MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY”W”DI PUSKESMAS BATALAIWORU

TANGGAL 23 JULI 2021

No. Register : 0342

Tgl. Masuk : 23 JULI 2021, Jam 00.00 WITA
Tgl. Pengkajian : 23 JULI 2021, Jam 00.15 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny.“W” / Tn.“T”
Umur : 43 Tahun / 45 Tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Pernikahan ke :I/I
Lamanya Menikah : ± 20 Tahun
Alamat : Desa wawesa

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan mengalami nyeri perut tembus belakang sejak tanggal
22-07-2021 jam -07.30 WITA Sifat keluhan hilang timbul sehingga
mengganggu aktifitas, dan pengeluaran lendir dari jalan lahir yang mulai
timbul sejak tanggal 22-07-2021 jam ± 09.30 WITA.
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan :
1) Hamil yang ke empat, melahirkan tiga kali, dan tidak pernah
keguguran
 2) Hamil 9 bulan.
3) Hari pertama haid terakhir tanggal 12-10-2020
4) Tafsiran kehamilan 19-07-2021
b. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit tumor kandungan,
infeksi alat reproduksi, dan penyakit menular seksual.
c. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB pil selama 2 tahun setelah
setalah itu tidak menggunakannya lagi
3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Menarche
1) Menarche : 14 Tahun
2) Siklus haid : 30 hari
3) Durasi : 5-7 Hari
4) Perlangsungan : Normal
5) Dismenorea : Tidak ada
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
a) Tanggal lahir : 14-3-2018
b) Umur kehamilan : 9 bulan
c) Jenis persalinan : Normal
d) Penolonng : bidan
e) BB : 3200 kg
f) Laktasi : menyusuhi
5. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan :
a. Tidak pernah menderita penyakit menular seperti PMS, Hepatitis,
TBC, dan lain-lain.
b. Tidak pernah menderita penyakit kronis seperti Jantung, Hipertensi,
Diabetes Militus, Asma dan lain-lain.
c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Ibu mengatakan :
a. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit menular seperti
Hepatitis, TBC, dan lain-lain.
b. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit degenratif
seperti jantung, Hipertensi, Diabetes militus dan lain-lain.
C. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
No Jenis Selama hamil Perubahan saat inpartu
Kebutuhan
1. Nutrisi Ibu makan 2-3×/hari, makanan Nafsu makan ibu berkurang
yang dimakan nasi, sayur, ubi, karena rasa sakit yang
ikan, tempe, tahu, kadang buah dirasakan
dan susu.
Ibu minum air putih 6-8
gelas/hari
2. Eliminasi Ibu BAK ± 4-6×/ hari, warna Ibu sudah BAK 3× dan belum
kuning jernih, bau khas amoniak BAB sejak mengalami nyeri
Ibu BAB 1×/hari warna perut tembus belakang
kekuningan, konsistensi lunak.
Ibu tidak mengalami gangguan
eliminasi BAB dan BAK
3. Personal Ibu mandi 2-3×/ hari Sebelum his adekuat ibu
hygiene menggunakan sabun, ibu mengatakan sudah mandi,
keramas, 2-3× seminggu keramas, sikat gigi, serta
menggunakan shampoo, ibu sudah mengganti pakaiannya
menggosok gigi 2pada pagi hari
dan malam hari sebelum tidur, ibu
selalu membersihkan genitalia
dan anus tiap kali mandi, dan
setelah BAB dan BAK, ibu
memotong kuku tangan dan kaki
tiap kali pnajang, pakaian diganti
tiap kali kotor terutama pakaian
dalam diganti setiap kali kotor
 dan basah
4. Istirahat Tidur siang 1-2 jam/hari Istirahat ibu terganggu
tidur Tidur malam ±8 jam/ hari karena rasa nyeri pada
perut tembus belakang
yang dirasakan

D. DATA SOSIAL, PSIKOLOGIS, DAN SPIRITUAL

1. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik.
2. Respon ibu terhadap persalinan cukup cemas.
3. Respon suami selalu memberikan dukungan kepada istrinya
4. Pengambilan keputusan dilakukan secara bersama.
5. Ibu selalu berdoa agar persalinannya berlangsung normal.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum Ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tafsiran Persalinan : 19-07-2021
d. Pengukuran :
1) TFU : 32 cm
2) LP : 87 cm
3) TBJ : (TFU-11) x 155
(32-11) x 155 = 3.255 gram
e. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 100/60 mmHg
2) Nadi : 82 x / menit
3) Suhu : 36,7˚C
4) Pernapasan : 22 x / menit.
2. Pemeriksaan Fisik Khusus (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Rambut panjang, lurus dan hitam, bersih, tidak teraba benjolan, dan
rambut tidak rontok.
b. Wajah / Muka
Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi , tidak pucat,
tampak cloasma gravidarum, tidak ada oedema.
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan sclera putih.
d. Hidung
Tidak ada secret dan polip, tidak ada nyari tekan pada tulang hidung.
e. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, dan tampak polister
f. Mulut dan Gigi
Bibir merah muda, lembab, tidak ada caries gigi, lidah bersih, tidak
ada sariawan, tidak ada caries gigi, dan tidak ada gigi yang tanggal.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, dan tidak
ada pelebaran vena jugularis.
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada
areola mammae dan payudara tampak membesar, tidak ada
retraksi/dipling, ada pengeluaran ASI bila puting susu dipencet, Tidak
teraba benjolan sampai ke daerah axila.
i. Abdomen
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tidak ada luka bekas
operasi, tonus otot perut agak kendor dan terdapat striae albicans,
linea nigra, tidak ada nyeri tekan.
1) Leopold I, Leopold II, Leopold III, dan Leopold IV tidak
dilakukan
j. Ekstremitas atas dan bawah
1) Ekstermitas Atas
Pergerakan tangan aktif, kuku bersih, tidak pucat, tidak oedema.
2) Ekstermitas Bawah
 Kuku bersih, tidak pucat, tidak oedema, tidak ada varises, dan
Refleks patella (+) kiri dan kanan.
k. Genetalia dan anus.
Terdapat pengeluaran lendir dari jalan lahir, tidak ada varises, vulva
tidak ada oedema, tidak ada hemoroid pada anus.
3. Pemeriksaan dalam pervaginam (VT) tidak di lakukan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GIVPIIIA0, UK 40 minggu 4 hari, punggung kiri, presentase kepala, penurunan
kepala 0/5, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu
kala I fase aktif.
1. GIVPIIIA0
Dasar :
Data Subyektif : Ibu mengatakan hamil yang ke empat, melahirkan tiga
kali dan tidak pernah keguguran.
Data Obyektif :
a. Tonus otot perut kendor.
b. Tampak striae albicans dan linea nigra
Analisis dan interprestasi :
a. Tonus otot perut kendor karena terjadi pembesaran rahim akibat persalinan
sebelumnya sehingga menimbulkan peregangan pada otot dinding perut dan
menyebabkan robeknya serabut elastis di bawah kulit. (Buku Ajar Asuhan
Kebidanan Varney 1: 496).
b. Striae albicans merupakan garis-garis yang ada pada dinding perut ibu yang
berwarna putih tumbuh sebagai akibat pecahnya pembuluh darah pada
kehamilan. (Mochtar Rustam Obstetri Fisiologi : 39)
c. Pada kehamilan terjadi perubahan warna kulit yaitu hyperpigmentasi kulit
menjadi lebih gelap. perubahan warna kulit pada bagian perut yaitu garis
hitam dan kemerahan pada perut yang di sebut linea nigra.
2. Umur Kehamilan 40 Minggu
Dasar:
Data Subyektif :
a. Ibu mengatakan hari pertama hari terakhirnya tanggal
12-10-2020
b. Ibu mengatakan hamil 9 bulan.
Data Obyektif :
a. Tafsiran persalinan tanggal 19-07-2021
b. Tanggal pengkajian 23-07-2021
c. TFU ½ Prossesus xifoideus
Analisis dan Interprestasi :
a. Jika hari pertama hari terakhir diketahui, maka perhitungan tafsiran partus
dapat dilakukan dengan menggunakan aturan Neagle. Perkiraan usia
gestasi menurut rumus Neagle yaitu tanggal +7, bulan -3, dan tahun +1
atau tanggal +7, bulan +9 dan tahun tetap.
b. Pengukuran tinggi fundus uteri bertujuan untuk menentukan pertumbuhan
dan perkembangan janin serta dapat juga digunakan untuk menentukan
usia kehamilan. Pada kehamilan tua tinggi fundus uteri umumnya
mencapai 3 jari di bawah prosesus xifoideus (Buku Ajar Asuhan
Kebidanan, Helen Varney:89).
c. Dari HPHT ke tanggal kunjungan, umur kehamilan adalah 40 minggu 4
hari. pembesaranuterus pada dasarnya disebabkan oleh peningkatan otot
otot uterus. Meningkatnya kadar estrogen. Sehingga uterus dapat
mengikuti prtumbuhan janin. (Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan;
89).
3. Punggung Kiri
Dasar :
Data Subyektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya sering di rasakan
gggggggggggggggggpada perut bagian kiri.
Data Obyektif :
 a. Pada palpasi leopold II teraba bagian yang datar,
keras, dan memanjang seperti papan pada sisi kiri
perut ibu.
b. DJJ terdengar kuat dan jelas pada kuadran kiri
bawah perut ibu dengan frekuensi 143 kali/menit.
Analisis dan Interpretasi :
a. Leopold II bertujuan untuk menentukan letak punggung janin dan bagian
kecil janin. Palpasi Leopold II teraba datar, kerasdan memanjang seperti
papan pada sisi kiri (punggung kiri) dan sebelah kanan abdomen teraba
bagian-bagian kecil janin. Detak jantung janin terdengar kuat pada
abdomen yang teraba punggung yaitu , yaitu kuadran kiri perut ibu.
(Keterampilan Dasar Praktek Klinik Kebidanan:143)
4. Presentase Kepala
Dasar :
Data Subyektif :-
Data Obyektif :
a. Leopold I teraba bokong pada fundus.
b. Leopold III teraba kepala.
Analisis dan Interpestasi :
Pada bagian fundus teraba bokong (teraba bundar, lunak, dan tidak melenting)
dan pada simphisis teraba kepala (teraba bagian yang keras, bulat, dan
melenting) ini menandakan persentase janin adalah kepala. (Keterampilan
Dasar Klinik Kebidanan:142).

5. Penurunan Kepala 0/5

Dasar :
Data Subyektif :-
Data Obyektif : Vagina elastis, tidak ada benjolan pada dinding vagian,
porsio tipis, ketubuan masih utuh, tidak ada tumapang
tindik, tidak ada bagian terkecil janin, promotorium tidak
teraba, linea indominata teraba sebelah kiri saja, arpus
 pubis tumpul penurunan kepala sudah di oskoksigis (hotge
IV)
Analisis dan Interpresentasi :
Pada palpasi Leopold IV ujung jari kedua tangan tidak bersentuhan lagi
(divergen). Hali ini menunjukkan bahwa bagian terendah janin sudah masuk
pintu atas panggul. Turunnya kepala dapat diukur dengan perlimaan, yaitu
meletakkan kelima jari di atas symphisis. Penurunan kepala 0/5 ditandai
dengan nol jari berada di atas symphisis dan lima jari berada di bawah
symphisis. (Obstetri Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran :
265)
6. Intrauterin
Dasar:
Data Subjektif : ibu mengatakn tidak pernah mengalami nyeri perut yang
hebat selama kehamilan
Data Objektif : pada saat palapasi tdak ada nyeri tekan pada perut ibu
Analisis dan Interprestasi:
Jika selama hamil ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat, ini
menandakan bahwa hasil konsepsi berimplantasi pada endometrium uterus
yang berarti intauterin (Obstetri Fisiologi dan Epidemiologi :196 )
7. Tunggal
Dasar :
Data Subyektif : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat dirasakan
pada perut sebelah kiri ibu
Data Obyektif :
a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
b. Pada palpasi Leopold, teraba dua bagian besar janin
yaitu bokong dan kepala.
c. Tinggi fundus uteri ½ dibawah PX.
d. Pada auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur
pada salah sisi perut ibu.
 Analisis dan Interprestasi :
Pada palpasi abdomen apabila di temukan 3 bagian besar janin yaitu bokong,
punggung, dan kepala menandakan bahwa janin tunggal disertai dengan
auskultasi DJJ terdengar jelas pada salah satu sisi perut ibu. (Helen Varney,
2003)
8. Hidup
Dasar :
Data Subyektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai di rasakan
jlsejak umur kehamilan 4 bulan dan dirasakan sampai
l,sekarang diperut sebelah kiri.
Data Obyektif : Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur,
dengan frekuensi frekuensi 143 kali/menit pada
kuadran kanan bawah perut ibu.
Analisis dan Interpretasi :
Terasa pergerakan janin dan terdengarnya detak jantung janin itu menandakan
dalam keadaan hidup (Ilmu Kebidanan : 159).
9. Keadaan Umum Ibu dan Janin Baik
Dasar:
Data Subyektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai di rasakan
pada umur kehamilan 4 bulan sampai sekarang diperut
sebelah kana ibu.
Data Obyektif :
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran compesmentis
c. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan Darah : 100 / 60 mmHg
2) Nadi : 82x/menit
3) Suhu : 36,70C
4) Pernapasan : 22 x / menit
 5) DJJ : terdengar jelas, kuat, dan
ddteratur dengan frekuensi
143 x/menit.
Analisis dan Interpretasi :
a. Pergerakan janin kuat yang dirasakan ibu menunjukan keadaan janin baik.
Tanda-tanda vital dapat digunakan sebagai indikator untuk menilai adanya
komplikasi pada ibu. Salah satu komplikasi pada ibu yaitu syok. Tanda
dan gejala dari kompliksai tersebut yaitu nadi cepat dan lemah (110
x/menit atau lebih), tekanan darah (sistol < 90 mmHg), pucat, keringatan,
atau kulit tersa dingin dan lembab, serta pernapasan cepat (30 x/menit).
(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal M1-
M2).
b. Dalam keadaan normal, frekuensi dasar DJJ berkisar antara 120-160
x/menit. (Ilmu Kebidanan : 223)
10. Inpartu Kala I Fase Aktif
Dasar:
Data Subyektif : Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang disertai
h pelepasan lendir campur darah dari jalan lahir.
Data Obyektif :
a. Tampak pengeluaran lendir campur darah (show) dari
jalan lahir.
Analisis dan Interpretasi :
a. Nyeri yang timbul adalah nyeri yang berasal dari adanya kontraksi uterus
(his persalinan). Nyeri ini disebabkan aleh anoxia sel-sel otot. Waktu
kontraksi tekanan pada ganglia dan serviks dan segmen bawah rahim oleh
serabut-serabut otot yang berkontraksi. Hal ini menyebabkan pendataran
dan atau pembukaan serviks. Mulainya persalinan ditandai dengan adanya
his persalinan dan dipengaruhi oleh system endokrin dan janin. Pada saat
plasenta sudah tua terjadi insufisiensi sehingga progesterone menurun dan
estrogen sebaliknya menyebabkan uterus berkontraksi. Adanya
perbandingan estrogen dan progesterone yang tidak seimbang
 mengakibatkan meningkatnya sensivitas otot-otot uterus terhadap
pengaruh hormon oksitosin.
b. Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari canalis servikalis keluar
disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini disebabkan
karena lepasnya selaput janin pada bagian segmen bawah rahim hingga
beberapa capillar terputus. (Obstetri Fisiologis : 213-214)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Keadaan umum ibu dan janin baik.
2. Kala I persalinan berlangsung normal.
3. Ada tanda gejala kala II
B. Kriteria
1. Keadaan umum ibu dan janin baik, ditandai dengan tanda-tanda vital
dalam batas normal :
a. Tekanan darah : 120/90 - 90/70 mmHg
b. Nadi : 60-100 x /menit
c. Suhu : 36,5o - 37,5oC
d. Pernapasan : 18-24 x / menit
e. Denyut jantung janin : 120-160 x / menit

2. Pembukaan lengkap terjadi jam 00.05, penurunan kepala 0/5, kontraksi

uterus kuat 4-5 x / menit, durasi > 40, setiap 10 menit dalam 30 menit.
3. Tanda gejala kala II ditandai dengan
 - Ada dorongan kuat untuk meneran seperti ingin buang air besar
- Adanya tekanan pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan sfingter anus membuka
C. Rencana Tindakan
1. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan
Rasional : Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi yang di
butuhkan serta dapat melindungi petugas dari tuntutan hukum.
2. Beritahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan
Rasional : Agar ibu dapat kooperatif dengan petugas.
3. Lakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI
Rasional :lPI adalah bagian yang esensial dari semua asuhan yang
diberikan kepada ibu dan bayi baru lahir karena dapat
menurunkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir.
Upaya dan keterampilan untuk melaksanakan prosedur PI
secara baik dan benar juga dapat melindungi penolong
persalinan terhadap resiko infeksi.
a. Kemajuan Persalinan
Rasional : Mengetahui kemajuan persalinan dengan mengobservasi
pembukaan serviks dan penurunan kepala, serta Kontraksi
uterus baik jika durasi  40 detik, frekuensi 4-5 kali dalam
10 menit selama 30 menit sehingga memudahkan petugas
dalam pengambilan tindakan selanjutnya.
b. Keadaan umum Ibu
Rasional : lTanda-tanda vital ibu merupakan salah satu indikator
untuk mengetahui keadaan umum ibu. Urin ibu
diobservasi sebagai upaya pengosongan kandung kemih
sehingga tidak menahan penurunan kepala.
4. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang ia rasakan
Rasional : Penjelasan tentang nyeri yang dialami dapat membuat ibu
llberadaptasi dengan nyeri yang ia rasakan.
 5. Berikan dukungan moral pada ibu
Rasional : Dukungan dapat menyemangati ibu menghadapi persalinan.
6. Anjurkan Ibu untuk makan dan minum
Rasional : Makan dan minum merupakan energi buat ibu ketika
menghadapi proses persalinan.
7. Anjurkan ibu untuk berjalan, berbaring dengan posisi miring ke kiri atau
ke kanan atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu.
Rasional : Posisi miring kiri atau kanan dapat mencegah penekanan vena
cava inferior sehingga tidak terjadi hipoksia pada janin,
posisi nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
ibu.
8. Bantu ibu untuk mengganti sarung yang kotor.
Rasional : Mengganti sarung yang kotor dapat mencegah infeksi kuman
ke jalan lahir.
9. Ajarkan ibu teknik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi.
Rasional : Dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi kontraksi.
10. Siapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan sesuai dengan APN.
Rasional : Alat dan Bahan pertolongan persalinan yang sesuai APN
ssdapat lmencegah terjadinya infeksi silang.
11. Dokumentasi hasil pemantauan Kala I pada partograf.
Rasional : Dokumentasi dengan patograf memudahkan untuk
sssspengambilan keputusan dan rencana asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal: 23 Juli 2021 Jam : 00.30 WITA

1. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.

Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan di lakukan.
2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan Seperti pemeriksaan
fisik termaksud pemeriksaan leopold dan pemeriksaan dalam pervaginam.
 Hasil : Ibu telah diperiksa oleh petugas dan hasil pemeriksaan ada pada poin
pemeriksaan fisik.
3. Melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI yakni mencuci tangan
secara 7 langkah, memakai handscoen, masker, celemek, sepatu dan topi.
a. Keadaan Ibu
1) Tanda-tanda vital :
a) Tekanan darah tiap 4 jam
b) Nadi tiap 30 menit
c) Suhu tiap 2 jam
Hasil : Ada pada partograf
4. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang ia rasakan karena tertekannya
ujung-ujung syaraf sewaktu uterus berkontraksi dan saat berkontraksi otot
rahim meregang serta adanya pengaruh hormon seperti hormon Estrogen,
Oksitosin, Prostaglandin dan Relaksin.
Hasil : Ibu mengerti penyebab nyeri yang dialaminya merupakan akibat
kontraksi uterus.
5. Memberikan dukungan pada ibu dengan cara mengatur posisi yang nyaman
bagi ibu, memberi keleluasan untuk mobilisasi termaksud ke kamar kecil
serta pendampingan anggota keluarga selama proses persalinan sampai
kelahiran bayinya dan menghargai keinginan ibu untuk memilih pendamping
selama persalinan.
Hasil : Ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarga dan persalinan
didampingi oleh suami dan keluarga.
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
Hasil : Ibu makan bubur dan telur rebus, dan minum teh manis ± 200 cc
7. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berbaring dengan posisi miring ke kiri atau
ke kanan atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu
Hasil : Ibu memilih miring kanan.
8. Membantu ibu untuk mengganti sarung yang kotor
Hasil : Ibu telah mengganti sarung yang kotor
9. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi, dengan
cara menarik nafas dalam melalui hidung lalu buang nafas melalui mulut
secara perlahan.
Hasil : Ibu mengerti dan bisa mempraktekkan tekhnik relaksasi terutama saat
terjadi kontraksi.
10. Menyiapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan sesuai dengan APN
a. Persiapan pelindung diri : celemek, kacamata, sepatu boot, masker, topi
b. Dalam bak partus: 4 pasang handschoen steril, 2 buah klem koher, 1 buah
klem ½ koher/ plan, 1 buah gunting tali pusat/ umbilical scissor, 1
penejepit tali pusat umbilical cord, Spoit disposable steril 3 cc dan 1 cc,
Kapas steril dan kapas DTT secukupnya
c. Di luar bak partus: Nierbeken, Pengisap lendir / Dee Le, Tensi meter,
Stetoskop, Pengukur panjang badan, Thermometer, Larutan klorin dan
air DT, Timbangan bayi, Tempat sampah basah, kering dan tajam, 1
buah tempat plasenta, Tempat pakaian kotor ibu
d. Persiapan obat-obatan: Oxytocin 6-8 ampul, metil Ergometrin, salepa
mata/tetrasiklin, Vit. K, Hepatitis B
e. Persiapan pakaian ibu: Alas bokong, Baju dan sarung bersih, Celana
dalam dan softeks, Gurita
f. Persiapan bayi: Handuk, sarung, Baju dan popok bayi, Kaos kaki/tangan
dan topi
Hasil: Alat telah siap pakai
11. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf
Hasil : Pemantauan Kala I ada pada partograf

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal: 23 Juli 2021 Jam: 00.45 WITA
1. Keadaan umum ibu dan janin baik, dengan tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah : 100 / 60 mmHg
b. Nadi : 82 x / menit
c. Suhu : 36,7oC
 d. Pernapasan : 22 x / menit
e. DJJ : 143 x / menit
2. Kala I berlangsung normal, ditandai dengan :
a. Pembukaan menjadi 10 cm pada jam 24.05 WITA
b. Air ketuban jernih pecah pada jam 24.00 WITA
3. Ada tanda dan gejala kala II persalinan
a. Ada dorongan kuat untuk meneran seperti ingin buang air besar
b. Adanya tekanan pada anus
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan sfingter anus membuka

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

KALA II

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subyektif :
a. Ibu mengatakan ingin buang air besar
b. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
c. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
Data Obyektif :
a. Adanya tekanan pada anus
b. Perineum menonjol
c. Vulva dan sfingter anus membuka
d. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik
e. Keadaan umum Ibu baik
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Inpartu Kala II, keadaan umum ibu dan janin baik
1. Inpartu Kala II
Dasar
Data Subyektif :
a. Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus
 b. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
c. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus
belakang
Data Obyektif :
b. Tampak ibu ingin meneran
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan sfingter anus membuka
e. Pengeluaran lendir campur darah
f. Tanda-tanda vital ibu:
1) Tekanan darah : 100/60 mmHg
2) Nadi : 82 x/menit
3) Suhu : 36,7 oC
4) Pernapasan : 22 x/menit
Analisis dan interprestasi
a. Adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas rahim berkontraksi
dan mendorong janin ke segmen bawah rahim yang merupakan gerakan
pasif dari janin.
b. Serviks uterus yang tidak mengandung otot kontraktil berdilatasi sehinnga
membentuk suatu saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai dasar
panggul (dilatasi sempurna). Hal ini mengakibatkan tekanan yang hebat
pada otot dasar panggu; dan bagian tertendah janin menekan fleksus syaraf
(frankenhausier) yang mengakibatkan rasa nyeri yang bertambah. Kontraksi
yang timbul disertai tekanan mengedan dari ibu yang berlangsung secara
refleks merupakan tanda kala II. (Obstetri Fisiologis Hal : 265)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera/ kolaborasi
LANGKAH V : RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
Kala II berlangsung normal, ditandai dengan :
1. Bayi lahir tidak lebih dari 1 jam setelah dipimpin
2. Keadaan umum ibu dan bayi baik
B. Kriteria
Kala II berlangsung normal, ditandai dengan :
1. Bayi lahir tidak lebih dari 1 jam setelah dipimpin yaitu tidak melewati
pukul 01.00 WITA.
2. Keadaan umum ibu dan bayi baik,tidak terjadi asfiksia, sianosis, dan
hipotermi pada bayi
C. Rencana Tindakan
1. Kenali tanda dan gejala kala II yaitu adanya dorongan untuk meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan sfingter ani membuka
Rasional : Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II, pada saat
ada his ibu sudah dapat di anjurkan untuk mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan,
memasukkan spoit dalam bak partus dan mematahkan ampul oxytocin
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang antara petugas dan benda-
benda yang terkontaminasi
3. Pakai celemek plastik
Rasional : Memakai celemek dan perlindungan pribadi dapat
melindungi penolong dari kontaminasi cairan, lendir dan
darah pasien yang dapat menyebarkan penyakit.
4. Lepas perhiasan dan cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir lalu
keringkan dengan handuk bersih
Rasional : Melepaskan perhiasan dan mencuci tangan sebelum
melakukan tindakan merupakan upaya untuk mencegah
terjadinya infeksi.
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam
 Rasional : Merupakan perlindungan diri terhadap sumber infeksi
6. Isap oksitosin dengan tangan yang memakai sarung tangan
Rasional : Oxytocin sebagai obat untuk merangsang kontraksi uterus
sehingga memudahkan petugas dalam melakukan
manajemen aktif Kala III.
7. Lakukan vulva hygiene
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat
kuman yang berasal dari vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : Untuk memastikan pembukaan sudah lengkap,
memastikan ketuban, sehingga dapat dilakukan amniotomi
jika pembukaan sudah lengkap dan ketuban masih utuh,
serta memastikan tidak ada bagian-bagian kecil janin dan
tidak ada penumbungan tali pusat.
9. Lakukan dekontaminasi pada sarung tangan yang telah dipakai dengan
merendamnya secara terbalik dalam larutan clorin 0,5 % dan mencuci
tangan kembali serta mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering.
Rasional : Agar tidak terjadi infeksi silang
10. Dengarkan denyut jantung janin
Rasional : Untuk memastikan bahwa janin dalam keadaan baik
11. Beritahu ibu bahwa saat ini ibu dan janin dalam kondisi baik dan anjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi.
Rasional : Agar ibu tidak cemas dengan keadaannya dan bisa
mempersiapkan diri untuk meneran pada saat his
12. Ajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar
Rasional : Untuk mempermudah dan mempercepat proses
persalinan.
13. Beritahu keluarga untuk membantu ibu mencari posisi yang nyaman, yaitu
posisi setengan duduk.
Rasional : Posisi yang nyaman dalam bersalin memudahkan ibu
untuk meneran. Jika ibu berbaring terlentang maka uterus
 dan janin di dalamnya akan menekan cara inferior. Hal
ini akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah dari
ibu ke plasenta, sehingga menyebabkan berkurangnya
aliran darah dari ibu ke plasenta jadi menurun.
14. Pimpin ibu untuk meneran saat kontraksi, berikan makan dan minum serta
istirahat di antara kontraksi
Rasional : Meneran secara berlebihan sehingga menahan upaya
untuk mengambil nafas akan mengakibatkan kelelahan
yang tidak perlu bagi ibu dan meningkatkan resiko
asfiksia pada bayi karena masuknya oksigen dari ibu ke
plasenta jadi menurun. Ibu diberikan makan dan minum
agar tidak terjadi dehidrasi.
15. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang
nyaman jika dalam 60 menit belum ada dorongan untuk meneran.
Rasional : Pemilihan posisi yang nyaman memudahkan ibu untuk
meneran
16. Letakkan handuk diatas perut ibu, saat kepala bayi nampak di introitus
vagina
Rasional : Handuk bersih bertujuan untuk mengeringkan bayi baru
lahir
17. Pasang alas bokong yaitu kain yang dilipat 1/3 bagian
Rasional : Alas bokong berguna untuk menyokong perineum agar
tidak terjadi rupture.
18. Buka tutup partus set dan pakai kedua sarung tangan DTT
Rasional : Sebagai perlindungan diri agar tidak terkena infeksi silang.
19. Lahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih
dan kering, tangan yang lain menahan puncak kepala agar tidak terjadi
fleksi yang terlalu cepat dan membantu lahirnya kepala.
 Rasional : Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala
bayi secara bertahap dan hati - hati dapat mengurangi
regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum.
20. Periksa lilitan tali pusat pada leher bayi
Rasional : Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bahu
sehingga bisa terjadi asfiksia bila tidak dilepaskan.
21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Rasional : Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala
janin searah dengan punggungnya sehinngga memudahkan
kelahiran bayi
22. Lahirkan bayi setelah kepala melakukan putaran paksi luar dan pegang
secara biparietal
Rasional : Melahirkan bahu secara biparietal dapat mengurangi
atau mencegah terjadinya ruptur
23. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan
dan siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan
dan siku atas
Rasional : Untuk memudahkan proses persalinan dan mencegah
laserasi.
24. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung
hingga tungkai.
Rasional : Menelusuri punggung sampai tungkai untuk memudahkan
proses kelahiran
25. Lakukan penilaian tangisan bayi, pernapasan, pergerakan dan warna kulit
bayi dan letakkan bayi diatas perut ibu
Rasional : Untuk mengetahui apakah bayi menangis kuat atau bernapas
megap-megap, gerakan bayi aktif atau tidak serta wana kulit
bayi kemerahan atau sianosis sehingga memudahkan petugas
dalam pengambilan tindakan selanjutnya.
26. Keringkan bayi diatas perut ibu.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 23 JULI 2021 Jam 00.05 – 00.42 WITA
1. Mengenali tanda gejala kala II yaitu dorongan kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka.
Hasil : Adanya tanda gejala kala II
2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan oksitosin
dan memasukan spuit ke dalam bak partus
Hasil : Alat dan bahan siap pakai
3. Memakai celemek plastik
Hasil : Celemek sudah dipakai
2. Melepas perhiasan danmencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
lalu mengeringkan dengan handuk bersih
Hasil : Petugas sudah mencuci tangan dibawah air mengalir
3. Memakai sarung tangan DTT pada satu tangan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam.
Hasil : Petugas telah memakai sarung tangan DTT pada tangan yang
digunakan untuk pemeriksaan dalam
4. Mengisap oxytosin dalam spuit 2,5 cc dengan tangan yang memakai sarung
tangan dan memasukkannya dalam bak partus
Hasil : Oxytosin telah di isap dan disimpan dalam bak parutus
5. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan
6. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil : Telah dilakukan periksa dalam; vagina elastic, kesan panggul
normal (promontorium tidak teraba, linea innominata teraba
sebagian, dinding panggul lurus, spina ischiadika tidak menonjol,
os melengkung, arkus pubis membentuk sudut tumpul) porsio
tidak teraba, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban pecah spontan,
presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, molase
 negatif penurunan kepala Hodge IV, dan adanya pelepasan lendir
campur darah.
7. Melakukan dekontaminasi pada sarung tangan yang telah dipakai dengan
merendamnya secara terbalik dalam larutan clorin 0,5 % dan mencuci tangan
kembali serta mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering
Hasil : Sarung tangan telah didekontaminasi dan petugas telah mencuci
tangan dan mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering
8. Memeriksa denyut jantung janin
Hasil : Denyut jantung janin 143 x/menit
9. Memberitahu ibu bahwa saat ini ibu dan janinnya dalam kondisi baik,
pembukaan sudah lengkap
Hasil : Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti
10. Mengajarkan Ibu cara meneran yang baik dan benar
Hasil : Ibu mengerti cara meneran yang baik dan benar
11. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk
pada saat meneran
Hasil : Suami membantu ibu pada posisi setengan duduk
12. Memimpin ibu meneran saat kontraksi dan anjurkan ibu istrahat serta
memberi makan dan minum diantara kontraksi
Hasil : Ibu dipimpin pada saat kontraksi dan makan bubur hangat serta
minum susu diantara kontraksi
13. Menganjurkan ibu untukmengambil posisiyang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Hasil : Ibu memilih berbaring miring kekiri
14. Meletakkan handuk bersih di atas perut, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di
introitus vagina
Hasil : Handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu
15. Memasang alas bokong yaitu kain bersih yang dilipat 1/3 bagian
Hasil : Kain pengalas bokong telah diletakkan dipasang
16. Membuka tutup partus set dan memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan
 Hasil : Tutup partus set telah dibuka dan sarung tangan DTT telah dipakai
pada kedua tangan
17. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara
melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih
dan kering, tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala
Hasil : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di lindungi
dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan lain
menahan posisi defleksi
18. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat
19. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan dan
sempurna
Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara spontan dan sempurna
20. Melahirkan kedua bahu biparietal
Hasil : Bahu depan dan bahu belakang telah dilahirkan secara biparietal
21. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan
siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan
siku atas
Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala, lengan dan
siku sebelah bawah menggunakan tangan kanan dan tangan kiri
memegang lengan dan siku atas
22. Melahirkan seluruh tungkai dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga
tungkai
Hasil : Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin perempuan
23. Melakukan penilaian pada bayi berupa tangisan bayi, pergerakan dan warna
kulit bayi dan meletakkan bayi diatas perut ibu
Hasil : Bayi lahir langsung menangis kuat, pergerakan aktif, warna kulit
Kemerahan
24. Menegeringkan tubuh bayi mulai muka, kepala, dan bagian tubuh lainya. Lalu
ganti handuk kering.
 Hasil : bayi telah di keringkan
25. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi di dalam kandunggan
Hasil : sudah di lakukan
26. Beritahu ibu bahwa iay akan di suntik oxsitosin agar uterus dapat berkontraksi
dengan baik.
Hasil : telah di lakukan suntik oxitosin
27. Menejpit tali pusat dengan klem sekitar 3 cm dari pangkal pusat bayi.
Melakukan urutan pada tali pusat pada tali pusat yang telah di jepit ( lindungi
perut bayi ) lakukan pemotongan tali pusat di antara dua klem tersebut
Hasil : tali pusat telah dipotong
28. Memberikan bayi pada asisten
Hasil : bayi telah di berikan
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal : 23 JULI 2021 Jam : 00.42-00.48 WITA

Kala II berlangsung normal, ditandai dengan:

a. Bayi lahir pada pukul 00.42 WITA, jenis kelamin bayi perempuan, berat
badan lahir 3. 100 gram, panjang badan lahir 48 cm, langsung menangis kuat,
dan warna kulit kemerahan.
b. Keadaan umum ibu baik, dengan tanda-tanda vital :
1) Tekanan Darah : 100/60 mmHg
2) Nadi : 82 x /menit
3) Suhu : 36,7 oC
4) Pernapasan : 22 x /menit
Keadaan umum bayi baik, ditandai dengan:
1) Denyut jantung : 143 x/menit
2) Suhu : 36,7 o C
3) Pernapasan : 22 x/menit
c. Ada tanda pelepasan plasenta :
1. Tali pusat bertambah panjang
2. Ada semburan darah secara tiba-tiba dan singkat
 3. Perubahan tinggi fundus uterus.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN FISIOLOGIS

KALA III

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subyektif :
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu mengatakan adannya pengeluaran dari jalan lahirnya.
Data Obyektif :
1. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang, perubahan
tinggi fundus uteri, dan adanya semburan darah mendadak dan singkat
2. Tinggi fundus uteri setinggi pusat

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Inpartu Kala III, keadaan umum ibu dan bayi baik
1. Inpartu Kala III
Dasar
Data Subyektif :
- Ibu mengatakan seperti ada yang ingin keluar lagi
Data Obyektif :
- Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat
bertambah panjang, adanya semburan daran yang
mendadak dan singkat
- Tinggi fundus uteri setinggi pusat.
Analisis dan interprestasi
a. Setelah bayi lahir uterus teraba bundar dan keras, fundus uteri setinggi
pusat, beberapa menit kemudian, uterus berkontraksi yang mengakibatkan
penciutan permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta, akibatnya
plasenta akan terlepas dari tempatnya. Plasenta akan terlepas 5-15 menit
setelah bayi lahir.(Sarwono.2005)
2. Keadaan umum ibu dan bayi baik
Dasar :
Data Subyektif : -
Data Obyektif : - Tanda-tanda vital ibu
1) Tekanan Darah : 100/60 mmHg
2) Nadi : 82 x/menit
3) Suhu : 36.7oC
4) Pernapasan : 22 x/menit
- Tanda-tanda vital bayi
1) Denyut jantung : 143 x/menit
2) Suhu : 36.7 o C
3) Pernapasan : 40 x/menit
Analisis dan interprestasi
a. Tanda-tanda vital merupakan indikator utama untuk menentukan kondisi
ibu maupun bayi. Tanda-tanda vital normal untuk orang dewasa adalah :
1) Tekanan darah : 90-120 / 70-90 mmHg
2) Nadi : 60 - 100 x/menit
3) Suhu : 36,5 - 37,5 oC
4) Pernapasan : 16 – 24 x /menit.
Sedangkan untuk bayi, tanda-tanda vital normal ditandai dengan :
1) Denyut jantung : 120 - 160 x/menit
2) Suhu : 36,5 - 37,5 oC
3) Pernapasan : 40 - 60 x/menit. (Sarwono: 2000)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
Kala tiga berlangsung normal, ditandai dengan:
1) Plasenta lahir tidak lebih dari 30 menit
2) Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
3) Tidak terjadi perdarahan yang abnormal, kontraksi uterus baik
4) Keadaan umum ibu dan bayi baik
B. Kriteria
Kala tiga berlangsung normal, ditandai dengan:
1) Plasenta lahir tidak lebih dari 30 menit, yaitu tidak melewati pukul
00.50 WITA
2) Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
3) Perdarahan < 500 cc, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
4) Tanda-tanda vital ibu :
(b) Tekanan darah : 90-120/70-90 mmHg
(c) Nadi : 60 - 100 x /menit
(d) Suhu : 36,5 - 37,5 oC
(e) Pernapasan : 16 - 24 x /menit
Tanda-tanda vital normal ditandai dengan :
(a) Denyut jantung : 120 - 160 x/menit
(b) Suhu : 36,5 - 37,5 o C
(c) Pernapasan : 40 - 60 x/menit.
C. Rencana Tindakan
1. Periksa fundus uteri apakah bayi tunggal atau kembar
Rasional : Untuk mengetahui janin tunggal atau kembar sehingga
memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya
2. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik
Rasional : Dengan mengetahui tindakan yang akan diberikan ibu
akan menerima tindakan dan tidak kaget.
3. Berikan suntikan oksitosin 1 ampul secara intramuscular pada 1/3 bagian
atas paha luar.
 Rasional : Oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan
kuat dan efektif sehingga dapat membentu pelepasan
plasenta dan mengurangi kehilangan darah.
4. Jepit, potong dan ikat tali pusat
Rasional : Memutuskan hubungan plasenta dengan bayi serta
memudahkan petugas untuk melakukan tindakan selanjutnya
baik pada ibu maupun bayinya
5. Letakkan bayi tengkurap diatas dada ibu tanpa pakaian
Rasional : Kontak kulit pertama kali ibu dengan bayinya dapat
mencegah hipotermi dan merupakan inisiasi menyusu dini
6. Selimuti ibu dan bayinya dengan kain dan pasang topi di kepala bayi
Rasional : Untuk mencegah hipotermi
7. Lakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali (PTT)
Rasional : Penegangan Tali Pusat terkendali dan dibantu dengan
kontraksi yang baik serta dorongan uterus kearah dorso
kranial, maka dengan sendirinya plasenta akan lepas dan
bergerak kearah introitus vagina.
8. Lahirkan plasenta dan selaput ketuban dengan lembut dan perlahan dengan
melakukan peregangan dan tangan kiri menekan kearah dorso cranial
sehingga plasenta terlepas.
Rasional : Melahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati-hati akan
membantu mencegah tertinggalnya selaput ketuban di jalan
lahir
9. Lakukan masase fundus uteri
Rasional : Masase fundus uteri dilakukan untuk merangsang kontraksi
uterus sehingga dapat mencegah terjadinya perdarahan

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal : 23 juli 2021 Jam : 00.50 WITA
1. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan
menegangkan tali pusat saat kontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah
dorso cranial
Hasil : telah di lakukan peregangan tali pusat terkendali dengan cara satu
tangan memegang tali pusat, tangan satunya mendorong uterus kearah
belakang ( dorso karnial )
2. Melahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan menekan uterus
kearah dorsokranial sehingga plasenta terlepas. Saat plasenta terlepas 2/3
bagian dibagian introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan
memegang plasenta dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah
robeknya selaput plasenta
Hasil : Plasenta telah lahir lengkap dengan selaput ketuban
3. Melakukan masase fundus uteri dengan pelan agar uterus berkontraksi
Hasil : Uterus teraba keras dan bundar
4. Memeriksa kedua sisi plasenta fetal dan maternal.
Hasil : kotiledon lengkap dan fetal maternal lengkap
5. Menegevaluasi kemungkinan ada laserasi
Hasil : tidak ada laserasi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal : 23 juli 2021 Jam : 00.55 WITA

1. Kala III berlangsung selama 10 menit

2. Plasenta dan selaputnya lahir lengkap yakni ketiledon berjumlah 18 buah,
dengan berat ± 500 gram, tebal 2,5 cm dengan diameter 44 cm pada jam 00.50
WITA
3. Perdarahan  100 cc, tidak ada robekan pada perineum, kontraksi uterus baik
yaitu teraba keras dan bundar, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, dan Ibu
mengalami kelelahan
4. Tanda-tanda vital ibu :
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
 - Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,7 oC
- Pernapasan : 22 x/menit

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN FISIOLOGIS

KALA IV

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subyektif :
1. Ibu mengatakan nyeri dari jalan lahir
Data Obyektif :
1. Keadaan umum ibu baik
2. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 00.50 WITA
3. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
4. Ibu tampak lelah setelah melalui proses persalinan
5. TFU 2 jari dibawah pusat
6. Perdarahan seluruhnya  300 cc
7. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,7o C
- Pernapasan : 22 x/menit
8. Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Perlangsungan Kala IV keadaan umum ibu dan bayi baik.
1. Perlangsungan Kala IV
Dasar
Data Subyektif :
- Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
- Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan
 Data Obyektif :
- Plasenta dan selaputnya lahir lengkap
- Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus teraba keras dan bundar
- Tidak ada robekan pada perineum
Analisis dan interprestasi
a. Setelah plasenta lahir ditandai dengan tinggi fundus uteri 1-2 jari dibawah
pusat dan kontraksi uterus teraba keras dan bundar menunjukkan bahwa
telah masuk pada proses pengawasan kala IV sampai 2 jam. Pengawasan
kala IV dimaksudkan agar dokter, bidan atau penolong persalinan masih
mendampingi ibusetelah selesai persalinan sekurang-kurangnya 1-2 jam
post partum, agar perdarahan post partum dapat dikurangi/dihindari.
(Sarwono, 2005).
2. Keadaan umum ibu dan janin baik
Dasar
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
- Tanda-tanda vital ibu
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 802x /menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 20 x /menit
- Tanda-tanda vital bayi
Denyut jantung : 143 x/menit
Suhu : 36,7 o C
Pernapasan : 40 x/menit
Analisis dan interprestasi
a. Tanda-tanda vital merupakan indikator utama untuk menentukan kondisi
ibu maupun bayi. Tanda-tanda vital normal untuk orang dewasa adalah :
1) Tekanan darah : 90-120/70-90 mmHg
2) Nadi : 60 - 100 x /menit
 3) Suhu : 36,5 - 37,5 oC
4) Pernapasan : 16-24 x /menit
Sedangkan untuk bayi, tanda-tanda vital normal ditandai dengan :
1) Denyut jantung : 120 - 160 x/menit
2) Suhu : 36,5 - 37,5 oC
3) Pernapasan : 40 - 60 x/menit. (Sarwono: 2000)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Kala IV berlangsung normal, ditandai dengan :
a. Kontraksi uterus baik
b. Tidak terjadi perdarahan abnormal
c. Keadaan umum ibu dan bayi baik
B. Kriteria
1. Kala IV berlangsung normal, ditandai dengan:
a. Kontraksi uterus baik, yaitu teraba keras dan bundar
b. Perdarahan < 500 cc
c. Keadaan umum ibu baik, ditandai dengan :
- Tekanan Darah : 90-120/70-90 mmHg
- Nadi : 60 - 100 x/menit
- Suhu : 36,5 - 37 oC
- Pernapasan : 16 - 24 x/menit
Tanda – tanda vital bayi baik, ditandai dengan:
- Denyut Jantung : 120 - 160 x/menit
- Suhu : 36,5 - 37,5 oC
 - Pernapasan : 40 - 60 x/menit
C. Rencana Tindakan
1. Lakukan rangsangan (masase uterus) segera setelah plasenta lahir dan
selaput ketuban lahir
Rasional : Agar uterus berkontraksi (teraba keras dan bundar)
sehingga tidak terjadi perdarahan
2. Periksa kelengkapan plasenta
Rasional : Adanya sisa plasenta di dalam uterus dapat
mengakibatkan perdarahan sehingga plasenta harus
dikeluarkan secara lengkap
3. Periksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum
Rasional : Laserasi pada vagina dan perineum dapat mengakibatkan
perdarahan olehnya itu, apabila ada robekan maka harus
segera dijahit
4. Periksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
Rasional : Untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
tidak ada perdarahan pervaginam
5. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1
jam
Rasional : Kontak kulit antara ibu dan bayi dapat merangsang
inisiasi menyusui dini
6. Timbang dan ukur panjang badan bayi, berikan salf mata dan berikan
suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,1 cc 1 jam setelah lahir
Rasional : Untuk mengetahui berat badan dan panjang badan bayi,
mencegah trejadinya infeksi mata pada bayi dan
mencegah terjadinya perdarahan pada bayi baru lahir
7. Berikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian
vitamin K
Rasional : Untuk mencegah terjadinya penyakit hepatitis B pada bayi
8. Pantau kembali kontraksi uterus dan lakukan masase pada fundus
Rasional : Untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
 mencegah terjadinya perdarahan post partum
9. Ajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan
menilai kontraksi uterus
Rasional : Agar ibu dapat melakukan sendiri masase uterus dan
menilai kontraksi uterus
10. Evaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan
darah tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam
kedua
Rasional : Untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
tidak terjadi perdarahan postpartum
11. Periksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15
menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Rasional : Untuk memastikan keadaan umum baik, dan kandung
kemih dalam keadaan kosong
12. Periksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik
Rasional : Untuk memastikan bayi tetap dalam kondisi sehat
13. Tempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%,
rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi
Rasional : Merendam peralatan bekas pakai dalam larytan klorin
merupakan upaya pencegahan infeksi akibat kontaminasi
bakteri dengan peralatan bekas pakai
14. Buang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah
yang sesuai
Rasional : Membuang benda-benda ke tempat sampah yang sesuai
memudahkan petugas dalam mengklasifikasi jenis sampah
15. Bersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan
pakaian bersih dan kering
Rasional : Agar ibu merasa nyaman dan mencegah transmisi kuman
akibat darah pada saat persalinan
16. Pastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan
makanan dan minuman yang diinginkan
 Rasional : Setelah persalinan ibu banyak kehilangan tenaga dan
merasa lapar untuk mengembalikan kondisi ibu, maka ibu
harus diberi makan dan minumdan rasa nyaman akan
membantu ibu beristirahat
17. Dekontaminasi tempat persalinanlarutan klorin 0,5% dan mencucinya
dengan air DTT
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi silang
18. Celupkan sarung tangan yang kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan
merendamnya secara terbalik
Rasional : Untuk mendekontaminasi sarung tangan yang kotor, maka
mencegah terjadinya infeksi siCuci kedua tangan dengan
sabun di bawah air mengalir dan keringkan
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi silang
19. Lengkapi partograf
Rasional : Untuk mendokumentasikan semua asuhan yang telah
diberikan

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal : 23 April 2021 Jam : 01.25 - 02.10 WITA

1. Melakukan rangsangan (masase uterus) segera setelah plasenta lahir dan

selaput ketuban lahir.
Hasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
2. Memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil :
- Selaput chorion dan kotiledon lengkap (18 buah)
- Insersio tali pusat sentralis
- Tebal plasenta  2,5 cm
- Berat plasenta ± 500 gram
- Panjang tali pusat 44 cm
 - Diameter plasenta 18 cm
- Selaput amnion lengkap
3. Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum
Hasil : Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum
4. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar, perdarahan 200 cc
5. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1
jam
Hasil : Bayi tetap berada di dada ibu
6. Menimbang dan mengukur panjang badan bayi, memberikan salf mata dan
memberikan suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,1 cc 1 jam setelah
lahir.
Hasil : Bayi telah ditimbang, dengan berat badan lahir 3.100 gram,
Panjang badan 48 cm, bayi telah diberikan salf mata dan
diberikan suntikan vitamin K
7. Memberikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian
vitamin K
Hasil : Bayi telah diberikan suntikan hepatitis B
8. Memantau kembali kontraksi uterus dan melakukan masase pada fundus uteri
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
9. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan
menilai kontraksi uterus
Hasil : Ibu dan keluarga dapat melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
10. Mengevaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah
tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar perdarahan ±200 cc
11. Memeriksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit
pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil : 15 menit jam pertama:
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg
  Nadi : 82 x / menit
 Suhu : 36,7 oC
 Pernapasan : 22 x / menit
 Kandung kemih : kosong
30 menit kedua :
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 82 x / menit
 Suhu : 36,7oC
 Pernapasan : 19 x / menit
 Kandung kemih : kosong
12. Memeriksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik
Hasil : Tanda – tanda vital bayi
- Denyut Jantung : 143 x/ menit
- Suhu : 36.7 oC
- Pernapasan : 40 x/menit
13. Menempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%,
rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi.
Hasil : Peralatan bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5
% dan dibilas
14. Membuang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang
sesuai
Hasil : Bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah dibuang
kedalam tempat sampah yang sesuai
15. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan
pakaian bersih dan kering
Hasil : Ibu telah dibersihkan dan merasa nyaman
16. Memastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan
makanan dan minuman yang diinginkan
Hasil : Ibu merasa nyaman, suami memberikan bubur hangat dan
susu pada ibu.
17. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan
mencuci dengan air DTT
Hasil : Tempat persalinan telah didekontaminasi
18. Mencelupkan sarung tangan yang kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan
merendamnya secara terbalik
Hasil : Sarung tangan dicelup ke dalam larutan klorin 0,5% dan
merendamnya secara terbalik
19. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
mengeringkannnya
Hasil : Kedua tangan telah dicuci dan dikeringkan
20. Melengkapi partograf
Hasil : Petugas kesehatan melengkapi partograf

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 23 juli 2021 Jam : 02.25 WITA
1. Kala IV berlangsung normal, ditandai dengan:
a) Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, tinggi fundus uteri 2 jari
dibawah pusat
b) Perdarahan ± 250 cc, kandung kemih kosong
c) Keadaan ibu dan bayi baik, kesadaran kompesmentis
1) Tanda – tanda vital ibu :
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,7 0C
- Pernapasan : 22 x/menit
2) Tanda-tanda vital bayi dalam keadaan normal:
- Denyut jantung : 143 x/menit
- Suhu : 37 oC
- Pernapasan : 40 x/menit.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL PADA Ny.“W”
TANGGAL 23 JULI 2021

No. Register : 0342

Tgl. Masuk : 23-JULI 2021, Jam 00.00 WITA
Tgl. Pengkajian : 23JULI 2021, Jam 00.15 WITA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny.“W” / Tn.“T”
Umur : 43 Tahun / 45 Tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Pernikahan ke :I/I
Lamanya Menikah : ± 20 Tahun
Alamat : Desa wawesa

KALA I
DATA SUBYEKYIF (S)
Ibu mengatakan :
1. Ibu mengatakan mengalami nyeri perut tembus belakang sejak tanggal
22-07-2021 jam -07.30 WITA Sifat keluhan hilang timbul sehingga
mengganggu aktifitas, dan pengeluaran lendir dari jalan lahir yang mulai
timbul sejak tanggal 22-07-2021 jam ± 09.30 WITA.
2. Hamil yang ke empat, melahirkan tiga kali, dan tidak pernah keguguran
3. Hamil 9 bulan.
4. Hari pertama haid terakhir tanggal 12-10-2020
5. Tafsiran kehamilan 19-07-2021
DATA OBYEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum Ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tafsiran Persalinan : 19-07-2021
d. Pengukuran :
TFU : 32 cm
LP : 87 cm
TBJ : (TFU-11) x 155
(32-11) x 155 = 3.255 gram
e. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 82 x / menit
Suhu : 36,7˚C
Pernapasan : 22 x / menit.

2. Pemeriksaan Fisik Khusus (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, dan Perkusi)

a. Kepala / Rambut
Rambut panjang, lurus dan hitam, bersih, tidak teraba benjolan, dan
rambut tidak rontok.
b. Wajah / Muka
Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi , tidak pucat,
tampak cloasma gravidarum, tidak ada oedema.
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan sclera putih.
d. Hidung
Tidak ada secret dan polip, tidak ada nyari tekan pada tulang hidung.
e. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, dan tampak polister
f. Mulut dan Gigi
 Bibir merah muda, lembab, tidak ada caries gigi, lidah bersih, tidak
ada sariawan, tidak ada caries gigi, dan tidak ada gigi yang tanggal.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, dan tidak
ada pelebaran vena jugularis.
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada
areola mammae dan payudara tampak membesar, tidak ada
retraksi/dipling, ada pengeluaran ASI bila puting susu dipencet, Tidak
teraba benjolan sampai ke daerah axila.
i. Abdomen
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tidak ada luka bekas
operasi, tonus otot perut agak kendor dan terdapat striae albicans,
linea nigra, tidak ada nyeri tekan. Leopold I, Leopold II, Leopold III,
dan Leopold IV tidak dilakukan
j. Ekstremitas atas dan bawah
1) Ekstermitas Atas
Pergerakan tangan aktif, kuku bersih, tidak pucat, tidak oedema.
2) Ekstermitas Bawah
Kuku bersih, tidak pucat, tidak oedema, tidak ada varises, dan
Refleks patella (+) kiri dan kanan.
k. Genetalia dan anus.
Terdapat pengeluaran lendir dari jalan lahir, tidak ada varises, vulva
tidak ada oedema, tidak ada hemoroid pada anus.
3. Pemeriksaan dalam pervaginam (VT) tidak di lakukan

ASSESMENT (A)
1. Diagnosa/ Masalah Aktual
GIVPIIIA0, UK 40 minggu 4 hari, punggung kiri, presentase kepala, penurunan
kepala 0/5, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I
fase aktif.
2. Diagnosa/ Masalah Potensial
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
3. Perlunya Tindakan Segera/ Kolaborasi
Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera/ kolaborasi

PLANNING (P)
Tanggal: 23 Juli 2021 Jam : 00.30 WITA
1. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan di lakukan.
2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan Seperti pemeriksaan
fisik termaksud pemeriksaan leopold dan pemeriksaan dalam pervaginam.
Hasil : Ibu telah diperiksa oleh petugas dan hasil pemeriksaan ada pada poin
pemeriksaan fisik.
3. Melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI yakni mencuci tangan secara 7
langkah, memakai handscoen, masker, celemek, sepatu dan topi.
Hasil : Penolong melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI.
4. Melakukan observasi :
a. Keadaan Janin
1) Denyut jantung janin tiap 30 menit
2) Air ketuban tiap 4 jam
3) Penyusupan / molase tiap 4 jam
b. Keadaan Ibu
2) Tanda-tanda vital :
a) Tekanan darah tiap 4 jam
b) Nadi tiap 30 menit
c) Suhu tiap 2 jam
Hasil : Ada pada partograf
5. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang ia rasakan karena tertekannya
ujung-ujung syaraf sewaktu uterus berkontraksi dan saat berkontraksi otot
rahim meregang serta adanya pengaruh hormon seperti hormon Estrogen,
Oksitosin, Prostaglandin dan Relaksin.
 Hasil : Ibu mengerti penyebab nyeri yang dialaminya merupakan akibat
kontraksi uterus.
6. Memberikan dukungan pada ibu dengan cara mengatur posisi yang nyaman
bagi ibu, memberi keleluasan untuk mobilisasi termaksud ke kamar kecil serta
pendampingan anggota keluarga selama proses persalinan sampai kelahiran
bayinya dan menghargai keinginan ibu untuk memilih pendamping selama
persalinan.
Hasil : Ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarga dan persalinan
didampingi oleh suami dan keluarga.
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
Hasil : Ibu makan bubur dan telur rebus, dan minum teh manis ± 200 cc
8. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berbaring dengan posisi miring ke kiri atau
ke kanan atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu
Hasil : Ibu memilih miring kanan.
9. Membantu ibu untuk mengganti sarung yang kotor
Hasil : Ibu telah mengganti sarung yang kotor
Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi, dengan
cara menarik nafas dalam melalui hidung lalu buang nafas melalui mulut
secara perlahan.
Hasil : Ibu mengerti dan bisa mempraktekkan tekhnik relaksasi terutama saat
terjadi kontraksi.
10. Menyiapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan sesuai dengan APN
Hasil :
g. Dalam bak partus: 4 pasang handschoen steril, 2 buah klem koher, 1 buah
klem ½ koher, 1 buah gunting tali pusat, 1 penejepit tali pusat, Spoit
disposable steril 3 cc dan 1 cc, Kapas steril dan kapas DTT secukupnya
h. Di luar bak partus: Nierbeken, Pengisap lendir, Tensi meter, Stetoskop,
Pengukur panjang badan, Celemek, Thermometer, Larutan klorin dan air
DT, Timbangan bayi,Tempat sampah basah, kering dan tajam, 1 buah
tempat plasenta, Tempat pakaian kotor ibu
 i. Persiapan obat-obatan: Oxytocin 6-8 ampul, Ergometrin, Zalf mata, Vit.
K, Hepatitis B
j. Persiapan pakaian ibu: Alas bokong, Baju dan sarung bersih, Celana
dalam dan softeks, Gurita

k. Persiapan bayi: Handuk, sarung, Baju dan popok bayi, Kaos kaki/tangan
dan topi
Hasil: Alat telah siap pakai
11. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf
Hasil : Pemantauan Kala I ada pada partograf

PENDOKUMENTASIAN KALA II PERSALINAN

( KALA PENGELUARAN )

A. DATA SUBYEKTIF ( S )
a. Ibu mengatakan ingin buang air besar
b. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
c. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
B. DATA OBJEKTIF (O)
a. Adanya tekanan pada anus
b. Perineum menonjol
c. Vulva dan sfingter anus membuka
d. Pemeriksaan Dalam (VT) jam 00.05 WITA
- Dinding vulva : Elastis
- Portio : Tipis dan lunak
- Pembukaan : 10 cm (pembukaan lengkap)
- Ketuban : +
- Presentase : Kepala
- Posisi : Ubun-ubun kecil kiri depan
- Molase : 0
- Penurunan : 0/5, Hoodge IV
 - Kesan panggul normal ditandai dengan promontorium tidak teraba,
linea innominata teraba sebagian, dinding panggul elastis, spina
ischiadika tidak menonjol, arkus pubis membentuk sudut tumpul, os
koksigis konkaf, otot dasar panggul lunak.
- Pengeluaran lendir
e. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik
f. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 143x / menit
g. Keadaan umum Ibu baik

C. ASSESMENT ( A )
Inpartu Kala II, keadaan umum ibu dan janin baik

D. PLANNING ( P )
Tanggal : 23 juli 2021 jam : 00.05-00.42 WITA
1. Mengenali tanda gejala kala II yaitu dorongan kuat untuk meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka.
Hasil : Adanya tanda gejala kala II
2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan
oksitosin dan memasukan spuit ke dalam bak partus
Hasil : Alat dan bahan siap pakai
3. Memakai celemek plastik
Hasil : Celemek sudah dipakai
4. Melepas perhiasan danmencuci kedua tangan dengan sabun dan air
mengalir lalu mengeringkan dengan handuk bersih
Hasil : Petugas sudah mencuci tangan dibawah air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT pada satu tangan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam.
Hasil : Petugas telah memakai sarung tangan DTT pada tangan
yang digunakan untuk pemeriksaan dalam
6. Mengisap oxytosin dalam spuit 2,5 cc dengan tangan yang memakai
sarung tangan dan memasukkannya dalam bak partus
 Hasil : Oxytosin telah di isap dan disimpan dalam bak parutus
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil : Telah dilakukan periksa dalam; vagina elastic, kesan panggul
normal (promontorium tidak teraba, linea innominata teraba sebagian,
dinding panggul lurus, spina ischiadika tidak menonjol, os melengkung,
arkus pubis membentuk sudut tumpul) porsio tidak teraba, pembukaan
lengkap (10 cm), ketuban pecah spontan, presentase kepala, posisi ubun-
ubun kecil kiri depan, molase negatif penurunan kepala Hodge IV, dan
adanya pelepasan lendir campur darah.
9. Melakukan dekontaminasi pada sarung tangan yang telah dipakai dengan
merendamnya secara terbalik dalam larutan clorin 0,5 % dan mencuci
tangan kembali serta mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering
Hasil : Sarung tangan telah didekontaminasi dan petugas telah
mencuci
tangan dan mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering
10. Memeriksa denyut jantung janin
Hasil : Denyut jantung janin 143 x/menit
11. Memberitahu ibu bahwa saat ini ibu dan janinnya dalam kondisi baik,
pembukaan sudah lengkap
Hasil : Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti
12. Mengajarkan Ibu cara meneran yang baik dan benar
Hasil : Ibu mengerti cara meneran yang baik dan benar
13. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk
pada saat meneran
Hasil : Suami membantu ibu pada posisi setengan duduk
14. Memimpin ibu meneran saat kontraksi dan anjurkan ibu istrahat serta
memberi makan dan minum diantara kontraksi
Hasil : Ibu dipimpin pada saat kontraksi dan makan bubur hangat
serta
 minum susu diantara kontraksi
15. Menganjurkan ibu untukmengambil posisiyang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Hasil : Ibu memilih berbaring miring kekiri
16. Meletakkan handuk bersih di atas perut, saat kepala bayi nampak 5-6 cm
di introitus vagina
Hasil : Handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu
17. Memasang alas bokong yaitu kain bersih yang dilipat 1/3 bagian
Hasil : Kain pengalas bokong telah diletakkan dipasang
18. Membuka tutup partus set dan memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan
Hasil : Tutup partus set telah dibuka dan sarung tangan DTT telah
dipakai pada kedua tangan
19. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan
cara melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain
bersih dan kering, tangan yang lain menahan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala
Hasil : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di
lindungi dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan lain
menahan posisi defleksi
20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan dan
sempurna
Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara spontan dan sempurna
22. Melahirkan kedua bahu biparietal
Hasil : Bahu depan dan bahu belakang telah dilahirkan secara
biparietal
23. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan
dan siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan
dan siku atas
 Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala,
lengan dan siku sebelah bawah menggunakan tangan kanan dan tangan
kiri memegang lengan dan siku atas
24. Melahirkan seluruh tungkai dengan tangan kiri menelusuri punggung
hingga tungkai
Hasil : Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin
perempuan
25. Melakukan penilaian pada bayi berupa tangisan bayi, pergerakan dan
warna kulit bayi dan meletakkan bayi diatas perut ibu
Hasil : Bayi lahir langsung menangis kuat, pergerakan aktif,
warna kulit Kemerahan
26. Menegeringkan tubuh bayi mulai muka, kepala, dan bagian tubuh lainya.
Lalu ganti handuk kering.
Hasil : bayi telah di keringkan
27. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi di dalam
kandunggan
Hasil : sudah di lakukan
28. Beritahu ibu bahwa iay akan di suntik oxsitosin agar uterus dapat
berkontraksi dengan baik.
Hasil : telah di lakukan suntik oxitosin
29. Menejpit tali pusat dengan klem sekitar 3 cm dari pangkal pusat bayi.
Melakukan urutan pada tali pusat pada tali pusat yang telah di jepit
( lindungi perut bayi ) lakukan pemotongan tali pusat di antara dua klem
tersebut
Hasil : tali pusat telah dipotong
30. Memberikan bayi pada asisten
Hasil : bayi telah di berikan
 PENDOKUMENTASIAN KALA III PERSALINAN
( KALA URI )

A. DATA SUBYEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu mengatakan adannya pengeluaran dari jalan lahirnya.
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang, perubahan
tinggi fundus uteri, dan adanya semburan darah mendadak dan singkat
2. Tinggi fundus uteri setinggi pusat

C. ASESSMENT (A)
Inpartu Kala III, keadaan umum ibu dan bayi baik.

D. PLANNING (P)
Tanggal : 23 juli 2021 Jam : 00.50 WITA
1. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan
menegangkan tali pusat saat kontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah
dorso cranial
Hasil : telah di lakukan peregangan tali pusat terkendali dengan cara satu
tangan memegang tali pusat, tangan satunya mendorong uterus kearah
belakang ( dorso karnial )
2. Melahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan menekan uterus
kearah dorsokranial sehingga plasenta terlepas. Saat plasenta terlepas 2/3
bagian dibagian introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan
memegang plasenta dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah
robeknya selaput plasenta
Hasil : Plasenta telah lahir lengkap dengan selaput ketuban
3. Melakukan masase fundus uteri dengan pelan agar uterus berkontraksi
Hasil : Uterus teraba keras dan bundar
4. Memeriksa kedua sisi plasenta fetal dan maternal.
 Hasil : kotiledon lengkap dan fetal maternal lengkap
5. Menegevaluasi kemungkinan ada laserasi
Hasil : tidak ada laserasi

PENDOKUMENTASIAN KALA IV PERSALINAN

( KALA PENGAWASAN )

A. DATA SUBYEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan nyeri dari jalan lahir
2. Ibu mengatakan plasenta sudah lahir
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 00.50 WITA
3. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
4. Ibu tampak lelah setelah melalui proses persalinan
5. TFU 2 jari dibawah pusat
6. Perdarahan seluruhnya  300 cc
7. Tanda-tanda vital :

- Tekanan darah : 100/60 mmHg

- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,7o C
- Pernapasan : 22 x/menit
8. Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum.

C. ASSESMENT ( A )
Perlangsungan Kala IV, KU ibu dan bayi baik.

D. PLANNING ( P )
Tanggal : 23 April 2021 Jam : 01.25 - 02.10 WITA
1. Melakukan rangsangan (masase uterus) segera setelah plasenta lahir dan
selaput ketuban lahir.
Hasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

2. Memeriksa kelengkapan plasenta

Hasil :
- Selaput chorion dan kotiledon lengkap (18 buah)
- Insersio tali pusat sentralis
- Tebal plasenta  2,5 cm
- Berat plasenta ± 500 gram
- Panjang tali pusat 44 cm
- Diameter plasenta 18 cm
- Selaput amnion lengkap
3. Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum
Hasil : Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum
4. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar, perdarahan 200 cc
5. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam
Hasil : Bayi tetap berada di dada ibu
6. Menimbang dan mengukur panjang badan bayi, memberikan salf mata dan
memberikan suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,1 cc 1 jam setelah
lahir.
Hasil : Bayi telah ditimbang, dengan berat badan lahir 3.100 gram,
Panjang badan 48 cm, bayi telah diberikan salf mata dan
diberikan suntikan vitamin K
7. Memberikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian
vitamin K
Hasil : Bayi telah diberikan suntikan hepatitis B
8. Memantau kembali kontraksi uterus dan melakukan masase pada fundus uteri
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
9. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi uterus
Hasil : Ibu dan keluarga dapat melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
10. Mengevaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah
tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar perdarahan ±200 cc
11. Memeriksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit
pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil : 15 menit jam pertama:
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 82 x / menit
 Suhu : 36,7 oC
 Pernapasan : 22 x / menit
 Kandung kemih : kosong
30 menit kedua :
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 82 x / menit
 Suhu : 36,7oC
 Pernapasan : 19 x / menit
 Kandung kemih : kosong
12. Memeriksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik
Hasil : Tanda – tanda vital bayi
- Denyut Jantung : 143 x/ menit
- Suhu : 36.7 oC
- Pernapasan : 40 x/menit
13. Menempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%,
rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi.
Hasil : Peralatan bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5
% dan dibilas
14. Membuang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang
sesuai
Hasil : Bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah dibuang
kedalam tempat sampah yang sesuai
15. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan
pakaian bersih dan kering
Hasil : Ibu telah dibersihkan dan merasa nyaman
16. Memastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan
makanan dan minuman yang diinginkan
Hasil : Ibu merasa nyaman, suami memberikan bubur hangat dan
susu pada ibu.
17. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan
mencuci dengan air DTT
Hasil : Tempat persalinan telah didekontaminasi
18. Mencelupkan sarung tangan yang kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan
merendamnya secara terbalik
Hasil : Sarung tangan dicelup ke dalam larutan klorin 0,5% dan
merendamnya secara terbalik
19. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
mengeringkannnya
Hasil : Kedua tangan telah dicuci dan dikeringkan
20. Melengkapi partograf
Hasil : Petugas kesehatan melengkapi partograf