PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI

PADA NY “W” DI RUANG BERSALIN DI RUANG TUMBU

DADI RSUD BAHTERAMAS PROV. SULTRA

No. Medrec : 55-54-95

Tanggal Masuk : 29-6-2019, Jam 11.56 Wita
Tanggal Pengkajian : 29-6-2019, Jam 12.00 Wita
Nama Pengkaji :

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny. “W” / Tn. “S”
Umur : 23 tahun / 22 tahun
Suku : Muna /Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : Mahasiswa/ Swasta
Alamat : Desa Ambukumina, Konsel
Lama menikah : ± 2 tahun
B. Data biologis/Data psikologis
Seorang perempuan berumur 23 tahun, datang ke ruang bersalin Rumah Sakit mengatakan
hamil kedua kalinya dengan keluhan nyeri perut tembus belakang, disertai pengeluaran lendir
bercampur darah dari jalan lahir, ibu memperkirakan kehamilanya 9 bulan, HPHT 17-9-2018.
1. Riwayat keluhan utama
a. Timbul sejak : Tanggal 29 – 6 – 2018, Jam 05.00 Wita
b. Sifat keluhan : hilang timbul semakin lama semakin kuat
c. Lokasi keluhan : Perut bagian bawah tembus belakang
d. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas : mengganggu
e. Usaha untuk mengatasi keluhan : istirahat sambil mengelus-ngelus perut dan
punggung serta berbaring dan berjalan-jalan
2. Riwayat Obstetrick
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Lamanya : 5 -7 hari
- Banyaknya : 3 kali ganti pembalut dalam 1 hari
 - Dismenorhae : tidak ada
b. Riwayat kehamilan sekarang
- Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya
- HPHT : 17-9-2019
- Gerakan janin : ibu merasakan adanya pergerakan janin sejak umur kehamilan
16 minggu
- Keluhan saat hamil muda : mual dan muntah
- Pemeriksaan hamil yang dulu : 4kali
- Imunisasi TT
 TT1 : pada umur kehamilan 24 minggu
 TT2 : pada umur kehamilan 28 minggu
- Obat yang dikomsumsi : SF,Vit.B.Comp,Vit.C
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hami Tahun Umur Jenis Penolon Penyulit Anak Nifas
l g
Partus Kehamila Partus JK BB P ASI Penyulit
Ke n Partus B

1 2018 9 bulan Normal Bidan - L 3 48 + -

2 2019 Kehamilan sekarang

3. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah mengalami riwayat ginekologi seperti : infertilitas, Massa, riwayat Operasi.
4. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
5. Riwayat Penyakit Yang Lalu
Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit seperti, Asma, TBC, Hepatitis B, Jantung, Hipertensi,
DM, Gemeli.
6. Pola Nutrisi
a. Pola nutrisi
- Waktu makan terakhir : sebelum persalinan
- Frekuensi makan : 3 x /hari
- Frekuensi minum : 7-8 gelas/hari
- Pantang makan : tidak ada
b. Pola Eliminasi selama pengkajian
 ibu sudah BAK 1 kali dan belum BAB
c. Pola tidur
Malam : ± 7 jam, ( 22.00 - 05.00 Wita)
Siang : ± 2 jam, (13.00 - 15.00 Wita)
Masalah : tidak ada
d. Kebersihan diri
Kebiasaan
- Ibu mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun
- Ibu keramas 3 kali seminggu dengan menggunakan shampoo
- Mulut dan gigi dibersihkan setiap kali mandi dan setelah makan.
- Kuku kaki dan tangan dibersihkan setiap kali kotor
- Genetalia dan anus dibersihkan setiap kali mandi dan setelah BAK/ BAB.
- Selama inpartu genitalia kurang bersih karena terdapat pengeluaran lendir campur
darah.
C. Dukungan Sosial
Suami dan keluarga sangat mendukung persalinan ibu dan selalu mendampingi ibu selama
proses persalinan
D. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. TP : 24-6-2019
b. Keadaan umum ibu : baik
c. BB : 62 kg
d. Tinggi badan : 155 cm
e. Tanda-tanda vital
TD : 100/80 mmHg
N : 82x /menit
S : 36,50 C
P : 22 x /menit
2. Kepala / rambut
Rambut hitam, lurus, pendek, tidak berketombe dan tampak bersih
3. Wajah / muka
Ekspresi wajah tampak meringis, tidak ada oedema pada wajah
4.Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
5. Hidung
 Tidak terdapat polip, epitaksis dan pengeluaran sekret
6. Mulut
Bibir lembab, Tidak ada caries pada gigi, Mulut dan gigi tampak bersih
7. Telinga
Simetris kiri dan kanan, Tidak ada sekret, pendengaran normal
8. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
9. Payudara
Simetris kiri dan kanan,Puting susu menonjol dan areola mammae hyperpigmentasi, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan, ada pengeluaran kolostrum jika Putting susu ditekan.
10. Abdomen
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, Tidak ada bekas operasi, Tonus otot perut : tidak
meregang
- Leopold I : 3 jari di bawah px, TFU 39 cm, LP 90 cm
- Leopold II : punggung kanan
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
Auskultasi
- DJJ (+), kuat dan teratur dengan frekuensi 148 kali/menit
TBK = TFU x LP = 39 x 90 = 3510 gram
11. Genetalia luar
Tidak ada oedema dan varises, terdapat pengeluaran lendir bercampur darah
12. Anus
Tidak ada hemoroyd
13. Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, dan tidak ada varises
14. Data penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
15. Pemeriksaan dalam
VT 1 tanggal 29-6-2019, Jam 12.15 Wita
Dinding Vagina Elastis, Portio Tipis, Pembukaan 7 cm, Ketuban Utuh, Presentase
Kepala,UUK kiri depan, Penurunan Hodge II, Tidak ada Molase, Kesan Panggul Normal,
Pelepasan Lendir Bercampur Darah
Observasi His
Pukul Frekuensi Durasi Kekuatan DJJ Nadi
12.20–12.50 IIII 40’40’40’40 S 138×/menit 80×/menit
13.20-13.50 IIII 45’45’45’45 K 138×/menit 80×/menit
14.20- IIIII 50’50’50’50’50 K 144×/menit 80×/menit

Pemeriksaan VT 2
Tanggal 24-6-2019, Jam 14.00 Wita
Dinding vagina elastis, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban jernih (-), presentase kepala,
penurunan kepala hodge IV, UUK kiri depan, kesan panggul normal, peningkatan pengeluaran
lendir bercampur darah.
 PENDOKUMENTASIN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI
PADA NY “W” DI RUANG BERSALIN DI RUANG
TUMBU DADI RSUD BAHTERAMAS PROV. SULTRA

No. Medrec : 55-54-95

Tanggal Masuk : 29-6-2019, Jam 11.56 Wita
Tanggal Pengkajian : 29-6-2019, Jam 12.00 Wita
Nama Pengkaji : Linda Liawati

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny. “W” / Tn. “S”
Umur : 23 tahun / 22 tahun
Suku : Muna /Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : Mahasiswa/ Swasta
Alamat : Desa Ambukumina, Konsel
Lama menikah : ± 2 tahun

SUBJEKTIF (S)
Seorang perempuan berumur 23 tahun, datang ke ruang bersalin Rumah Sakit mengatakan
hamil kedua kalinya dengan keluhan nyeri perut tembus belakang, disertai pengeluaran lendir
bercampur darah dari jalan lahir sejak tanggal 29-6-2019, Jam 05.00 Wita ibu memperkirakan
kehamilanya 9 bulan, HPHT 17-9-2018.

OBJEKTIF (O)
TP: 24-6-2019, Keadaan umum ibu baik, Tekanan Darah : 100/80 mmhg, Nadi : 82 x/menit,
Pernapasan : 20x/menit, Suhu : 36,50c. pada pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan, Pada
pemeriksaan dalam (VT) : dinding vagina elastis, Portio tipis, pembukaan 7 cm, ketuban (+),
presentase kepala, UUK kiri depan, tidak ada molase, Hodge II, kesan panggul normal, ada
pengeluaran lendir bercampur darah. DJJ (+) terdengar jelas dan teratur, frekuensi 148 x / menit,

ASSESMENT (A)
GII PI A0, umur kehamilan 39 minggu 5 hari, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING (P)
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
2. Menjelaskan pada ibu tentang nyeri yang dirasakan adalah hal yang fisiologis.
3. Pantau DJJ, kontraksi dan nadi setiap 30 menit
4. Mengobservasi kandung kemih
5. Mengoservasi pembukaan tiap 4 jam atau jika ada indikasi
6. Memberi dukungan emosional / support pada ibu.
7. Mengajarkan ibu tentang tehnik relaksasi.
8. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janinnya dengan tidur miring
ke salah satu sisi secara bergantian.
9. Menganjurkan ibu makan dan minum.
10. Mempersiapkan alat pertolongan persalinan

Kala II dan Kala III

Tanggal 24-6-2019 Pukul : 13.55 wita
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ingin BAB dan sakitnya semakin sering
OBJEKTIF
Keadaan umum ibu dan janin baik, kontraksi 5x dalam 10 menit durasi 45-50 detik, DJJ terdengar
jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 144 x/menit, melihat tanda dan gejala kala II : adanya
dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan sfingter ani membuka,
VT : dinding vagina elastis, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban jernih, presentase
kepala, penurunan kepala hodge IV, UUK kiri depan, kesan panggul normal, peningkatan
pengeluaran lendir bercampur darah.
ASSESMENT
Inpartu Kala II, keadaan ibu dan janin baik
PLANNING
1. Memberitahu ibu bahwa ibu sudah bisa berkuat.
2. Menganjurkan pada suami untuk mendampingi istrinya dan membantu memposisikan ibu serta
memberi makan dan minum pada ibu jika tidak ada his.
3. Mengajarkan ibu cara meneran yang benar.
4. Memimpin ibu untuk meneran.
Pada pukul 14.30 wita, Bayi lahir spontan, LBK, dengan lilitan tali pusat 1 kali tidak dapat
dilonggarkan, jepit potong ikat tali pusat, langsung menangis kuat, jenis kelamin : ♂, Apgar
 score : 8/9. Bayi diletakan diatas perut ibu, bayi dikeringkan, ganti sarung bayi dan IMD cek
fundus untuk memastikan bayi tunggal atau gemeli,memberitahu ibu akan di suntikan oksitosin
10 unit secara IM di 1/3 distal lateral paha. Pindahkan klem 5-10 cm didepan vulva, kemuadian
melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) , melakukan dorso craneal bila plasenta
muncul dintoritus vagina lahirkan plasenta searah jarum jam dan pilin. pukul 14.35 wita
plasenta lahir lengkap.
Kala IV
SUBJEKTIF
Ibu merasa lelah, mules pada perut, dan nyeri pada jalan lahir.
OBJEKTIF
Keadaan umum ibu dan bayi baik, Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat, laserasi derajat II,
perdarahan ± 100 cc.
ASSESMENT
Kala IV dengan masalah ruptur derajat II
PLANNING
1. Melakukan masase fundus uteri
2. Cek laserasi dan menyiapkan alat hecting
3. Memberitahu ibu ada robekan pada jalan lahir dan melakukan penjahitan laserasi
4. Memastikan kandung kemih kosong
5. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase fundus.
6. Menempatkan semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5 % dan membuang
semua bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah
7. Memastikan ibu merasa nyaman, bantu ibu memberikan ASI, serta anjurkan keluarga untuk
memberikan minum dan makan.
8. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan Clorin 0,5 % serta membersihkan clemek
9. Mencelup sarung tangan kotor ke dalam larutan clorin 0,5 %dan membuka secara terbalik,
Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan membilas di air mengalir dan mengeringkan.
10. Memakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi, Melakukan
penimbangan, pengukuran bayi dan memberikan vit. K dan salep mata, setelah 1 jam bayi
diberikan suntikan Hepatitis B.
11. Melepas sarung tangan secara terbaik, mencuci tangan dibawah air mengalir
12. Mengevaluasi dan estimasi jumlah perdarahan.
13. Melakukan observasi tanda – tanda vital, nadi, perdarahan, kandung kemih setiap 15 menit pada
1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua pasca persalinan.
14. Melengkapi partograf
PENDOKUMENTASIN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI
PADA NY “W” DI RUANG BERSALIN DI RUANG TUMBU DADI
RSUD BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA

OLEH :

NAMA : LINDA LIAWATI

NIM : P3R18059

KELAS : RPL

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN III

( PKK III)

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU

2019
 Lembar Pengesahan

Nama : Linda Liawati

Nim : P3R18059

Judul : Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin Patologi pada Ny”W”

di Ruang Tumbu Dadi RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara

Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Ano Luthfa,SST.,M.Kes Saraswati, SST

Nip. 198706212009022004