NAMA : FIDDARI A.

NIM : 30720013

PRODI : D3 KEBIDANAN

SOAP ASUHAN KEBIDANAN NY. S USIA 26 TAHUN G1P0A0 USIA KEHAMILAN 33

MINGGU DENGAN HIPERTENSI ESENSIAL

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI

1. Nama : Ny. S Nama : Tn. S

2. Umur : 26 tahun Umur : 30 th

3. Agama : Islam Agama : Islam

4. Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

5. Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

7. Alamat : Gunungsudo RT 3/6, Malangan, Bulu Sukoharjo

B. ANAMNESE (Data Subyektif)

1. Keluhan utama pada saat pengkajian : Ibu mengatakan keluhan pusing, pandangan mata
berkunang – kunang.

2. Riwayat menstruasi

a. Menarche : Ibu mengatakan haid pertama pada umur 12 tahun

b. Siklus : Ibu mengatakan siklus haidnya hari ± 28 hari

 c. Lama : Ibu mengatakan lamanya haid 6 – 7 hari

d. Banyaknya : Ibu mengatakan 2-3 x ganti pembalut sehari

e. Teratur/tidak teratur : Ibu mengatakan haidnya teratur setiap bulan

f. Sifat darah : Ibu mengatakan sifat darahnya encer

g. Dismenorhoe : Ibu mengatakan tidak merasakan nyeri haid sampai mengganggu

aktivitasnya.

3. Riwayat hamil ini

a. HPHT : 15 – 7 - 2012

b. Gerakan janin : Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janin sejak umur kehamilan 5
bulan

c. Obat yang dikonsumsi : Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh
bidan

d. Keluhan keluhan pada

Trimester I : Ibu mengatakan sering mual muntah

Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Trimester III : Ibu mengatakan sering pusing, dan pandangan berkunang – kunang.

e. ANC : 7 kali

TM I : Ibu mengatakan 2 kali pada UK 4 minggu dan 10 minggu

TM II : Ibu mengatakan 3 kai pada UK 13 minggu, 18 minggu dan 24 minggu

TM III : Ibu mengatakan 2 kali pada UK 28 minggu dan 32 minggu f. Penyuluhan yang
pernah di dapat : Ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan dari bidan tentang gizi
pada ibu hamil pada usia kehamilan 4 bulan.

g.Imunisasi TT : Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x pada saat mau
menikah dan usia kehamilan 16 minggu
 h. Kekhawatiran Khusus : Ibu mengatakan merasa cemas terhadap keadaan kehamilannya
sekarang karena akhir – akhir ini 44 merasa pusing dan mata berkunangkunang.

4. Riwayat penyakit

a. Riwayat penyakit sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang menderita sakit apa pun seperti
batuk, flu, demam.

b. Riwayat penyakit sistemik :

1) Jantung : Ibu mengatakan tidak merasa berdebar debar dan tidak merasa nyeri pada dada
bagian kiri dan tidak mudah lelah.

2) Ginjal : Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri pada perut bagian bawah saat BAK.

3) Asma / TBC : Ibu mengatakan tidak pernah merasa sesak nafas dan batuk dalam waktu
yang lama dan tidak berkeringat dingin pada malam hari.

4) Hepatitis : Ibu mengatakan pada mata, kuku, kulit tidak berwarna kuning.

5) DM : Ibu mengatakan tidak mudah haus, lapar dan tidak sering BAK di malam hari.

6) Hipertensi : Ibu mengatakan mempunyai tekanan darah 130 / 80 mmHg

7) Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai mengeluarkan busa dari
mulutnya.

8) Lain-lain : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain.

c. Riwayat penyakit keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular, seperti Hepatitis, TBC dan dalam keluarga terdapat riwayat penyakit
menurun yaitu Hipertensi.

d. Riwayat keturunan kembar : 45 Ibu mengatakan tidak ada keturunan riwayat kembar baik
keluarga ibu itu sendiri maupun suaminya.

e. Riwayat Operasi : Ibu mengatakan belum pernah operasi apapun.

5. Riwayat Perkawinan

a. Status perklawinan : kawin : 1 kali

 b. Kawin I : umur 25 tahun, dengan suami umur 29 tahun Lamanya : 1 tahun

6. Riwayat Keluarga Berencana : ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB apapun.

7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : Hamil sekarang

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Sebelum hamil : 3x sehari, jenisnya : nasi, sayur, lauk porsi sedang dan tidak ada keluhan
minum 5-8 gelas/hari

Selama hamil : 2x sehari, jenisnya : nasi, sayur, lauk porsi sedang dan tidak ada keluhan. 8-12
gelas/hari

b. Eliminasi

Sebelum hamil : BAK 5x sehari, warna kuning jernih, berbau urine dan tidak ada keluhan. 46
BAB 2x sehari, konsistensi lunak, warna coklat kehitaman, bau khas feses dan tidak ada
keluhan.

Selama hamil : BAK 7x sehari, warna kuning jernih, berbau urine dan tidak ada keluhan.
BAB 1x sehari, konsistensi lunak, warna coklat kehitaman, bau khas feses dan tidak ada
keluhan.

c. Aktivitas

Sebelum hamil : Ibu mengatakan beraktivitas melakukan pekerjaan rumah sendiri. Seperti:
belanja, memasak, mencuci, menyapu, mengurus anak dan tidak ada keluhan.

Selama hamil : Ibu mengatakan beraktivitas melakukan pekerjaan rumah dibantu suami dan
tidak ada keluhan.

d. Istirahat

Sebelum hamil : Ibu mengatakan tidur siang ± 2 jam, tidur malam ± 7 jam / hari

Selama hamil : Ibu mengatakan jarang tidur siang, tidur malam ± 5 jam / hari dan merasa
kurang nyenyak
 e. Seksualitas

Sebelum hamil : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual apabila suami pulang bekerja
(merantau) dan tidak ada keluhan.

Selama hamil : Ibu mengatakan sudah melakukan hubungan seksual dan tidak ada keluhan.

f. Psikososial budaya

1) Perasaan tentang kehamilan ini Ibu mengatakan merasa senang dengan kehamilannya ini

2) Kehamilan ini direncanakan/tidak Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan

3) Jenis kelamin yang di harapkan Ibu mengatakan baik laki-laki maupun perempuan sama
saja yang penting sehat dan selamat

4) Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini Ibu mengatakan ada dukungan dari suami dan
keluarganya

5) Keluarga lain yang tinggal serumah Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang
tinggal serumah

6) Pantangan makanan Ibu mengatakan tidak pantang terhadap makanan apapun.

7) Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan Ibu mengatakan tidak ada adat istidat dalam
kehamilan

g. Penggunaan obat-obatan / rokok Ibu mengatakan ibu dan suaminya tidak merokok

C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Obyektif)

1. Status generalis

a. Keadaan Umum : baik

b. Kesadaran : komposmentis

c. TTV : TD : 190/110 mmHg N : 82 x/menit S : 36,6˚ C R : 20 x / menit

d. TB : 162 cm
 e. BB sebelum hamil : 72 kg

f. BB sekarang : 80 kg

g. LLA : 30 cm

h. HPL : 22 - 4 – 2013

i. UK : 33 minggu

2. Pemeriksaan Sistematis

a. Kepala

Rambut : Bersih, hitam, tidak berketombe

Muka : Tidak ada oedema, cloasma gravidarum

Mata

a) Oedema : Tidak ada

b) Conjungtiva : Berwarna merah muda

c) Sklera : Berwarna putih

Hidung : Bersih, simetris dan tidak ada sekret

Telinga : Bersih, simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen

Mulut/gigi/gusi : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries dentis.

b.Leher

1. Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran kelenjar gondok

2. Tumor : Tidak ada benjolan

3. Pembesaran Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

c. Dada dan Axilla

1) Mamae

a) Pembengkakan : tidak ada pembengkakan

 b) Tumor : tidak ada benjolan

c) Simetris : simetris kanan dan kiri

d) Areola : hyperpigmentasi

e) Putting susu : menonjol dan lemas

f) Kolostrum : belum keluar

2) Axilla

a) Benjolan : tidak terdapat benjolan

b) Nyeri : tidak ada nyeri tekan

a. Extremitas

1) Varices : tidak ada

2) Oedema : negatif ( - )

3) Reflek Patella : positif ( + ) kanan dan kiri.

3. Pemeriksaan Khusus Obstetri (Lokalis)

a. Abdomen

1) Inspeksi

a) Pembesaran Perut : pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan

b) Bentuk perut : memanjang

c) Linea alba / nigra : ada linea nigra

d) Strie Albican / Livide : ada strie albican

e) Kelainan : tidak ada kelainan

f) Pergerakan janin : 1 kali gerakan janin

2) Palpasi

a.Pergerakan janin : 2-3 kali gerakan janin per 1 jam

 b. Leopold I : TFU : pertengahan pusat-Px, Mc donald : 30 cm Fundus :teraba bulat,
lunak, tidak melenting (bokong)

c. Leopold II : kanan : Teraba keras, memanjang seperti papan ( punggung ) Kiri : Teraba
bagian kecil – kecil janin (ekstremitas)

d. Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting ( kepala)

e. Leopold IV :Bagian terbawah janin belum Masuk panggul

f. TBJ : (30-12) x 155 18 x 155 = 2790 gram 50

3) Auskultasi

a) DJJ : 142x/menit Punctum maximum : kanan bawah pusat

b) Pemeriksaan Panggul

1. Kesan Panggul : normal

2. Distantia Spinarum : tidak dilakukan

3. Distantia Kristarum : tidak dilakukan

4. Conjugata ekterna (Boudelogue) : tidak dilakukan

5. Lingkar Panggul : tidak dilakukan

g. Anogenital

1. Vulva Vagina

a. Varices : tidak ada varices

b. Luka : tidak ada luka

c. Kemerahan : tidak ada kemerahan

d. Nyeri : tidak ada nyeri

e. Kelenjar Bartolini : tidak ada pembesaran kelenjar Bartolini

f. Pengeluaran Pervaginam : tidak ada

 2. Perinium

a. Bekas Luka : tidak ada

b. Lain-lain : tidak ada

3. Anus

a. Haemorhoid : tidak ada

b. Lain-lain : tidak ada

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium : belum dilakukan

b. Pemeriksaan penunjang lain : tidak dilakukan

Subjektif

1. Ibu mengatakan sudah tidak merasa pusing

2. Ibu mengatakan pandangannya sudah tidak berkunang – kunang

3. Ibu mengatakan sudah tidak cemas

Objektif

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. TTV : TD : 190/110 mmHg N : 80 x/menit S : 36,6˚ C R: 22x/menit BB : 72 kg Muka : Tidak

oedema Ekstremitas : Tidak oedema

Analisa

Ny. S umur 26 tahun G1 P0 A0 , Umur Kehamilan 33 minggu, janin tunggal, hidup intra uteri,
letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, bagian terbawah janin belum masuk
panggul dengan hipertensi esensial dalam kehamilan.
Penatalaksanaan

1. Memantau KU dan Vital sign ibu tiap 4 jam sekali

2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilannya

3. Mengingatkan kepada ibu untuk tetap melakukan anjuran – anjuran bidan meskipun
keadaannnya sudah membaik

4. Memberikan obat SF 2 x 1, Vitamin C 2 x 1, Amoxylin 500 mg 3 x 1 5. Melakukan up infus

57

6. Melepas kateter

7. Advis dokter ibu boleh pulang terapi dilanjutkan dirumah

8. Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi atau jika ada keluhan