ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI KE-III

PADA NY “A” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

DI PUSKESMAS BARA-BARAYA MAKASSAR
TANGGAL 23 NOVEMBER 2007

No. Register :
Tanggal masuk PKM : 21 November 2007 jam 02.00 WITA
Tanggal Partus : 21 November 2007 jam 06.30 WITA
Tanggal pengkajian : 23 November 2007

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

I. IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “I” / Tn. “R”
Umur : 28 tahun / 30 tahun
Suku : Makassar / Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Buruh bangunan
Lama menikah : 1 tahun
Alamat : Banta-Bantaeng No. 45.

II. DATA BIOLOGIS

A. Keluhan Utama: Ibu mengeluh nyeri pada daerah jahitan akibat proses persalinan.
B. Riwayat keluhan utama :
1. Mulai timbul sejak 2 jam post partum tanggal 21 November 2007 jam 08.30
WITA.
2. Sifat keluhan : Hilang timbul
3. Lokasi keluhan : Daerah perineum
4. Keluhan Lain : Tidak ada
C. Riwayat kesehatan yang lalu :
1. Ibu tidak pernah diopname
2. Ibu tidak ada penyakit keturunan
3. Ibu tidak pernah menderita PMS
4. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, alkohol dan rokok.
5. Ibu tidak ada riwayat alergi
6. Ibu tidak pernah dioperasi
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT tanggal 14 Februari 2007
b. Tafsiran persalinan tanggal 21 November 2007
c. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama.
d. Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan 5 bulan.
e. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat.
f. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali di Puskesmas Bara-Baraya.
a. TT1 : Pada tanggal 16 Mei 2007
b. TT2 : Pada tanggal 17 Juni 2007
g. Ibu telah mengkonsumsi tablet Fe
E. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 21 November 2007 jam 06.30
WITA.
2. Bayi lahir dengan :
BB : 2600 gram
PB : 47 cm
Jenis Kelamin : Perempuan
3 Plasenta lahir lengkap
4 Ibu mengatakan ada jahitan pada perineum
F. Riwayat Sosial Ekonomi Spiritual
1. Ibu menikah satu kali dengan suami sekarang, lamanya kurang lebih 6 tahun.
2. Ibu dibantu keluarga dalam mengerjakan pekerjaan rumahnya.
3. Ibu dan keluarga ingin persalinannya normal dan dibantu oleh bidan.
4. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
 5. Pola makan ibu teratur dengan frekuensi 3X sehari (nasi, sayur, ikan dan
buah).
6. Ibu mengatakan selama hamil BABnya lancar dengan frekuensi 1-2X sehari,
konsistensi lunak dengan warna kuning kecoklatan, serta BAK lancar dengan
frekuensi 5-6X sehari, bau pesing, warna kuning jernih.
7. Ibu belum pernah BAB setelah melahirkan.
8. Ibu mengatakan pola istirahatnya teratur dengan tidur siang 1-3 jam dan tidur
malam 9 jam.
9. Ibu mengatakan mandi 2X sehari menggunakan sabun mandi, gosok gigi
menggunakan pasta gigi dan cuci rambut dengan shampo setiap hari serta
mengganti pakaian setiap selesai mandi.
10. Ibu mengatakan haidnya teratur dengan siklus haid 28-30 hari dan lamanya 5-
6 hari serta tidak ada nyeri (dismenore).
11. Ekspresi ibu tidak menunjukkan kecemasan.
12. Ibu sangat senang atas kehamilannya sekarang.
13. Ibu selalu berdoa untuk keselamatan kehamilannya.
14. Tidak ada pantangan ibu selama kehamilannya dan ibu hanya percaya kepada
Tuhan Yang Maha Esa.
15. Ibu mengatakan belum pernah manjadi akseptor KB dan rencana suntik KB.
G. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu baik dan kesadaran komposimentis.
b. TTV
TD : 110/80mmHG
Nadi : 83x/menit
Suhu : 36,2 C
Pernapasan : 20x/menit
c. Kepala dan Leher
1) Keadan rambut hitam dan lurus, kulit kepala bersih dan rambut tidak
rontok.
2) Tidak ada kloasma dan oedem pada wajah.
3) Konjungtifa merah muda dan sklera putih bening.
 4) Mulut tidak berbau dan tidak ada karies.
5) Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar thyroid, kelenjar limfe.
d. Tangan dan Kaki
1) Tidak ada oedem di jari tangan dan kaki
2) Kuku jari merah muda
3) Tidak ada varices
4) Refleks patella (+) kiri dan kanan.
e. Payudara
1) Simtris kiri dan kanan
2) Keadaan putting menonjol
3) Areola mammae hiperpigmentasi
4) Tidak ada massa / benjolan
5) Ada pengeluaran ASI / kolostrum bila payudara dipencet.
f. Abdomen
1) Tampak linea nigra, striae albikan dan tidak ada bekas operasi
2) TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus teraba keras dan bundar
g. Genitaliaia
Tampak pengeluaran darah dan tampak 3 jahitan.
h. Pemeriksaan Laboratorium
Hb:11,4gr%
KLASIFIKASI DATA
I. Data Subjektif
A. Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertamanya dengan jenis kelamin permpuan
BB 3000gram, PB 47cm pada tanggal 21 november 2007 jam 06.30.
B. Ibu merasakan nyeri didaerah jahitan bila ia bergerak
C. Ibu mengatakan ASInya sudah lancar
D. Ibu mengatakan belum BAB
E. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
F. Ibu mengatakan pergerakannya terhambat karena nyeri
II. DATA OBJECTIFE
1. Ekspresi ibu tampak meringis bila bergerak
 2. Keadaan umum ibu baik
3. Tampak luka prenium masih basah
4. Pengeluaran lochia rubra
5. TFU 3 jari dibawah umbilikus
6. TTV : Tekanan darah : 110/80mmHg
Nadi : 83x/menit
Suhu : 36,2C
Pernafasan : 20x/menit
7. Tampak 3 jahitan pada prenium
8. Nyeri tekan pada luka jahitan

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa: Postpartum hari ke-III dengan nyeri luka prenium
I. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan telah melahirkan anak I dengan jenis kelamin permpuan, BB
3000gram, PB 47cm pada tanggal 21 november 2007 jam 06.30
2. Ibu mengatakan nyeri bila ia bergerak didaerah jahitan
3. Ibu mengatakan ASInya sudah lancar
4. Ibu mengatakan belum BAB
5. Ibu mengatakan pergerakannya terhambat karena nyeri
II. DATA OBJECTIF
1. Ibu tampak meringis jika bergerak
2. TFU 3 jari dibawah pusat
3. Tampak 3 jahitan pada perinium
4. Tampak pengeluaran lochia rubra
III. ANALISA DAN INTERPRETASI DATA
1. Pada pemeriksan palpasi perut ibu tinggi fundusnya 3jari dibawah pusat terjadi
proses involusio uteri dengan penurunan tinggi fundus 1cm/hari
2. Pada post partum pengeluaran darah dari jalan lahir dan pengeluaran lochia rubra
yang berwarna merah kehitam hitaman
LANKAH III IDENTIFIKASI MASALAH
Diagnosao:Postpartum hari keIII
Masalah:Antisipasi terjadinya infeksi luka prenium

I. DATA SUBJUKTIF
1. Ibu mengatakan ada jahitan pada jalan lahir
2. Ibu mengatakan nyeri pada luka daerah prenium bila bergerak
II. DATA OBJECTIF
1. Eksperesi wajah ibu meringis bila bergerak
2. Nyeri tekan pada daerah luka prenium
3. Luka jahitan masih basah
4. Tampak 3 jahitan pada prenium
III. ANALISIS DAN INTEPRETASI DATA
Adannya perlukaan jalan lahir merupakan tempat masuknya kuman yang mudah
berkembang biak.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA

Tidak ada indikasi yang mendukung.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN/ASUHAN KEBIDANAN

I. DIAGNOSA ATAU MASALAH AKTUAL
Kriteria:KU baik, pengeluaran lochia sesuai waktu, tidak terdapat tanda-tanda infeksi
pada prenium.
II. DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Antisipasi terjadinya infeksi luka prenium
III. TUJUANNYA
Ibu dapat melewati masa nifas tanpa komplikasi dan penyakit tanggal 23 November
2007.
A. Observasi KU dan TTV
Rasional:untuk mengetahui keadaan umum ibu sehinga memudahkan kita dalam
mengambil keputusan dan tindakan selanjutnya
B. Obeservasi TFU uterus dan kontraksi uterus serta lochia
Rasional :
1. TFU merupakan indikator untuk mengetahui proses infolusio uteri, TFU yang
tidak sesuai menandakan kemungkinan adanya masalah pada masa nifas.
2. Kontraksi uterus yang baik menandakan bahwa proses infolusio berjalan baik.
3. Untuk mengetahui apakah ada infeksi atau tidak setelah pengeluaran lochia
merupakan salah satu indikator untuk mengetahui adanya infeksi.
C. Lakukan Vulva hygiene
Rasional :
Vulva hygiene merupakan suatu cara untuk menentukan kembangnya kuman dan
mempercepat proses penyembuhan luka serta memberi rasa nyaman pada ibu.
D. Anjurkan pada Ibu untuk sering mengganti pakaian dalam jika basah
Rasional :
Untuk memberi rasa nyaman dan mencegah terjadinya infeksi.
E. Beri HE pada ibu
1. Makanan Bergizi
Rasional : Dengan gizi yang baik dan adekuat dapat meningkatkan
metabolisme tubuh sehingga dapat mempertahankan stamina.
2. Istirahat yang cukup
Rasional : Agar ibu merasa nyaman dan dapat mengembalikan tenaga,
relaksasi dengan menarik nafas dapat mengurangi ketegangan pada otot perut
sehingga persepsinya nyeri berkurang.
F. Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Rasional : Isapan dapat menyebabkan rangsangan dan memperbaiki kontraksi
uterus, menjalin hubungan ibu dan bayi serta membantu proses infolusio uteri
untuk mencegah terjadinya perdarahan.
G. Berikan obat antibiotik dan analgetik
Rasional : 1. Antibiotik dapat menghambat atau membunuh mikroorganisme
patogen yang menyebabkan infeksi.
2. Analgetik dapat menghilangkan rasa nyeri.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Diagnosa/masalah aktual : Post partum hari ke III dengan luka perineum.
Diagnosa/masalah potensialnya : Antisipasi terjadinya infeksi perineum

I. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/80 mmHg
Nadi :83 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,2
II. Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus
Hasil : TFU 3 jari di bawah umbilikus, kontraksi uterus baik (bundar dan keras),
pengeluaran lochia rubra.
III. Merawat luka jahitan perineum
Hasil : Rawat dengan mengusapkan betadin pada luka perineum
IV. Memberi HE pada ibu
A. Makanan bergizi
Makanan bagi tubuh berguna untuk membantu ibu mengembalikan kondisi ibu
dan membentu produksi ASI.
B. Istirahat yang cukup
Istirahat yang cukup dapat terajdi infolusio berjalan dengan normal.
C. Personal hygiene
1. Mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun.
2. Membersihkan daerah genitalia dengan menggunakan air hangat
3. Sebelum dan sesudah menyentuh daerah genitalia cuci tangan
4. Mengganti pakaian basah dan kotor serta duknya
5. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menyusui bayi dapat
membantu proses infolusio uteri mencegah terjadinya perdarahan post partum
dan masalah hunungan kasih sayang ibu.
V. Mengajarkan pada ibu bagaimana cara menyusui yang benar
A. Sebelum menyusui payudara dibersihkan terlebih dahulu lalu bayi diletakkan
menghadap ke perut/payudara ibukemudian pegang bahu belakang bayi dengan
satu tangan dan letakkan kepala bayi langsung pada siku ibu.
B. Payudara bagian atas dipegang dengan ibu jari dan keempat jari yang lain
menopang dibawah areola payudara.
C. Berikan rangsangan pada mulut bayi asal mau membuka mulut dengan meyentuh
sisi mulut bayi dengan putting susu lalu susui bayinya hingga puas, hasilnya ibu
mengerti dan mencoba melakukannya.
VI. Penatalaksanaan pemberian analgetik dan antibiotik
Diberi amoxicilin 3 kali.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 24 November 2007 pukul 14.11 WITA
I. Post partum hari ke III berjalan normal ditandai dengan :
A. TFU 3 jari di bawah umbilikus .
B. Kontraksi uiteruis baik (bundar dan keras).
C. Lochia rubra
D. Luka jahitan agak kering
II. Nyeri luka perineum masih dirasakan oleh ibu ditandai dengan apabila ibu bergerak
ekspresi wajah ibu meringis.
III. Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi detandai dengan hasil :
TTV : TD : 110/80 x permenit S : 36,2oC
Nadi : 84 x/menit P: 20 x/menit
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)

No. Register :
Tanggal masuk PKM : 21 November 2007 jam 02.00 WITA
Tanggal Partus : 21 November 2007 jam 06.30 WITA
Tanggal pengkajian : 23 November 2007

IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “I” / Tn “R”
Umur : 28 tahun / 30 tahun
Suku : Makassar / Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT /
Lama menikah : 1 tahun
Alamat : Banta-Bantaeng No. 45.

DATA SUBJEKTIF (S)

 Ibu mengatakan ia melahirkan tanggal 16 Mey 2007 pukul 06.30 WITA
 Ibu memgatakan nyeri bila bergerak di daerah jahitan
 Ibu mengatakan pemberian ASI sudah lantar
 Ibu mengatakan pergerakannya terhambat karena nyeri
 Ibu mengatakan belum BAB
 Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
DATA OBJEKTIF (O)
 Ekspresi wajah ibu nampak meringis bila bergerak
 Keadaan umum ibu baik
 TFU 3 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
  TTV : TD : 110/80 mmHg P : 20
N : 83 x/menit S : 36,2oC
 Pengeluaran lokia rubra
 Nyeri tekan pada daerah perineum
 Luka jahitan tampak kering
ASSESMENT (A)
 Diagnosa aktual : Post partum hari ke III
 Masalah aktual : Nyeri luka jahitan
 Masalah potensial : Infeksi luka jahitan perineum
PLANNING (P)
Tanggal 19 Mei 2007
 Jelaskan kepada ibu penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengerti dan tidak cemas lagi
 Anjurkan ibu untuk merawat luka
Hasil : Ibu bersedia melaksanakan anjuran
 Observasi TTV
Hasil : TD : 110/80 mmHg P : 20 x/menit
N : 83 x/menit S : 36,2oC
 Observasi TFU : Kontraksi uterus dan pengeluaran lokia
Hasil : TFU 3 jari di bawah umbilikus, kontraksi uterus baik, keras dan bundar.
 Beri HE tentang nutrisi, istirahan dan personal hygiene
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan.
 Konseling tentang KB dan seksualitas
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melaksanakan anjuran
 Menganjurkan ibu menyusui selama 2 tahun
Hasil : Ibu bersedia melaksanakan anjuran.