LAPORAN KASUS IBU BERSALIN KALA I-IV

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”S” DENGAN

PERSALINAN GEMELLI DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA

TANGGAL 01-02 MEI 2017

Nama : Bella Cavita Christi Landia

Nim : 711540119047

Prodi : DIII Kebidanan 2A

Dosen : Ibu Dian Pratiwi,S.SiT,M.Kes

POLTEKKES KEMENKES MANADO

PRODI D III JURUSAN KEBIDANAN T.2A

T.A 2020
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”S” DENGAN

PERSALINAN GEMELLI DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA

TANGGAL 01-02 MEI 2017

No. Register : 467xxx

Tanggal Masuk : 01 Mei 2017, jam 22.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 01 Mei 2017, jam 22. 10 WITA

Tanggal Partus : 02 Mei 2017, jam 04.15 WITA

Nama Pengkaji : Sri Nur Fitriwati

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny “ S “ / Tn “ I “

Umur : 29 Tahun / 34 Tahun

Nikah/Lamanya : 1 X / ± 12 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / Supir

Alamat : Manyampa, Pallangga

2. Data Biologis / Fisiologi

1. Keluhan utama

Ibu mengeluh merasakan nyeri perut tembus belakang disertai

pengeluaran lendir dan darah

2. Riwayat keluhan utama

a. Nyeri perut tembus belakang sejak tanggal 02-05-2017 jam 02.00 WITA

b. Sifat nyeri hilang timbul dan semakin lama semakin sakit.

c. Pengeluaran lendir dan darah sejak tanggal 02-05-2015 jam 02.40 WITA

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Kehamilan ketiga dan tidak pernah mengalami keguguran.

b. HPHT tanggal 28-7-2016.

c. Usia kehamilan ibu ± 10 bulan.

d. Tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil.

e. Ibu merasakan pergerakan janin sejak usia kehamilan ±4 bulan sampai sekarang

dan terasa pada bagian kanan dan kiri perut ibu.

f. Memeriksakan kehamilannya sebanyak 9 kali di RSUD Syekh Yusuf

1) Kunjungan 1 tanggal 20-12-2016

2) Kunjungan 2 tanggal 23-01-2017
3) Kunjungan 3 tanggal 20-02-2017
4) Kunjungan 4 tanggal 12-03-2017
5) Kunjungan 5 tanggal 02-04-2017
6) Kunjungan 6 tanggal 20-04-2017
7) Kunjungan 7 tanggal 21-04-2017
8) Kunjungan 8 tanggal 28-04-2017
9) Kunjungan 9 tanggal 29-04-2017

g. Ibu mendapat suntik Tetanus Toksoid (TT) 1 kali di RSUD Syekh Yusuf
tanggal 02-04-2017

4. Riwayat Kesehatan Lalu

a. Pernah dirawat opname karena demam berdarah selama ± 1 minggu
b. Tidak ada riwayat penyakit menular seksual (PMS).
c. Tidak ada riwayat alergi obat-obatan

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, astma dan kista ovarium,
ada riwayat keluarga kembar.
6. Riwayat Kontrasepsi
Ibu adalah akseptor KB suntuk 3 bulan setelah kelahiran anak pertama
selama ±2 tahun.

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi
1) Makan : 2 x sehari dengan porsi 1 piring
2) Minum : ibu biasa minum air putih 7-8 gelas perhari
3) Selama inpartu ibu telah makan ½ piring nasi+lauk, dan minum lebih dari
3 gelas
b. Eliminasi
1) BAB : 1-2 x sehari dengan konsistensi padat warna kuning
2) BAK : 4-5 kali sehari bau amoniak warna kekuningan
3) Selama inpartu ibu belum BAB, dan sudah BAK 2 kali.

C. Istirahat
1) Tidur siang : ± 2 jam
2) Tidur malam : ± 8 jam
3) Selama inpartu ibu duduk dan berbaring

8. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Ibu mengerjakan sendiri pekerjaan dalam keluarga
b. Suami adalah pengambil keputusan utama dalam keluarga
c. Suami dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang

9. Data Psikologi
a. Ibu merasa cemas menghadapi persalinannya
b. Ibu selalu mendapat dukungan/support dari keluarga

10. Data Spiritual

a. Ibu selalu sholat lima kali sehari.
b. Ibu rutin mengaji setiap hari.
c. Ibu selalu berdoa kepada Allah swt agar diberi keselamatan dan kesehatan
untuk diri dan janinnya.

11. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan ibu baik
b. Kesadaran komposmentis
c. Pemeriksaan tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 130/90 mmHg
 2) Nadi : 80 kali permenit
3) Pernapasan : 20 kali permenit
4) Suhu : 36,60C

d. Mata : konjungtiva tidak pucat sklera tidak ikterus, kelopak mata tidak

oedema

e. Wajah : tidak pucat dan tidak oedema

f. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar

limfe, pergerakan baik

g. Payudara : puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areoal mammae,

tidak ada massa dan nyeri tekan, ada pengeluaran ASI saat ditekan

h. Abdomen :

1) Tampak striae albicans dan linea nigra, pembesaran perut melebihi usia

kehamilan, tidak ada bekas operasi.

2) Tidak ada nyeri tekan

3) Leopold I : TFU 2 jari di bawah Processus Xipoideus

(PX) 36 cm, teraba dua bokong.

Leopold II : PUKA-PUKI (Punggung Kanan-Punggung

Kiri)

Leopold III : dua Kepala

Leopold IV : BDP, 2/5

4) Lingkar panggul : 94 cm
5) Taksiran Berat Janin (TBJ) : 3.384 gram
6) His : 3 kali dalam 10 menit dengan frekuensi 35

40 detik.

7) Denyut Jantung Janin (DJJ) :

FI : terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi

136 kali permenit teratur.

 FII : terdengar jelas pada kadran kiri atas perut ibu dengan frekuensi 130

kali permenit teratur.

i. Genitalia : tidak ada varises dan tidak oedema

Hasil pemeriksaan dalam atau VT (vaginal tousche) tanggal 02-05 -2017, jam 03. 10 WITA

1) Vulva-vagina: tidak ada kelainan

2) Porsio : lunak tipis
3) Pembukaan : 9 cm
4) Ketuban : utuh
5) Presentasi : ubun-ubun kecil (UUK) kanan depan
6) Penurunan : hodge III
7) Penyusupan : o
8) Penumbungan : tidak ada
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir dan darah

j. Ekstremitas : tidak ada varises, pergerakan baik, terpasang infus pada tangan

kiri (cairan RL), tidak oedema.

KALA I : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G III P I A O, gestasi 39 minggu 6 hari, situs memanjang, intra uterin,

gemelli, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.

A. G III P I A O

Data Subjektif :

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah mengalami
keguguran.
2. Ibu merasakan pergerakan janin sejak usia kehamilan ±4 bulan sampai sekarang

Data Objektif :

1. Tonus otot tampak kendur, tampak striae albicans.

2. Palpasi abdomen

Leopold I : TFU 2 jari di bawah Processus Xipoideus (PX) 36 cm, teraba 2

bokong
 Leopold II : PUKA-PUKI

Leopold III : 2 kepala

Leopold IV : BDP, 2/5

Analisa dan interpretasi data

1. Pada multigravida tonus otot perut tampak kendor karena sudah mengalami
peregangan pada kehamilan sebelumnya.
2. Pada multigravida terdapat garis-garis putih yang merupakan bekas ldari striae
gravidarum pada kehamilan yang lalu disebut striae albikan yang timbul akibat
hiperfungsi glandula supranalis dan timbul garis lurus berwarna hitam disebut
linea nigra.
3. Tanda pasti hamil diantaranya teraba bagian-bagian janin saat palpasi.

B. PENATALAKSANAAN
Implementasi tanggal 02 Mei 2017
1. Melakukan pemasangan kateter tetap.
2. Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri yang diraskan oleh ibu yaitu karena
tertekannya ujung-ujung saraf sewaktu uterus (corpus) berkontraksi dan tegangnya
segmen bawah rahim.
75
3. Mengajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan napas pada saat kontraksi
yaitu dengan menarik napas panjang melalui hidung dan mengembuskannya
melalui mulut.
4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri
5. Memberikan hidrasi air putih ± 250 cc
6. Mengobservasi tekanan darah, suhu dan pembukaan setiap 4 jam atau jika ada
indikasi dan observasi nadi, DJJ, dan his (selama 10 menit) setiap 30 menit

EVALUASI
a. Kala I berlangsung normal ditandai dengan his yang adekuat 5 kali dalam 10 menit
dengan durasi 50-55 detik detik
b. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.
c. Fase aktif aktif berlangsung selama 1 jam 40 menit.
d. Keadaan ibu baik, hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD : 130/ 100 mmHg, P : 20 kali permenit
N : 82 kali permenit S : 36,80C
e. Keadaan janin baik dengan denyut jantung janin dalam batas normal
F1 : 140 kali permenit
F2 : 136 kali permenit
KALA II
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan sakit semakin kuat.
b. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran.
c. Ibu mengatakan adanya tekanan pada anus dan rasa ingin BAB
d. Ibu mengatakan adanya pelepasan lendir dan darah
Data Objektif :
a. His 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 50-55 detik.
b. Perineum menonjol
c. Vulva dan anus membuka.
d. DJJ terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 136 kali
permenit dan kuadran kiri atas dengan frekuensi 128 kali permenit.
e. VT tanggal 02 Mei 2017, jam 04. 06 WITA
Vulva vagina : tidak ada kelainan
Porsio : melesap
Pembukaan : lengkap 10 cm
Ketuban : pecah jernih jam 04.04 WITA
Presentasi : UUK di bawah simfisis
Penurunan : hodge IV
Penyusupan : 0
Penumbungan : tidak ada
Pelepasan : lendir, darah, dan air ketuban

LANGKAH II : MENETAPKAN DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa aktual : perlangsungan kala II
Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah kuat
b. Ibu mempunyai keinginan kuat untuk meneran
c. Ibu mengatakan adanya tekanan kuat pada anus dan rasa ingin BAB
Data Objektif :
a. His 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 50-55 detik.
b. Perineum menonjol
c. Vulva dan anus membuka.
d. DJJ terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 136 kali
permenit dan kuadran kiri atas dengan frekuensi 128 kali permenit.
e. VT tanggal 02 Mei 2017, jam 04. 06 WITA
Vulva vagina : tidak ada kelainan
Porsio : melesap
Pembukaan : lengkap 10 cm
 Ketuban : pecah jernih jam 04.04 WITA
Presentasi : UUK di bawah simfisis
Penurunan : hodge IV
Penyusupan : 0
Penumbungan : tidak ada
Pelepasan : lendir, darah, dan air ketuban
Analisa dan interpretasi data :
a. Pada waktu bagian terendah janin sampai pada dasar panggul timbul satu refleks
yang mengakibatkan otot diafragma tertekan ke bawah sehingga timbullah tekanan
untuk meneran.
b. Penekanan pada rektum memberikan tekanan dan rangsangan pada ibu untuk BAB
dan rasa ingin meneran.
c. DJJ antara 120-160 kali permenit menandakan janin dalam keadaan baik.
d. Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan Segmen Atas Rahim (SAR)
berkontraksi mendorong janin turun ke Segmen Bawah Rahim (SBR), segmen
bawah tertarik ke atas menjadi dilatasi relaksasi sehingga membuat suatu saluran
jalan lahir.

LANGKAH III : PENATALAKSANAAN

Implementasi tanggal 02 Mei 2017
1. Melihat tanda dan gejala kala II
2. Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan
a. Partus set : Klem kelly/kocher buah, 2 klem tali pusat, ½ kocher, Handscoon
steril, 1 buah gunting tali pusat, 1 gunting episiotomi, Kateter nelaton, dan
Kassa secukupnya.
b. Hecting set : Pinset anatomi dan pinset serurgi, neal pooder, jarum, benang
catgut, dan gunting benang.
c. Alat pelindung diri (APD) : Penutup kepala/Duk, kacamata, masker, celemek
plastik, sepatu boot.
d. Alat dan bahan lain :Spoit 1 dan 3 cc, larutan klorin dan air DTT dalam
wadahnya, bengkok, underpad, kain dan handuk bersih, pakaian ibu dan bayi,
waslap.
3. Memakai celemek yang bersih dan kering

LANGKAH IV : EVALUASI
Diagnosa : Perlangsungan kala II
Evaluasi tanggal 02 Mei 2017
1. Kala II berlangsung selama 24 menit (kelahiran bayi pertama 9 menit kelahiran
bayi kedua 15 menit).
2. Bayi pertama lahir spontan tanggal 02 Mei 2017 jam 04.15 WITA dengan jenis
 kelamin perempuan dan langsung menangis. Bayi kedua lahir tanggal 02 Mei 2017
jam 04.30 WITA dengan jenis kelamin perempuan dan langsung menangis.
3. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis.
4. Perdarahan ± 150 cc
5. Ibu tidak menyusui bayinya karena bayi langsung dipindahkan ke ruang perawatan
bayi.

KALA III
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan merasakan nyeri perut
b. Ibu mengatakan bahagia dengan kelahiran bayinya.
Data Objektif :
a. Bayi pertama lahir spontan tanggal 02 Mei 2017 jam 04.15 WITA dengan jenis
kelamin perempuan. Bayi kedua lahir tanggal 02 Mei 2017 jam 04.30 WITA
dengan jenis kelamin perempuan.
b. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
c. Tinggi fundus uteri setinggi pusat.
d. Perdarahan ± 150 cc
e. Plasenta belum terlepas.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Perlangsungan kala III
Data Subjektif : Ibu mengatakan merasakan nyeri perut
Data Objektif :
a. Bayi pertama lahir spontan tanggal 02 Mei 2017 jam 04.15 WITA dengan jenis
kelamin perempuan. Bayi kedua lahir tanggal 02 Mei 2017 jam 04.30 WITA
dengan jenis kelamin perempuan.
b. Kontraksi uterus baik.
c. TFU setinggi pusat.
Analisa dan interpretasi data
a. Kala III dimulai sejak lahirnya bayi sampai dengan lahirnya plasenta.
b. Pada kala III volume uterus sudah berkurang. TFU teraba setinggi pusat. Pada saat
itu uterus berkontraksi memperkecil kavum uteri sehingga terasa sakit dan teraba
keras dan bundar.

LANGKAH III : PENATALAKSANAAN

1.Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik.
2. Menyuntik oksitosin 10 IU.
 3. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjaran 5-10 cm dari vulva.
Meletakkan tangan kiri di atas simfisis untuk mendeteksi lepasnya plasenta dan
tangan kanan meregangkan tali pusat.
4. Letakkan satu tangan di atas perut ibu, satu tangan merengangkan tali pusat.
5.. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dengan tangan kanan dan tangan
kiri mendorong uterus ke arah dorso kranial.
6.. Mengarahkan tali pusat ke atas dan ke bawah.
7. Menjemput plasenta dengan kedua tangan lalu putar dan lahirkan plasenta searah
jarum jam.
Hasil : plasenta lahir tanggal 02 Mei 2017, jam 04.35 WITA (1 plasenta)
8. . Melakukan masase uterus secara sirkuler.
9. Memeriksa apakah plasenta dan selaput lahir lengkap.
Hasil : plasenta lahir dengan kotiledon dan selaput kesan lengkap (1 plasenta).

LANGKAH IV: EVALUASI

1. Kala II berlangsung normal.
2. Perdarahan ±100 cc.
3. Kala III berlangsung selama 5 menit.
4. Plasenta dan selaput lahir lengkap.
5. Kontrasksi uterus baik, teraba keras dan bulat, TFU 1 jari di bawah pusat.

KALA IV
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data Subjektif :
1. Ibu mengatakan lelah setelah persalinan.
2. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah.
Data Objektif :
1. Kala III berlangsung selama 5 menit.
2. Plasenta lahir tanggal 02 Mei 2017, jam 04.35 WITA.
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat.
4. TFU 1 jari di bawah pusat.
5. Perdarahan ±100 cc.
6. Tanda-tanda vital : TD : 110/90 mmHg P : 20 kali permenit
N : 80 kali permenit S : 36,50C

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa aktual : perlangsungan kala IV
Data Subjektif : ibu mengatakan lelah setelah persalinan.
Data Objektif :
1. Kala III berlangsung selama 5 menit.
 2. Plasenta lahir tanggal 02 Mei 2017, jam 04.35 WITA.
3. Tanda-tanda vital : TD : 110/90 mmHg P : 20 kali permenit
N : 80 kali permenit S : 36,50C

LANGKAH III : PENATALAKSANAAN

1. Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
Hasil : terjadi laserasi pada vagina dan perineum derajat II, dan dilakukan
penjahitan dengan tekhnik jelujur dan subkutis menggunakan anastesi.
2. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik.
3. Biarkan bayi di atas perut ibu selama 1 jam.
Hasil : bayi tidak kontak kulit
4. Setelah 1 jam lakukan pengukuran atau pemeriksaan pada bayi, beri salf mata
antibiotik profilaksis dan suntikkan vitamin K1 di paha kiri anterolateral secara
IM.
Hasil :
a. Bayi pertama
1) Penimbangan/ pengukuran antropometri
a) Berat badan : 2085 gram
b) Panjang badan : 43 cm
c) Lingkar kepala : 28 cm
d) Lingkar dada : 29
e) Lingkar perut : 26 cm
f) LILA : 8 cm
2) TTV
a) Heart rate (HR) : 128 kali permenit
b) Pernapasan : 49 kali permenit
c) Suhu : 36,60C
b. Bayi kedua
1) Penimbangan/pengukuran antropometri
a) Berat badan : 2. 010 gram
b) Panjang badan : 41 cm
c) Lingkar kepala : 27 cm
d) Lingkar dada : 29 cm
e) Lingkar perut : 26
f) LILA : 9 cm
2) TTV
a) Heart Rate (HR) : 130 kali permenit
b) Pernapasan : 45 kali permenit
c) Suhu : 36,70C
5. Setelah 1 jam pemberian vit K1, berikan suntikan Hb 0 di paha kanan anterolateral
 secara IM.
6. Melakukan pemantauan kontraksi uterus.
7. Ajarkan ibu dan keluarga masase uterus.
8. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
Hasil : jumlah kehilangan darah ± 250 cc

LANGKAH IV : EVALUASI
1. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat, TFU 1 jari di bawah pusat.
2. Jumlah perdarahan total ± 270 cc
3. Keadaan ibu baik, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital normal
TD : 110/80 mmHg P : 15 kali permenit
N : 72 kali permenit S : 36,60C
4. Keadaan bayi baik, pernapasan : 48x/i, suhu tubuh bayi : 36,70C.

DAFTAR PUSTAKA
http://repositori.uin-alauddin.ac.id/6562/1/Sri%20Nur%20Fitriwati.pdf