PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDIS

ANTARA
PUSKESMAS LEMBO
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN KONAWE UTARA

No. Rujukan :
No.Salinan :

Pada hari : tanggal : Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Lili Suriani,SKM selaku Kepala Puskesmas Lembo yang berkedudukan di Kelurahan
Lembo kecamatan Lembo Kabupaten Konawe Utara. Atas Nama Puskesmas Lembo
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Dr. Citra Kustraniati. M.Kes Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Kab Konawe Utara
yang berkedudukan di Desa Andowia Kecamatan Asera Kabupaten Konawe Utara.
Dalam hal ini bertindak Atas Nama Rumah sakit Umum Kabuoaten Konawe yang
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PASAL 1 (SATU )
DEFINISI

Dengan terlabih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Lembo

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Direktur Rumah sakit Umum kabupaten Konawe Utara
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan pengolahan
llimbah padat medis puskesmas Lembo di Rumah sakit Umum Kab.Konawe Utara

Selanjutnya para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 2 ( DUA )
MAKSUD DAN TUJUAN

Penilaian kerja sama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah padat medis
Puskesmas Lembo yang belum mempunyai Incinerator,yang dilakukan di Rumah Sakit
Umum Kabupaten Konawe Utara yang sudah mempunyai Incinerator ,agar limbah padat
medis Puskesmas Lembo tidak mencemari lingkungan sekitarnya

PASAL 3 ( TIGA )
PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini dengan :

1. Puskesmas /Rumah sakit : suatu Institusi/Lembaga yang memiliki izin resmi dan
terdaftar yang ditujukan untuk perawatan dan pengobtan terhadap pasien yang memiliki
fasilitas/sarana untuk melakukan diagnosis,pengobatan,perawatan 24 jam sehari oleh
para Perawat, Bidan,Dokter yang berijazah dan terdaftar

2. Limbah Padat Medis : Limbah padat yang dihasilkan oleh kamar bersalin,laboratorium
seperti jarum injeksi,botol obat,botol infus,selang infus,kasa,kapas,sarung tangan,pisau
operasi,urine bag,Folev kateter,jaringan bekas operasi,jaringan plasenta

3. Incinerator : suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah padat medis Rumah
sakit

PASAL 4 ( EMPAT )
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalah meliputi
:
1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi Incinerator
 PASAL 5 ( LIMA )
PROSEDUR

A.Prosedur penerimaan limbah padat medis

1.pihak kedua akan memerima dan memberikan pelayanan ke pihak pertama apabila
diminta oleh Pihak pertama

2. Limbah padat medis yang diterima pihak kedua harus sudah dikemas didalam kantung
plastik yang sudah diikat dan diberi label yang jelas

3.Limbah padat medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke Rumah Sakit Umum
Kabupaten Konawe Utara yang sebelumnya sudah diberi tahu

4.Limbah padat medis yang tajam harus dipisahkan dengan limbah padat medis yang tidak
tajam

B.Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat medis pihak
perama
Apabila :

1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu

2. Limbah padat medis tidak dikemas dengan baik
3. Limbah padat medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam

C. Jadwal pengolahan limbah padat medis pihak pertama tergantung kapan limbah padat
medis pihak
Tersedia.pihak kedua menerima limbah padat medis tersebut p[ada lokasi pembakaran yang
telah
Disediakan RSU kab. Konawe Utara

D. Prosedur Penagihan dan pembayaran

1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak kedua akan menertibkan
invoice ( tagihan ) yang wajib dikirimkan ke pihak pertama dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 30 hari kerja sejak pelayanan pengolahan limbah padat medis
dilakukan
2. Pembayaran invoice ( tagihan) dilakukan oleh pihak pertama secara langsung kepada
pihak kedua
3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran sebesar Rp ( ) per sekali
pembakaran sesuai dengan perda kabupaten konawe tentang retribusi pelayanan
kesehatan
 PASAL 6 ( ENAM )
TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS

1. Atas pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan oleh pihak kedua,maka
pihak kedua berhak mengenakan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis yang
telah disetujui dan disepakati oleh para pihak. Dimana pihak kedua sewaktu –waktu
berhak melakukan perubahan atas tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis
dengan pemberitahuan secara tertulis pada piha pertama selambat-lambatnya 1( satu )
bulan sebelum perubahan dilakukan

2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis tersebut wajib diadakan
kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan tersebut menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian ini serta secara otomatis membatalkan tarif pelayanan
pengolahan limbah padat medis yang berlaku sebelumnya

PASAL 7 ( TUJUH )
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai tanggal sampai dengan

2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh masing-masing
pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya tersebut dan pihak kedua
wajib untuk tetap melakukan pengolahan limbah padat medis sebelum tanggal perjanjian
ini berakhir

PASAL 8 ( DELAPAN )
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini,maka para pihak akan

menyelesaikan secara musyawarah mufakat

2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah mufakat, maka para
pihak akan memilih domisili hukum yang tetap

PASAL 9 ( SEMBILAN )
 ALAMAT SURAT MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus dibuat secara
tertulis dan
Diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau melalui faksimilidengan alamat sebagai
berikut

1. PUSKESMAS LEMBO
Jln. Kompleks Perkantoran Kel.Lembo Kec.Lembo

2. RUMAH SAKIT UMUM KAB.KONAWE UTARA

Demikian perjanjian ini dibuat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua) ,bermaterikan cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama serat dinyatakan mulai berlaku sejak tanggal, bulan, dan
tahun seperti pada awal perjanjian ini

Pihak Pertama Pihak Kedua

Lili Suriani,SKM
Kepala puskemas Lembo