MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POSPARTUM HARI PERTAMA

PADA NY “R” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM TINGKAT I

DI PUSKESMAS LAKOLUGOU KOTA BAUBAU
TANGGAL 14 MARET 2016

No Register :
Tanggal Masuk : 14 Maret 2016 jam 12.00 wita
Tanggal Partus : 14 Maret 2016 jam 13.40 wita
Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2016 jam 14.00 wita
Nama Pengkaji : LILIS DWI HASTUTI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny “R” / Tn”J”
Umur : 28 / 29
Nikah/Lamanya : IX / ± 5 tahun
Suku : Buton / Buton
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : D III / SMA
Pekerjaan : IRT / SWASTA
Alamat : Perumnas

B. Data Biologis/Fisiologi
1. Keluhan utama
Ibu merasa nyeri pada perineum karena luka bekas jahitan,sejak tanggal 14 maret
2016
2. Riwayat keluhan utama
a. Nyeri timbul akibat rupture saat persalinan pada tanggal 14 maret 2016 pukul
13.40 wita
b. Sifat neri kadang-kadang timbul bila ibu bergerak
C. Riyawat reproduksi
1. Riwayat haid
Manarche : 13 tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Lamanya haid : 5-7 hari
Dismenorhea : tidak ada
2. Riwayat finekologi
Ibu mengatakan tidak pernah operasi
3. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB (suntik 3 bulan)

D. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. GII PI A0
2. HPHT tanggal, 16 – 06 – 2015
3. HTP tanggal, 23 – 03 – 2016
4. Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali dipuskesmas
5. Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali

E. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi,DM,jantung dan penyakit
lainnya.
2. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit PMS atau infeksi alat reproduksi
3. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan

F. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

No. Tahun Kehamilan Persalina Penolong BBL J Nifas Keterangan
n K
1. 2013 Aterem Normal Bidan 3300 ♂ baik hidup

2. 2015 Kehamilan Sekarang

G. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
2. Tidak ada keturunan kehamilan kembar
H. Riwayat persalinan sekarang
1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 14 maret 2016,pukul 13.40 wita
2. Bayi lahir spontan
BBL : 3.300 gram
PBL : 50 cm
JK : Laki-laki
3. Rapture tingkat 1 dan terdapat jahitan
4. Ibu mengatakan nyeri pada perineum karena adanya luka jahitan

I. Riwayat Psikologis, Sosial, Ekonomi Dan Spiritual

1. Ibu dan keluarga sangat senang atas kelahiran bayinya
2. Suami dan keluarga mengkhawatirkan keadaan bayinya
3. Ibu selalu didampingi oleh suami dan keluarga
4. Gaji suami cukup untuk memenuhi kebutuha ibu dan bayinya
5. Hubungan suami dan istri harmonis
6. Ibu selalu berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

J. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1. Nutrisi
a. Kebiasaan makan sehari-hari
Nafsu makan ibu baik dengan frekuensi 2-3 kali sehari dan mengkonsumsi:
nasi,ikan,sayur dan lainnya
b. Pemenuhan pasca persalinan
1. Nafsu makan ibu lebih baik dengan frekuensi 2-3 kali sehari dan
mengkonsumsi: nasi,sayur,temped an lainnya
2. Minum apabila ibu merasa haus sekitar 7-8 gelas/hari
2. Eliminasi
a. Sebelum bersalin
BAB : 1-2 kali sehari
BAK : 3-5 kali sehari
b. Setalah bersalin
BAB : Ibu belum BAB
BAK : Ibu sudah BAK
3. Pola istirahat
a. Sebelum bersalin
Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam : 7-8 jam
b. Setelah bersalin
Tidur siang : 1 jam
Tidur malam : Terganggu karna rasa sakit pada perineum
4. Personal hygine
a. Sebelum bersalin
Mandi : 2 kali sehari memakai sabun
Mencuci rambut : 2 kali seminggu memakai sampo
Menganti pakaian : 2 kali sehari setelah habis mandi
b. Setelah bersalin
Mandi : 2 kali sehari memakai sabun
Mencuci rambut : 2 kali seminggu memakai sampo
Menganti pakaian : 2 kali sehari setelah habis mandi
Menganti pembalut : setiapkali basah atau setelah BAB/BAK
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaam umum ibu baik
b. Kesadaran kamposmentis
c. Tanda-tanda vitah
TD : 120/80 mmhg
N : 82 x/ menit
P : 21 x/menit
S : 35,50c
BB : 47 kg
d. Kepala
Rambut berwana hitam,kulit kepala, dan rambut bersih tidak ada massa atau
nyeri tekan
e. Wajah
Ekspresi wajah meringis dan tidak ada oedema
f. Mata
Simetriks kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sctera tidak ikterus
g. Hidung
Cuping hidung simetriks kiri dan kanan, tidak ada polip tidak ada sekret
h. Telingga
Simetriks kiri dan kanan, pendengaran jelas tampak bersih
i. Mulut dan Gigi
Mulut dan gigi tampak bersih tidak ada caries
j. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe dan kelenjar triroid
k. Payudara
Simertiks kiri dan kanan, puting susu menonjol,kolostrum (+) tidak ada
nyeri tekan
l. abdomen
infeksi : tidak ada luka bekas operasi
palpasi : kontraksi uterus baik,keras dan bundar, TFU 2 jari dibawah
pusat
m. Vulua dan Vagina
Tidak ada oedema dan karies tampak pengeluaran lochia rubra (terjadi pada
1-3 hari berwarna merah berupa darah segar)
n. Anus
Tidak ada hemoroid
o. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstemitas atas
1. Simetrik kiri dan kanan
2. Tidak ada oedema
3. Tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah
1. Simetriks kiri dan kanan
2. Tidak ada oedema dan vacices
3. Tidak ada kelainan
4. Refleks patela (+)
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : postpartum hari pertama dengan nyeri luka jahitan pada perineum tingkat I

1. Postpartum hari pertama

a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan melahirkan tanggal 14 maret 2016,pukul 13.40 wita
2) Ibu mengatakan terdapat nyeri perut bagian bawah
3) Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalah lahir
b. Data objektif
1) Ibu partus tanggal 14 maret 2016,pukul 13.40 wita
2) kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3) TFU setinggi pusat
4) Teraba lochia rubra dari jalan lahir
5) Produksi asi kurang lancar

Analisi dsan interprestasi data:

1. Dihitung sejak tanggal persalinan,yaitu 14 maret 2016 sampai tanggal pengkajian
14 maret 2016,yaitu postpartum hari pertama
2. Setelah kelahiran bayi dan plasenta,uterus mengalami kontraksi sehingga
pembuluh darah pada bekas implementasi plasenta tertutup
3. Lochia adalah cairan skret yang berasal dari vakum uteri dan vagina pada hari
pertama sampai hari ketiga yang berisi darah segar bercampur sisa-sisa selaput
ketuban,verniks kasossa,lanugo,mekonium,disebut lochia rubra
4. Pada involusi uteri,jaringan otot dan jaringan ikat semakin mengecil sehingga TFU
setelah bayi lahir 1 jari diatas perut,pada akhir masa nifas besarnya kembali
mendekati keadaan semula (ilmu kebinanan sarwono,hal 237-241)

2. Nyeri luka perineum tingkat I

a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan ada jahitan pada perineum
2) Ibu meneluh merasa nyeri pada daerah perineum
 b. Data objektif
1) Luka jahitan tersimpul
2) Tidak terdapat puss saat ditekan

Analisa dan interprestasi data:

1. Permukaan pada perineum menyebabkan terputusnya jaringan ikat yang
menyambung otot lerogenitalis pada dinding belakang vagina merangsang saraf
foliver lalu hipotalamus dengan rasa nyeri yang dirasakan ibu (perawatan
matenalis,hal10)
2. Adanya nyeri yang dirasakan oleh ibu pada daerah perineum dan vulua selama
beberapa minggu pertama apabila terdapat kerusakan jaringan atau episiotomi
pada persalinan kala II (ilmu kebidanan sarwono,hal 139)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan emergency/kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Tanggal 14 Maret 2016, pukul 13.40 wita

Diagnosa : Pospartum hari pertama dengan rupture tingkat 1.

Masalah : Nyeri pada luka perineum.
a. Tujuan
1. Post partum berlangsung normal
2. Nyeri luka perineum teratasi
3. Luka perineum sembuh secara signifikan
4. Tidak ada tanda-tanda infeksi
5. Produksi asi cukup dan lancar.
b. Kriteria
1. Ku ibu baik di tandai dengan :
TD : systole (110 – 120 mmHg) diastole (70 – 80 mmHg)
N : 60 – 80 × / menit
S : 35,5 – 37,5 ℃
P : 16 – 24 × / menit
2. Involusio uteri baik : Kontraksi baik,TFU turun 1 cm tiap hari,lochia lubra.
3. Nyeri luka jahitan hilang karena luka jahitan kering.
4. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
a. Dolor : kemerahan
b. Kolor : panas
c. Rulor : nyeri
d. Turor : bengkak
e. Fungtilasea : gangguan fungsi
5. Payudara tegang dan tampak pengeluaran ASI.

INTERVENSI
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya
Rasional : agar ibu mengetahui kondisinya dan tidak cemas
2. Observasi TTV ibu
Rasional : TTV adalah indicator unnruk mengetahui keadaan umum ibu
3. Observasi involusio uterus
Rational : proses involusio uterus berlangsung baik merupakan indicator masa nifas
berjalan lancar
4. Observasi bu untuk mobilisasi dini
Rasional : mempercepat proses penyembuhan dan memperlancar peredaran darah
5. Anjurkan ibu unntuk menjaga personal hyegine
Rasional : agar mencegah terjadinya infeksi dan member rasa nyaman
6. Anjarkan pada ibu untuk mengonsusi makanan bergizi
Rasional : dengan mengonsumsi makanan bergizi dapat mempercepat pemulihan
keehatan fisik sehingga mempercepat proses pemulihan masa nifas
7. Ajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
Rasional : dengan posisi yang benar bayi akan lebih mudah menghisap ASI dan
payudarra tidak lecet
8. Ajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Rational : agar tidak terjadi bendungan ASI serta mencegah terjadinya hal-hal yang tidak
diinginkan
9. Jelaskan pada ibu tanda-tanda masa nifas
Rasional : dengan mengetahui tanda-tanda infeksi seperti color ( panas ), tumor ( begkak
), dolor ( nyeri ), rubor ( merah ). Shingga bila ibu mengalami hal-hal diatas
segera pergi ke petugas kesehatan untuk memperoleh penanganan
10. Anjurkan pada ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi
Rasional : dengan alat konsepsi dapat menjarangkan kehamilan dan memulihkan kembali
system reproduksi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 14 Maret 2016
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya
Hasil : keadaan ibu baik dan ibu mengerti
2. Mengobservasi TTV ibu
Hasil : TD : 110/80 mmHg S : 36,50C
N : 80 ×/menit P : 20 ×/ menit
3. Mengobservasi involusio uterus
Hasil : TFU 1 jrbpst, kontraksi uterus baik dan lochia rubra
4. Mengobservasi bu untuk mobilisasi dini
Hasil : ibu sudah melakukannya
5. Menganjurkan ibu unntuk menjaga personal hyegine
Hassil : ibu sudah mengerti dan melaksanakannya
6. Menganjarkan pada ibu untuk mengonsusi makanan bergizi
Hasil : ibu mengerti dan sudah melakukannya
7. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
Hasil : ibu bersedia untuk melakukannya
8. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Hasil : ibu sudah mengerti dan bisa melakukannya sendiri
9. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda masa nifas
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
10. Menganjurkan pada ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi
Hasil : ibu bersedia menggunakan alat kontrasepsi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 14 Maret 2016
1. Ibu mengerti dengan kondisinya
2. TTV
TD : 100/ 80 mmHg S : 36,5° C
N : 80x/ menit P : 20x/ menit
3. Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat , lochia rubra
4. Ibu mau melakukan mobilisasi dini
5. Ibu mau menjaga personal hyeginenya
6. Ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi
7. Ibu mengerti cara menyusui yang baik dan benar
8. Ibu mau melakukan peraatan payudara
9. Ibu mengerti dan memahami tanda-tanda bahaya masa nifas dan mau melaporkannya ke
bidan jika mengalami tanda-tanda tersebut
10. Ibu mau menggunakan alat kontrasepsi
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POSPARTUM HARI PERTAMA
PADA NY “ R ” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM TINGKAT I
DI PUSKESMAS LAKOLUGOU KOTA BAUBAU
TANGGAL 14 MARET 2016

No Register :
Tanggal Masuk : 14 Maret 2016 jam 12.00 wita
Tanggal Partus : 14 Maret 2016 jam 13.40 wita
Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2016 jam 14.00 wita
Nama Pengkaji : LILIS DWI HASTUTI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “R” / Tn”J”
Umur : 28 / 29
Nikah/Lamanya : IX / ± 5 tahun
Suku : Buton / Buton
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : D III / SMA
Pekerjaan : IRT / SWASTA
Alamat : Perumnas

B. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 14 Maret 2016, pukul 13.40 Wita
2. Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut bagian bawah
3. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir dari jalan lahir
4. Ibu mengatakn tidak ada jahitan pada perineum
C. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Ekspresi wajah ibu tampak meringis
4. Tanda-tanda vitah
TD : 110/80 mmhg
N : 82 x/ menit
P : 21 x/menit
S : 35,50c
BB : 47 kg
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut berwana hitam,kulit kepala, dan rambut bersih tidak ada massa atau
nyeri tekan
b. Wajah
Ekspresi wajah meringis dan tidak ada oedema
c. Mata
Simetriks kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sctera tidak ikterus
d. Hidung
Cuping hidung simetriks kiri dan kanan, tidak ada polip tidak ada sekret
e. Telingga
Simetriks kiri dan kanan, pendengaran jelas tampak bersih
f. Mulut dan Gigi
Mulut dan gigi tampak bersih tidak ada caries
g. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe dan kelenjar triroid
h. Payudara
Simertiks kiri dan kanan, puting susu menonjol,kolostrum (+) tidak ada nyeri
tekan
i. abdomen
infeksi : tidak ada luka bekas operasi
palpasi : kontraksi uterus baik,keras dan bundar, TFU 2 jari dibawah pusat
 j. Vulva dan Vagina
Tidak ada oedema dan karies tampak pengeluaran lochia rubra (terjadi pada 1-
3 hari berwarna merah berupa darah segar)
k. Anus
Tidak ada hemoroid
l. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstemitas atas
1. Simetrik kiri dan kanan
2. Tidak ada oedema
3. Tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah
1. Simetriks kiri dan kanan
2. Tidak ada oedema dan vacices
3. Tidak ada kelainan
4. Refleks patela (+)

D. ANALISIS (A)
Diagnosa : Pospartum hari pertama dengan ruptur I.
Masalah Aktual : Nyeri luka jahitan.

E. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 14 Maret 2016
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya
Hasil : keadaan ibu baik dan ibu mengerti
2. Mengobservasi TTV ibu
Hasil : TD : 110/80 mmHg S : 36,50C
N : 80 ×/menit P : 20 ×/ menit
3. Mengobservasi involusio uterus
Hasil : TFU 1 jrbpst, kontraksi uterus baik dan lochia rubra
4. Mengobservasi bu untuk mobilisasi dini
Hasil : ibu sudah melakukannya
5. Menganjurkan ibu unntuk menjaga personal hyegine
Hassil : ibu sudah mengerti dan melaksanakannya
6. Menganjarkan pada ibu untuk mengonsusi makanan bergizi
Hasil : ibu mengerti dan sudah melakukannya
7. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
Hasil : ibu bersedia untuk melakukannya
8. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Hasil : ibu sudah mengerti dan bisa melakukannya sendiri
9. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda masa nifas
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
10. Menganjurkan pada ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi
Hasil : ibu bersedia menggunakan alat kontrasepsi