8. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
9. Riwayat Kesehatan Pasien dan Keluarga
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti Asma,
Jantung, Hipertensi, DM, Tiroid, epilepsi, dan tidak pernah
menderita penyakit menular seperti HIV, Hepatitis, dan TBC. Ibu
mengatakan tidak tidak memiliki riwayat operasi.
b. Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti kanker, Hepatitis, DM, TBC, Asma, Hipertensi,
dan Jantung. Ibu mengatakan baik dari pihak ibu maupun ayah tidak
ada riwayat penyakit menular.
c. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar.
d. Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan-kebiasaan seperti
merokok, minum jamu-jamuan dan minum-minuman keras. Ibu
mengatakan tidak ada pantangan terhadap makanan. Ibu
mengatakan ada perubahan pola makan, kadang-kadang mengidam,
dan nafsu makan berkurang.
10. Keadaan Psikososial dan Spiritual
a. Ibu mengatatakan kelahiran ini diinginkan.
b. Ibu mengatakan keluarga terdekat adalah ibunya.
c. Ibu mengatakan tau tentang nutrisi ibu hami, waktu hubungan
seksual yang aman dan tau mengenai penggunaan baju untuk ibu
hamil. Ibu mengatakan belum mengetahui tanda-tanda bahaya dalam
kehamilan.
d. Ibu mengatakan suami dan keluarga menyambut baik kehamilannya
dan suami selalu menemani saat melakukan pemeriksaan kehamilan.
e. Ibu mengatakan tinggal bersama suami.
f. Kegiatan ibadah ibu lancar dan status emosional normal.
C. PEMERIKSAAN FISIK.
1. Pemeriksaan Fisik Umum.
a. Keadaan umum ibu lemah.
b. Kesadaran composmentis.
c. Status emosional normal.
d. Tanda - tanda vital yaitu Tekanan Darah = 100/70 mmHg, Nadi =
80x/menit, Suhu = 36,5˚C, Pernapasan = 20x/menit.
e. Tinggi badan 149 cm.
f. Berat badan:
1) Sebelum hamil 45 kg.
2) BBsekarang 48 kg.
g. IMT 20,2.
h. LILA 23 cm.
i. Tafsiran persalinan 27 Januari 2021.
2. Pemeriksaan Fisik Khusus.
a. Kepala/Rambut.
Inspeksi :Tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak rontok.
b. Wajah/Muka
Inspeksi : Wajah tampak pucat, dan tidak ada kloasma.
Palpasi : Tidak ada oedema.
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak cekung, konjungtiva
pucat, sclera tidak icterus, tidak ada secret pada mata,
tidak ada gangguan penglihatan.
d. Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret dan tidak ada polip.
Palpasi : Tidak ada nyari tekan pada tulang hidung.
e. Mulut dan Gigi.
Inspeksi : Bibir pucat dan pecah – pecah, tidak ada sariawan, dan
lidah tampak bersih serta tidak ada caries gigi.
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, dan tampak
polister.
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada pelebaran
vena jugularis.
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada areola mammae, dan kolostrum
belum keluar.
Palpasi : Tidak ada retraksi/dipling, dan tidak teraba benjolan
sampai ke daerah axilla.
i. Abdomen
Inspeksi :Terdapat linea nigra dan striae livide. Tidak ada luka
bekas operasi, dan pembesaran perut sesuai umur
kehamilan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran limfe,
tidak ada pembesaran hati dan tonus otot kencang.
Palpasi Leopold:
1) Leopold I
Ballotemen.
2) Leopold II
Ballotemen.
3) Leopold III
Ballotemen.
4) Leopold IV
Ballotemen.
j. Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, kuku pendek dan bersih,
kuku tidak pucat.
Palpasi : Tidak ada oedema.
2) Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, kuku pendek dan bersih,
tidak ada varises.
Palpasi : Tidak ada oedema.
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan.
k. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada varises, ada tanda chadwich, tidak ada
oedema, dan tidak ada oedema, dan tidak ada
pengeluaran.
Palpasi : Tidak ada peradangan kelenjar bartholini.
l. Anus
Inspeksi: Tidak ada hemoroid.
3. Pemeriksaan Luar Panggul
a. Distansia spinarum : 26 cm.
b. Distansia kristarum : 32 cm.
c. Boudelogue : 21 cm.
d. Lingkar Panggul : 89 cm.
4. Pemeriksaan Penunjang.
a. Darah
Hb : 10 gr/dL.
b. Urine
Protein urine : Negatif
Glukosaurine : Negatif
IDENTITAS ISTRI/SUAMI.
Nama : Ny”W”/Tn“U”.
Umur : 26 Tahun/30 Tahun.
Suku : Muna/Muna.
Agama : Islam/Islam.
Pendidikan : D3/S1.
Pekerjaan : IRT/Honorer.
Pernikahan ke : I (Pertama).
Lama Menikah : ± 3 tahun.
Alamat : Desa Bangkali.
DATA SUBYEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan hamil yang kedua, pernah melahirkan satu kali dan tidak
pernah keguguran.
2. Ibu mengatakan umur kehamilannya 2 bulan lebih. Ibu mengatakan hari
pertama haid terakhirnya tanggal 20 Oktober 2020.
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya ±10 minggu.
4. Ibu mengatakan pusing dan mata berkunang-kunang.
5. Ibu mengatakan sering muntah >10x/hari sejak 2 hari yang lalu, ibu
mengatakan nyeri pada ulu hati dan sering memuntahkan segala sesuatu yang
telah dimakan.
DATA OBYEKTIF (O)
1. Hiperpigmentasi pada areola mamae, terdapat linea nigra, dan striae livide.
2. Tafsiran persalinan tanggal 27 Juli 2021.
3. Pada pemeriksaan palpasi abdomen teraba janin yang memantul atau
membentur secara perlahan kearah tangan pemeriksa.
4. Keadaan umum ibu lemah, kesadaran ibu composmentis.TTV; Tekanan darah
= 100/70 mmHg, Nadi = 80x/menit, Suhu = 36,5oC, Pernapasan = 20x/menit.
ASSESMENT (A)
GIIPIA0, UK 10 minggu 2 hari, Ballotemen, Keadaan Umum Ibu lemah, dengan
Hiperemesis Gravidarum tingkat I.
PLANNING (P)
Tanggal :31 Desember 2020. Jam : 21.00 WITA.
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan dan keadaan saat ini.
Hasil : Keadaan umum ibu dan janin baik.
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg.
b. Nadi : 80x/menit.
c. Suhu : 36,5 oC.
d. Pernapasan : 20x/menit.
2. Menganjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup.
Hasil: Ibu bersedia mengikuti anjuran untuk istrahat yang cukup.
3. Menjelaskan bahwa mual dan muntah adalah hal yang fisiologis terjadi pada
kehamilan, utamanya pada kehamilan muda.
Hasil: Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan merasa tenang.
4. Menganjurkan ibu untuk minum air putih yang banyak.
Hasil: Ibu bersedia mengikuti anjuran untuk minum air putih yang banyak.
5. Menganjurkan pada ibu untuk menghindari makanan berlemak dan makanan
yang berbau menyengat.
Hasil: Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan.
6. Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering.
Hasil: Ibu bersedia mengikuti ajuran bidan.
7. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang hangat atau benar-benat
dingin.
Hasil: Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan.
8. Menganjurkan ibu untuk tetap berdo’a dan melaksanakan sholat 5 waktu.
Hasil: Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan.
9. Memberikan vitamin B6 (pyridoxine).
Hasil: Vitamin B6 telah diberikan.