ASUHANAN KEBIDANAN PADA Ny.

“D” DENGAN PERSALINAN

DENGAN KASUS ROBEKAN JALAN LAHIR (DERAJAT IV) DIKLINIK
LILI AMBARWATI AM,KEB MARELAN

TAHUN 2019

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Data Subjektif
1. Identitas

Nama Istri : Ny. d Nama Suami : Tn. w

Umur : 26 tahun Umur : 29 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pendidikan : SMEA Pendidikan : STM

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : Jl. rahayu Alamat : Jl rahayu marelan

2. Anamnesa
Tanggal 24-09- 2019 Pukul 09.15 WIB
Oleh : Bidan

A. Keluhan utama
G2P1A0 umur kehamilan 9 bulan 14 hari, mengeluh mulas dan nyeri di
pinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan cairan pervaginam sejak
tanggal 24 September 2019 pukul 09.00 WIB

B. Keluhan sejak kunjungan terakhir

Ibu berkunjung 7 hari yang lalu dengan keluhan pegal-pegal di daerah

pinggang dan kehamilan ibu normal.
C. Tanda-tanda persalinan
1) Ibu datang pukul 09.00 WIB inpartu kala I, his positif dengan lama
his 20 detik dengan kekuatan sedang, his muncul 2-3 kali dalam 10 menit
perineum menonjol
2) Perineum menonjol
3) Vulva membuka
4) Doronganuntukmeneran

D. Pengeluaran pervaginam

1) Darah lendir : ada, jumlah sedikit

2) Air ketiban : tidak ada

3) Darah : tidak ada

E. Masalah-masalah khusus

Ibu tidak mengalami kelainan lain yang beresiko yang mempengaruhi

riwayat persalinannya kondisi umum ibu baik.

F. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 08-01-2007 TP : 24-09-2019

Siklus haid : lamanya 6-7 hari, 30 hari

ANC : Dilakukan secara teratur setiap 1 bulan sekali sampai

umur kehamilan 9 bulan
 G. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

No Tanggal Tempat Jenis Komplikasi Komplikasi BB PB JK Keadaan

lahir bersalin persalinan anak ibu nifas
1 03-04- BPM NORMAL - - 3000 49 P Baik
2016 gram cm

2 24-09- BPM SE KA RA NG
2019

H. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir

20 kali dalam 24 jam terakhir

I. Makan dan minum terakhir

Ibu mengatakan makan terakhir tanggal 23 September 2019, ibu sering minum
dan minum terakhir 1 gelas air putih.

J. Eliminasi

BAB terakhir 1 x pada 24 september 2019, pukul 06.30 WIB

K. Istirahat

Setiap hari ibu tidur 6-7 jam/hari setelah rasa mulas pada perutnya timbul pada
pukul 05.00 WIB, sampai pengkajian dilakukan ibu tidak dapat istirahat.

L. Psikologis

Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinan.

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum : Sedang

kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 90/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 21 x/menit

Suhu : 35,5oC

TB : 150 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Rambut
Bersih, berwarna hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok
b. Muka
Bentuk simetris, tidak pucat, keadaan bersih, tidak terdapat oedema, tidak
terdapat cloasma gravidarum.
c. Mata
konjungtiva tidak pucat
d. Hidung
Bentuk simetris keadaan bersih dan tidak ada pembengkakan pembesaran
polip berfungsi baik
e. Mulut
Bentuk simetris, bersih dan tidak ada caries gigi, tidak terdapat stomatis,
tidak ada pembesaran tonsil
f. Telinga
Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis maupun kelenjar
getah bening
h. Dada
Bentuk buah dada simetris, pergerakan nafas teratur
i. Payudara
Bentuk simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, putting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada areola mamae, kolostrum sudah keluar.
J. Abdomen

1) Tidak ada bekas luka operasi, pembesaran sesuai umur kehamilan

2) Palpasi

TFU : 36 cm, TBJ : (TFU – 11) x 155 = 3875 gram)

a) Leopold I : Pada fundus teraba bagian keras, bulat,

melenting (kepala)

b) Leopold II : Pada abdomen ibu bagian kiri teraba bagian-

bagian kecil janin pada abdomen ibu bagian kanan
teraba bagian yang datar (puka)

c) Leopold III : Teraba bagian bulat bebas dan tidak

melenting (bokong)

d) Leopold IV : Bagian terendah janin, sudah masuk PAP

(divergen)

3) DJJ terdengar : 136 x/menit teratur

4) Palpasi supra publik kandung kemih Kandung kemih kosong

5) Punctum maksimum : 2 jari diatas ibu bagian kanan.

K. Genetalia

1) Inspeksi Vulva dan vagina : tidak ada varices, luka, peradangan dan
nyeri Perineum : kaku Pengeluaran : ada, pengeluaran lendir bercampur
darah Muskulus perineus transverses turut terobek

2) Pemeriksaan dalam Teraba os sacrum Pemeriksaan dalam pukul

09.30WIB

3) Fase aktif

Partograf terlampir

L. Punggung Lordosis, tidak ada kelainan

 M. Ekstermitas
Atas : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak ada varises
dan oedema
Bawah : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak ada varises
dan oedema
3. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11 gr%
Protein urine : (-)
Golongandarah :A

II. INTERPRESTASI DATA

Diagnosa :
Ibu G2P1A0 hamil 38 minggu, janin hidup, tunggal, intrauterine,
memanjang kepala inpartu kala I fase laten
Dasar :
a. HPHT : 08-01-2007
TP : 24-09-2019
b. Pembukaan servik 3 cm pada pemeriksaan dalam pukul 09.30 WIB
tanggal 24 September 2019
c. DJJ (+) 138 x/menit, teratur
d. Punctum maksimum : 2 jari diatas pusat perut ibu bagian kanan
e. Leopold I : Teraba bagian keras, bulat, melenting (kepala)
Leopold II : Puka
Leopold III : Teraba bagian bulat, lebar, tidak melenting
(bokong)
Leopold IV : Divergen

f. Pada pemeriksaan dalampembukan 3 cm penurunan kepala 3/5 hodge

g. Pada pemeriksaan dalam teraba os sacrum dan anus

2. Masalah

a. Gangguan psikologis

Dasar :

Ds : Ibu mengatakan cemas pada persalinannya

Do : 1) Ibu mengatakan tampak menahan sakit dan gelisah saat ada

his

2) Ketuban sudah pecah sejak pukul 15.30 WIB dan perut terasa
tegang

b. Nyeri / mulas

Dasar : Ds : Ibu mengatakan nyeri perut dan mulas hilang timbul

Do : 1) His timbul 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik

2) Waktu his abdomen terasa tegang

3) Ibu terlihat menahan sakit dan cemas saat his

3. Kebutuhan

a. Kebutuhan cairan dan nutrisi

Dasar :

Ds : 1) Ibu mengatakan terakhir makan tanggal 23 september 2019.

2) Ibu mengatakan sering minum dan minum terakhir 1 gelas

3) Ibu mengatakan merasa cemas dan lelah menghadapi

persalinan.

Do : a. Ibu terlihat lelah dan cemas menghadapi persalinan

b. Penyuluhan persiapan fisik dan mental menghadapi kala II persalinan

Dasar :
 Ds : 1) Ibu mengatakan bahwa ia merasa cemas menghadapi
persalinannya

2) Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan

3) Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan menjalar dari

pinggang bagian bawah

Do : Ibu tampak cemas dan lelah menghadapi persalinannya

c. Penyuluhan teknik untuk mengurangi nyeri karena his

Dasar :

Ds : Ibu mengatakan nyeri perut dan mules hilang timbul

Do : 1) His timbul 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik

2) Pembukaan servik 3 cm pukul 09.30 tanggal 24 september

2019

3) Ibu inpartu kala I, kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 20-

40 detik, TBJ : 3875 gram, Presentasi kepala.

III. IDENTITAS DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

1. Potensial terjadi infeksi

Dasar :
Ds : Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut dan mules
Do : a. Ibu inpartu kala I, kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 20
40 detik ,TBJ : 3875 gram ,Presentasi kepala
2. Potensial terjadi rupture perineum
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut dan mulas
Do : a. TBJ : 3875 gram b. Presentasi kepala
IV. IDENTITAS KEBUTUHAN TINDAKAN DAN KOLABORASI
Tidak

V. RENCANA MANAJEMEN

1. a. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisinya saat ini

b. Siapkan alat-alat pertolongan persalinan dan alat-alat resusitasi bayi

untuk membantu proses persalinan.

c. Tempatkan ibu di ruang yang bersih dan nyaman

d. Atur posisi ibu senyaman mungkin dan usahakan miring ke kiri

e. Observasi kala I menggunakan partograf dan kolaborasi bila ada

keluhan

f. Anjurkan teknik relaksasi dan ajarkan cara mengedan yang baik.

g. Anjurkan keluarga untuk memberikan support pada ibu

2. a.Penyuluhan cara mengejan yang efektif

b. Jelaskan manfaat mengejan efektif pada ibu, apabila ibu mengejan

dengan baik maka dapat membantu mempercepat penurunan kepala dan
pengeluaran bayi.

c. Ajarkan ibu cara mengejan efektif, mengejan dilakukan pada saat his
dan telah memasuki kala II persalinan, kaki di tarik ke arah badan
sehingga lingkungan badan dapat mendorong janin.

d. Observasi cara mengejan yang baik.

VI. IMPLEMENTASI

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan lab kondisi ibu serta janin

a. Keadaan umum ibu baik

1) TD : 110/70 mmHg
 2) Nadi : 80 x/menit

3) Suhu : 370C

4) RR : 22 x/menit

b. Status emosional ibu cemas

c. Pembukaan serviks 3 cm pukul 09.30 WIB tanggal 24

september2019

d. Pada pemeriksaan dalam teraba os sacrum dan anus

e. DJJ normal yaitu 138 x/menit

2. a. Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan yaitu 2 buah klem, 1

gunting tali pusat, 1 setengah kocher, 1 kateter nelaton, 1 gunting
episiotomi

b. Menyiapkan alat-alat resusitasi yaitu alat penghisap de lee, alat

resusitasi, tabung, dan sungkup, tabung oksigen, 3 helai kain, stop
watch

3. Menenpatkan ibu diruangan yang bersih dan nyaman.

4. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dan mengusahakan miring ke kiri.

5. Mengobservasi keadaan ibu, janin dan kemajuan persalinan

a. Memantau his ibu

b. Memantau DJJ

c. Memantau tanda-tanda persalinan (vulva membuka, perineum

menonjol dorongan meneran)

6. Mengajarkan teknik relaksasi dan cara mengedan yang baik

a. Mengajarkan ibu menarik nafas lalu menghembuskan pelan-pelan

b. Mengajarkan dog breathing

7. Menganjurkan keluarga untuk memberikan support pada ibu

VII. EVALUASI

1. Ibu tampak tenang setelah mendapat penjelasan tentang hasil pemeriksaan

2. Alat-alat pertolongan persalinan dan alat-alat resusitasi bayi sudah siap.
3. Ibu mengatakan merasa nyaman ditempatkan pada ruangan yang bersih
4. Ibu bersedia miring ke kiri

5. Ibu mengerti dan melaksanakan teknik relaksasi yang diajarkan

6. Ibu ditemani oleh keluarga

7. Pukul 15.30 pembukaan lengkap, ketiban sudah pecah spontan, vulva

membuka, perineum menonjol, ibu mengatakan seperti ingin BAB, penurunan
kepala Hodge IV, his teratur dan sering

8. Ibu mengatakan merasa nyeri saat ada kontraksi

KALA I

Catatan perkembangan kala 1

jam : 14.00 Wib

S :

ibu tampak gelisah dan mules semakin sering dan semakin terasa sakit di bagian pinggang

O:

1. keadaan umum : gelisah

2. kesadaran : compos mentis

3. Jam 18.00 nadi : 80x/m

Jam 18.30 nadi : 84x/m

4. Jam 18.00 DJJ : 140x/m

Jam 18.30 DJJ : 140x/m

5. Jam 18.00 Kontraksi : 4x dalam waktu 10m

Jam 18.00 kontraksi : 4x dalam 10m

A:
G2P2A0 Inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup.

P:

1. D/S : Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dan menjelaskan bahwa ibu
dan janin dalam keadaan baik.

D/O:Ibu dan keluarga mengerti

2.D/S : Memberikan dukungan pada ibu teknik dan keluarga

D/O : ibu dan keluarga senang dan serta memberikan dukungan kepada ibu bersalin.

3. D/S : Mengajarkan ibu teknik relaksasi yang menarik nafas panjang lewat hidung dan
mengeluarkannya perlahan lewat mulut saat kontraksi

D/O : Ibu terlihat melakukannya.

4. D/O: Menganjurkan suami atau keluarga untuk memberikan makan dan minum sesuai
dengan keinginan ibu.

D/O : Keluarga terlihat melakukannya.

5. D/S: Menganjurkan suami dan keluarga untuk melakukan pemijatan pada bagian tubuh
ibu yang di inginkannya.

D/O : Ibu melakukannya.

6. D/O : Mengobservasi His.DJJ, Nadi, setiap 30 menit sekali dan tekanan darah, suhu
setiap 4 jam sekali.

D/S : Telah di lakukan

7. Mencatat hasil observasi ke dalam patograf dan pendokumentasian hasil pemeriksaan.

telah di lakukan

Jam : 14.30 wib

S: Ibu mengatakan merasa mules.

O:

1. 1. keadaan umum : gelisah

2. kesadaran : compos mentis

3. Jam 18.00 nadi : 80x/m

Jam 18.30 nadi : 84x/m

4. Jam 18.00 DJJ : 140x/m

Jam 18.30 DJJ : 145x/m

5. Jam 18.00 Kontraksi : 4x dalam waktu 10m

Jam 18.00 kontraksi : 5x dalam 10m

A : G2p1Ao inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal hidup

P:

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dan menjelaskan bahwa ibu dan
janin dalam keadaan baik.

Ibu dan keluarga mengerti

2. Memberikan dukungan pada ibu dan keluarga

Ibu dan keluarga senang

3.Mengajarkan ibu untuk tidur miring ke kiri

Ibu melakukannya.

Ibu melakukannya

4. Menganjurkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang lewat hidung dan
mengeluarkannya perlahan lewat mulut pada saat kontaksi

Ibu terlihat melakukannya

5. menganjurkan suami atau keluarga untuk melakukan pemijatan pada bagian tubuh
yang di inginkan ibu

Keluarga terlihat melakukannya

6. menyiapkan partus set dan hecting set untuk menolong persalinan

Alat di siapkan dan susun secara ergononis

8. mengobservasi His, DJJ, Nadi setiap 30x/m sekali dan TD, Suhu, setiap 4 jam sekali.

Telah di lakukannya.

9. mencatat hasil observasi .

KALA II

Pukul 16.00 WIB

S : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan

2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar

dari pinggang keperut bagian bawah

3. Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya

O : 1. Keadaan umum baik

TD : 110/70 mmHg Temp : 370C

RR : 22 x/menit Pols : 80 x/menit

2. DJJ : 132 x/menit, teratur

3. His 3 x dalam 10 menit, teratur lamanya 20-40 detik

4. Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak

5. Inspeksi vulva membuka, anus mengembang perineum menonjol

dan tampak kaku

6. Keadaan kandung kemih kosong

7. Musculus perineus transversus turut terobek dan robekan dapat

turun mencapai sphincter recti

8. Robekan meluas keatas disepanjang mukosa vagina dan jaringan

sub mukosa

9. Terdapat luka laserasi dari vagina sampai ke perineum

10.Pemeriksaan dalam pukul 16.30 WIB dengan hasil :

a. Vulva/vagina : Blood slym

b. Dinding vagina : kaku

c. Serviks : Tipis, pembukaan 10 cm

d. Ketuban : Sudah pecah sejak pukul 15.30 WIB

e. Presentasi : Kepala, UUK kanan depan

 f. Penurunan : Hodge IV

g. His : ada

h. Frekuensi : 3 x dalam 10 menit

i. Lamanya : 20-40 detik

11. Ibu tampak cemas dan gelisah

A : 1. Diagnosa :

Ibu G2P1A0 hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intra uterine,

memanjang presentasi kepala, inpartu kala II fase aktif

Dasar : a. Ibu mengatakan hamil anak ketiga

b. HPHT : 08-01-2007 TP : 25-05-2019

c. Umur kehamilan 38 minggu

d.Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus

mengembang, perineum menonjol

e. Pemeriksaan dalam : portio tidak teraba, pembukaan

serviks 10 cm, ketiban (-), presentasi kepala, UUK kiri
depan, penurunan bagian teraba di hodge IV

f. DJJ 136 x/menit, teratur terdapat I punctum maksimum

g. Setelah kepala lahir perineum tampak kaku lalu terjadi

robekan spontan

2. Masalah

a. Cemas

Dasar :Ds : Ibu mengatakan cemas dalam menghadapi persalinan

Do : 1) TD : 110/70 mmHg, Temp : 370C, Pols : 80

x/mnt, RR : 22 x/mnt

2) Ibu tampak cemas dan gelisah

b. Nyeri sehubungan his

Dasar :Ds : 1)Ibu mengeluh nyeri perut dan mulas

2)Ibu mengatakan ingin mengedan setiap ada his
 Do : 1)Ibu tampak menahan sakit dan gelisah saat his
2)Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit l

3. Kebutuhan

a. Dukungan emosional

Dasar: 1) Ibu mengatakan cemas

2) Ibu merasa nyeri

b. Pertolongan persalinan

Dasar : 1) Ibu mengatakan ingin mengedan

2) Ibu merasa nyeri semakin kuat dan sering

3) Pembukaan 10 cm, effacement 100%

4) Presentasi kepala

5) Ketuban utuh, anus mengembang dan vulva menonjol

c. Pertolongan pertama pada BBL

Dasar: 1) Ibu merasa ingin BAB

2) Ibu dipimpin mengedan dengan posisi litotomi

3) Kepala lahir

P : 1. Jelaskan pada ibu bahwa ia telah memasuki kala II persalinan

2. Observasi kemajuan persalinan, keadaan umum ibu dan janin

3. Libatkan keluarkan dalam memberikan dukungan

4.Mengatur posisi ibu litotomi

5.Memimpin persalinan dan membimbing ibu mengedan,

melahirkan dengan menggunakan teknik APN

6. Lahirkan bayi dengan cermat dan hati-hati

 bayi lahir spontan pervaginam, pukul 16.10 WIB, jenis
kelamin laki-laki, BB : 3800 gram PB : 51 cm, APGAR SCORE
8/10 tidak ada kelainan

7. Keringkan dan bersihkan badan bayi

8. Bebaskan jalan nafas dengan menggunakan penghisap lendir dee

lee, bayi tidak menangis.

9. Pemotongan tali pusat

10.Lakukan perawatan pada bayi segera lahir

a. Pertahankan suhu tubuh bayi untuk mencegah hipotermi

terjadinya kehilangan panas melalui upaya sebagai berikut

1) Keringkan bayi dengan seksama

2) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat

3) Selimuti bagian kepala bayi

4) Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya

5) Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru

lahir

b. Tunggu sedikitnya enam jam setelah lahir sebelum memandikan bayi

(lebih lama jika bayi mengalami asfiksia atau hipotermi)

c. Tempatkan bayi dilingkungan yang hangat

d. Merawat tali pusat

KALA III

Pukul 16.25 WIB

S : 1. Ibu merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya

2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya.

O : 1. Bayi menangis
 2. Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, uterus terasa bulat dan keras

3. Keadaan umum

TD : 90/70 mmHg

Suhu : 35,50C

RR : 20 x/menit

Nadi : 80 x/menit teratur

4. Placenta belum lahir

5. Pada inspeksi terdapat robekan jalan lahir derajat IV

A : 1. Diagnosa

Ibu P2A0 partus spontan pervaginam partu kala III

Dasar :

a. Bayi baru lahir spontan pervaginam pukul 16.25 WIB

b. Perdarahan 200 cc

c. Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, konsistensi keras, tali pusat

memanjang dijalan lahir

d. Terdapat robekan jalan lahir derajat IV

e. Ibu merasa gelisah karena bayinya belum menangis

2. Masalah

Gangguan rasa nyaman dan cemas

Dasar :

a. Ibu merasa perut mulas

b. Placenta belum lahir

c. Bayi menangis

3. Kebutuhan
 a. Manajemen asfiksia bayi baru lahir

Dasar :

1) Bayi baru lahir menangis

2) Ibu merasa cemas

b. Manajemen aktif kala III untuk melahirkan placenta

Dasar :

1) Ibu mengatakan perutnya mulas

2) Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, konsistensi uterus keras,talipusat

memanjang di jalan lahir

P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini, ibu inpartu kala III

2. Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong
dan kontraksi uterus baik.

3. Lakukan manajemen aktif akal III

a. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1menit pertama setelah bayi lahir

Suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian

luar(Aspektus Lateralis).

b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali

Catatan: jangan melakukan peregangan tali pusat tanpa diikuti

dengan tekanan dorso kranial secara serentak pada bagian uterus (diatas
syimpisis pubis)

c. Masase fundus dalam waktu 15 detik

4. Melahirkan placenta, placenta lahir lengkap pukul 16.25 WIB

Kotiledon dan selaput utuh

a. Panjang tali pusat : 40 cm

b. Diameter placenta : 10 cm

c. Berat placenta : 500 gr

d. Tebal placenta : 3 cm
 e. Insersi : marginal

f. Tidak ada kelainan placenta

5. Pada jalan lahir terdapat robekan perineum derajat 4

6. Observasi keadaan umum ibu, tanda vital, kontraksi uterus dan

perdarahan

Keadaan umum baik

TD :

Pols :

Suhu :

Rr :

KALA IV

Pukul 16:35 WIB

S : Ibu merasa lemas, pusing, dan keluar darah banyak dari kemaluannya
sejak bayi dan plasenta lahir.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

No Tanggal Tempat Jenis Komplikasi Komplikasi BB PB JK Keadaan
lahir bersalin persalinan anak Ibu nifas
1 03-04- BPM NORMAL - - 3000 49 P Baik
2016 gram cm

2 24-09- BPM NORMAL - Robekan 3800 51 L

2019 jalan lahir Gram cm
derajat 4

O :1. Pemeriksaan umum : Sedang

kesadaran : composmentis

2. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 90/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 21 x/menit

Suhu : 35,5oC

TB : 150 cm

4. Mata : konjungtiva pucat

5. Ekstremitas : terpasang infus RL 500 ml ditangan kanan (sisa 200 ml)

dipasang dari klinik.

6. Abdomen : TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus adekuat, tidak

ada nyeri, kandung kemih kosong.

7. Genitalia : tampak perdarahan aktif sebanyak setengah underpad

(200ml) berwarna merah segar, konsistensi cair, tampak robekan mukosa
vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spinter ani
eksterna, dinding rectum anterior.

A :

Diagnosa :

P2A0 inpartu kala IV 1 jam dengan perdarahan karena robekan jalan lahir derajat
IV.

Dasar :

1. Plasenta telah lahir lengkap

2. Ibu merasa mules dan pedih dibagian perenium

3. Tampak robekan jalan lahir sampai ke anus

4. Adanya perdarahan pada ibu

Masalah :

1. Ibu merasakan nyeri

 2. Tampak adanya robekan jalan lahir derajat 4

Kebutuhan :

Penanganan robekan jalan lahir dengan merujuk

Perencanaan :

1. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu

2. Beritahu ibu dan keluarga tentang keadaan ibu
3. Melakukan penekanan dengan tampon pada robekan jalan lahir
4. Pasang infus
5. Berikan obat anti perdarahan dan analgetik
6. Persiapkan untuk merujuk ibu

Pelaksanaan :

1. Mengobservasi keadaan umum dan TTV ibu

Ku : sedang
TD : 90/70 Mmhg
Nadi : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 35,5oC

2. Memberitahu pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu bahwa ibu
mengalami robekan jalan lahir derajat 4 (sampai anus) dan ibu segera di
rujuk

3. Melakukan penekanan pada robekan jalan lahir dengan tampon untuk

mengurangi perdarahan

4. Memasang infus RL 500 ml

5. Memberikan obat anti perdarahan dan analgetik untuk mengurangi rasa

nyeri pada ibu

6. Mempersiapkan alat-alat yang diperlukan serta data dan transportasi

untuk merujuk.
P :

Evaluasi :

1. Telah dilakukan observasi ku dan ttv pada ibu

2. Telah memberitahu pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu yang
mengalami robekan jalan lahir.
3. Telah melakukan penekanan pada robekan jalan lahir dengan tampon
untuk mengurangi perdarahan
4. Telah memasang infus RL
5. Telah memberikan obat anti perdarahan dan analgetik
6. Pasien telah dirujuk