu
lecet keluar nanah.

NY “A” 2 MINGGU POST PARTUM DENGAN ABSES PAYUDARA PMB

BIDAN R TANGGAL 13 SEPTEMBER 2021

No. Register : 00002

Tanggal partus : 10 September 2021 , pukul 10.00 WIB

Tanggal pengkajian : 04 Oktober 2021, pukul 10.00 WIB

Tempat pengkajian. : Puskesmas Cangkurawok

Nama pengkaji : Bidan Siti Marlina

V. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas

Biodata Istri Suami

Nama : Ny. A Tn. D

Usia : 18 tahun 21 tahun

 Agama : Islam Islam

Suku bangsa : Jawa Sunda

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Wiraswasta

Alamat : Desa Cikarawang Desa Cikarawang

B. Keluhan Utama
Ibu mengeluh tidak bisa BAK sejak 3 hari yang lalu payudaranya
terasa nyeri dan bengkak ditambah keluar nanah dipayudara kanan
berwarna kuning kental berbau karena putingnya lecet. Sedangkan
payudara kirinya sehat.
C. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
Ini merupakan kehamilan dan persalinan pertama ibu dan tidak pernah
keguguran sebelumnya. Ibu melahirkan tanggal 10 September 2021
pukul 10.00 WIB , dengan bayi berjenis kelamin perempuan, berat
badan lahir 3100 gram, dan ditolong oleh Paparaji
D. Konsumsi Obat-Obatan
Ibu mengatakan tidak minum jamu dan obat-obatan lain. Ibu
mengatakan hanya mengonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh
bidan seperti minum obat tablet Fe dan vit A yang diminum secara
rutin setiap hari.
E. Riwayat Imunisasi TT
Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT 2 kali, yaitu pada waktu awal
menikah 1 kali dan pada saat hamil 3 bulan, sudah dicatat dalam buku
yg diberikan bidan.
F. Riwayat kesehatan/ penyakit yang lalu dan sekarang
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma
dan diabetes mellitus, tidak riwayat penyakit menular juga tidak ada
riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
G. Riwayat keluarga berencana.
Ibu Tidak Memakai Alat Kontrasepsi apapun (KB).
H. Pola Kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
Selama hamil: Ibu makan 2-3 kali sehari, porsi sedang dengan
nasi, sayur, ikan dan buah, serta minum 7-8 gelas sehari dengan
air putih dan rutin minum susu khusus ibu hamil.
Selama nifas: Ibu sudah makan 1 kali, dengan menu porsi sedang
dengan nasi, sayur, ikan, buah dan minum 2 gelas air putih dan 1
gelas teh.
2. Personal hygiene
Selama hamil: Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap kali selesai
mandi, keramas 2x seminggu dan ganti baju 2x sehari, ganti
celana dalam 3x sehari.
Selama nifas: Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap kali selesai
mandi, ganti baju 2x sehari, ganti pembalut tiap 2x sehari dan
ganti celana dalam 3x sehari.
3. Eliminasi
Selama hamil:
- BAB: ibu BAB 1-2x sehari, warna kuning kecoklatan, lunak dan
tidak ada keluhan.
- BAK: ibu BAK 6-7x sehari, warna urine kuning jernih dan tidak
ada nyeri saat BAK.
Selama nifas:
- BAB: ibu BAB 1x sehari, warna kuning kecoklatan, lunak dan
tidak ada keluhan.
 - BAK: ibu sulit BAK dan hanya 1-2x sehari, warna kuning jernih
dan tidak ada rasa nyeri saat BAK.
4. Istirahat
Selama hamil: Ibu tidur siang 2 jam dan tidur malam 8 jam.
Selama nifas: Ibu tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 5-6 jam
karena ibu sering terbangun ketika malam hari untuk menyusui.
5. Pola Aktivitas/Kegiatan
Ibu mengatakan pekerjaan sehari-hari di bantu oleh suami dan ibu
mertua.
6. Riwayat Laktasi
Ibu menyusui 3 sampai 5 kali sehari, setiap menyusu lama durasi
5-10 menit dan ibu mengalami masalah yaitu bengkak dan nyeri
pada payudara kanan ibu juga mengeluarkan nanah kuning berbau
dari puting karena lecet.
7. Keadaan psikologis: Ibu merasa bahagia dan sangat senang
dengan kelahiran anak pertamanya dalam keadaan sehat.
8. Hubungan Seksual : Ibu dan suami belum melakukan hubungan
seksual.
I. Riwayat psikososial, ekonomi, dan spiritual
1. Suami maupun keluarga merasa senang dengan kelahiran anak
pertamanya
2. Sejak sebelum 1 minggu anaknya sudah diberikan makan tepung
beras dan kerokan pisang dikukus.
3. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
4. Ibu mengerjakan urusan rumah tangga dibantu oleh keluarga
5. Ibu dan keluarga beragama islam
6. Hubungan keluarga dan tetangga baik
7. Suami sebagai pencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan
keluarganya
VI. DATA OBJEKTIF
B. Pemeriksaan fisik
4. Pemeriksaan umum
c. Keadaan umum : baik
d. Kesadaran : composmentis
5. Pemeriksaan tanda-tanda vital
e. Tekanan darah : 120/80 mmHg
f. Nadi : 80x/ menit
g. Suhu badan : 38oC
h. Pernapasan : 22x/ menit
6. Pemeriksaan head to toe
h. Mata
Konjungtiva merah muda, tidak ada icterus
i. Mulut/gigi
Mulut tampak bersih,mukosa tampak lembab, tidak ada karies
pada gigi
j. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena
jugularis
k. Payudara
Payudara kanan terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas tampak
berwarna merah dan bengkak, puting susu lecet dan keluar
nanah.
l. Abdomen
Tidak ada bekas operasi, tampak striae livide, linea nigra, TFU
(Tinggi Fundus Uteri) sudah tidak teraba , tidak ada nyeri
tekan pada perut bagian bawah
m. Genetalia
 Tampak pengeluaran lochea serosa, tidak tampak luka jahitan,
dan tidak ada varices.
n. Ekstremitas
Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada varises
VII. ANALISA
Ny.A P1A0 2 minggu post partum dengan Abses Payudara
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu mengalami
payudara kanan terasa bengkak dan nyeri lalu keluar nanah dari puting
karena lecet merupakan tanda ibu mengalami Abses Payudara.
Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahui kondisinya saat ini.
2. Menjelaskan kepada ibu supaya segera mendapatkan penanganan
yang tepat untuk infeksi yang diderita yaitu :

a. Payudara dikompres dengan air hangat

b. Anjurkan ibu untuk tidak menggunakan bra yang ketat
c. Menjaga kebersihan payudara
d. Untuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan pengobatan
analgetika
e. Untuk mengatasi infeksi diberikan antibiotik seperti
amoxicillin 500 mg diminum 3x sehari
f. Anjurkan ibu untuk setiap setelah menyusui, usap puting dan
areola dengan kapas steril yang dicelupkan di air hangat atau
dingin.

Evaluasi : penanganan telah dilakukan dan ibu mengerti dengan

yang disampaikan oleh bidan.
3. Memberikan KIE kepada ibu supaya bayi mulai menyusu dari
payudara yang mengalami peradangan atau pun di payudara ibu
sebelah kiri dan terus menyusui bayinya.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan menyusui bayinya
4. Ajarkan ibu teknik dan posisi menyusui yang baik dan benar, yaitu:
1) Usahakan pada saat menyusui ibu dalam keadaan tenang
2) Memasukkan semua areolla mammae kedalam mulut bayi
3) Ibu dapat menyusui dengan cara duduk atau berbaring sesuai
kenyamanan dengan santai dan dapat menggunakan
sandaran(bantal) pada punggung
4) Payudara dipegang dengan ibu jari diatas, jari yang lain
menopang dibawah payudara.
5) Berikan asi pada bayi secara teratur dengan selang waktu 2-3 jam
atau dengan cara on demand. Setelah salah satu payudara mulai
terasa kosong, sebaiknya ganti pada payudara yang satunya.
6) Setelah selesai menyusui oleskan asi kepayudara, biarkan kering
sebelum kembali memakai bra, langkah ini berguna untuk
mencegah lecet pada putting.
7) Sendawakan bayi tiap kali habis menyusui untuk mengeluarkan
udara dari lambung bayi agar bayi tidak kembung dan muntah.
Evaluasi : ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
5. Memberikan dukungan dengan meyakini ibu bahwa ASI dari
payudara yang terkena infeksi tidak akan membahayakan bayinya, ibu
bisa tetap menyusui bayinya di payudara yang sebelah kiri dan
payudara kanan ibu akan pulih kembali baik bentuk maupun
fungsinya.
Evaluasi : ibu mengerti dan tidak takut lagi untuk menyusui bayinya
6. Anjurkan kepada ibu untuk tidak memberikan makanan atau minuman
apapun selain ASI kepada bayinya, karena ASI sudah mengandung
 gizi yang sangat baik bagi pertumbuhan dan perkembangan bayi. Dan
tetap menyusui bayi (ASI Eksklusif) tanpa memberikan makanan dan
minuman lain sampai 6 bulan
Evaluasi : ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran bidan
7. Anjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi sayuran hijau dan makanan
yang bergizi seimbang yaitu karbohidrat (nasi, kentang, roti), protein
(tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan
memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk
mempercepat penyembuhan luka.
Evaluasi : ibu bersedia melakukannya terutama mengkonsumsi
makanan yang mengandung protein
8. Menjelaskan kepada ibu untuk tetap mendapatkan istirahat yang
cukup dan tidak terlalu lelah agar produksi ASI tidak terganggu dan
ibu tidak cepat lelah.
Evaluasi : ibu mengerti dan melakukannya
9. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan
menganjurkan ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun
sesudah BAK atau pun BAB dari arah depan menuju anus lalu
dikeringkan.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan berusaha melaksanakan anjuran
tersebut.
10. Memberikan KIE kepada ibu untuk kunjungan ulang 3 hari lagi untuk
memeriksa perkembangan keadaan ibu atau pun jika ada keluhan lain.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan ulang 3 hari
lagi atau pun jika ada keluhan lain.