PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI PADA NY “N” DI RUANG

POLI KIA PUSKESMAS LEMBO
KABUPATEN KONAWE UTARA

No. registrasi : 11-30-02

Tanggal masuk : 20-12-2021, Jam 10.00 Wita
Tanggal pengkajian : 20-12-2021, Jam 10.10 Wita
Nama pengkaji : Suswati

A.IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri/Suami
Nama : NY “N” / TN “I”
Umur : 33 Tahun / 39 Tahun.
Suku : Tolaki / Tolaki
Ag ama : Islam/Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Desa Taipa
Lama menikah : ± 16 tahun
B.DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
Seorang perempuan umur 33 tahun datang ke puskesmas lembo tanggal 20
Desember 2021 dengan keluhan nyeri diperut bagian bawah disertai pengeluaran
darah sedikit dari jalan lahir.
1. Riwayat keluhan
a. Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah
b. Timbul sejak : Sejak 15 Desember 2021
c. Sifat keluhan : Menetap
 d. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas : Mengganggu.
e. Usaha untuk mengatasi keluhan : Ibu istirahat
2. Riwayat obstetric
a. Riwayat menstruasi
- Menarche : 14 tahun
- Siklus : 28-30 hari
- Durasi : 5-7 hari
- Masalah : Tidak ada
b. Riwayat kehamilan,persalinan,dan nifas yang lalu
Ham Tahu Usia Jenis Penolo Anak Nifas
il n ng
Ke Partu Kehamil Persalin J B P AS Penyu
s an an K B B I lit
1 2004 9 bulan Normal Dukun L - - + -
2 2005 9 bulan Normal Dukun P - - + -
3 2007 9 bulan Normal Dukun P - - + -
4 2011 9 bulan Normal Dukun L Meninggal
5 2012 9 bulan Normal Dukun L - - + -
c. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat infertilitas, ibu mengatakan ada riwayat kista 1 tahun yang
lalu
3. Riwayat KB
- Jenis kontrasepsi : Suntik 3 bulan
- Lama pemakaian : 6 tahun
- Masalah : Tidak ada
4. Riwayat penyakit yang lalu
 Tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis , HIV/AIDS dan
Tidak ada riwayat penyakit menurun seperti , jantung , diabetes melitus ,
hipertensi dan asma.
5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Pola nutrisi
Kebiasaan
- Frekuensi makan : 3 x/hari (Teratur)
- Frekuensi minum : 6-8 x/hari (6-8 gelas/hari)
- Pantang makan : Tidak ada
b. Pola Eliminasi
- BAK
kebiasaan
1) Frekuensi : 4-5 x/hari
Selama pengkajian
Ibu sudah BAK 1 kali
- BAB
Kebiasaan
Frekuensi : 1-2 x/hari
Selama sakit
Tidak ada masalah
c. Kebutuhan Istirahat/Tidur
kebiasaan
Malam : ± 7 jam (22.00 – 05.00 WITA)
Siang : ± 2 jam (14.00 – 16.00 WITA)
Selama sakit
Malam : ± 6 jam (22.00 – 05.00 WITA)
Siang : ± 1 jam (12.00 – 13.00 WITA)
d. Kebutuhan Kebersihan Diri
 - Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu menggunakan shampo
- Kebersihan badan : mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi
- Kebersihan gigi/mulut : sikat gigi sebelum mandi dan sebelum
tidur menggunakan pasta gigi.
- Kebersihan kuku tangan dan kaki : potong setiap kali panjang
- Kebersihan genetalia dan anus : dibersikan setiap kali selesai
BAB dan BAK
- Kebersihan pakaian : diganti setiap kali kotor atau sesudah mandi.
6. Data sosial
- Respon ibu dalam menghadapi masalah : Ibu merasa cemas
- Dukungan suami dan keluarga : Suami dan keluarga sangat
memberi dukungan pada ibu

C. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan fisik secara umum
1. Keadaan umum : baik
2. Berat Badan : 65 Kg
3. Tinggi Bada : 158 Cm
4. Tanda tanda vital
- TD : 110/80 mmHg
- N : 82 kali/menit
- P : 20 kali/menit
- S : 36,5 oC
5. Kepala
Rambut hitam, lurus, tampak bersih , tidak rontok, tidak ada ketombe,
dan tidak ada benjolan
6. Wajah
 Ekspresi wajah cemas, tampak pucat, tidak ada cloasma gravidarum dan
tidak ada oedema.
7. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus dan
penglihatan normal.
8. Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada polip,
tidak ada epitaksis dan penciuman baik.
9. Mulut
Bibir lembar, tidak ada sariawan, tidak ada gigi yang tanggal, tidak ada
caries.
10. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret dan pendengaran
normal.
11. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada pelebaran vena
jugularis.
12. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, dan tidak ada benjolan.
13. Abdomen
Tidak tampak adanya bekas luka operasi, adanya nyeri tekan, teraba
massa.
14. Genetalia
Tampak pengeluaran darah sedikit dari jalan lahir
15. Anus
Tidak ada haemoroid.
16. Ekstremitas
Atas : simetris kiri dan kanan jari jari lengkap, tidak ada odema.
 Bawah : simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap, tidak ada oedema
dan varises.

17. Pemeriksaan Penunjang

- USG : terdapat massa dalam uterus, Ukuran 3 cm
- Pemeriksaan
 Glukosa sewaktu : 70 mg/dl
 Pemeriksaan lab : HB: 10,4 gr%
 Ureum :25 MG/DL
 SGOT : 27 µL
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI PADA NY “N” DI RUANG
POLI KIA PUSKESMAS LEMBO
KONAWE UTARA

No. registrasi : 11-30-02

Tanggal masuk : 20-12-2021, Jam 10.00 Wita
Tanggal pengkajian : 20-12-2021, Jam 11.10 Wita
Nama pengkaji : Suswati

DATA DASAR
Identitas Istri/Suami
Nama : NY “N” / TN “I”
Umur : 33 Tahun / 39 Tahun.
Suku : Tolaki / Tolaki
Ag ama : Islam/Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Desa Taipa
Lama menikah : ± 16 tahun
SUBJEKTIF (S)
Seorang perempuan umur 33 tahun datang ke puskesmas lembo tanggal 20 Desember
2021 dengan keluhan nyeri diperut bagian bawah disertai pengeluaran darah sedikit
dari jalan lahir.
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum ibu baik, TD=110/80 mmHg, N=82x/menit,S=36,5 0C,P=20x/menit.
Pada pemeriksaan fisik, ekspersi wajah cemas dan ada nyeri tekan pada perut bagian
bawah disertai pengeluaran darah dari jalan lahir, USG : terdapat massa dalam uterus,
Ukuran 3 cm, Glukosa sewaktu: 70 mg/dl, HB: 10,4 gr%, Ureum:25 mg//dl, SGOT:
27 µL.
ASSESMENT (A)
Susp. Kista Ovarium disertai nyeri perut
PLANNING (P)
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
2. Berkolaborasi dengan Dokter Umum untuk tindakan selanjutnya
3. Memberikan HE (helth education) pada ibu tentang
- Gizi seimbang
- Teknik relaksasi jika nyeri
- Personal hygine
4. Menganjurkan ibu agar mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan pada ibu
asam mefenamat 3x1, cefadroxil 2x1, SF 1x1
5. Memberitahu ibu bahwa akan di opname untuk melakukan pemeriksaan
selanjutnya
6. Melakukan Rujukan ke Fasilitas kesehatan yang lebih lengkap
7. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran yang disampaikan bidan
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI PADA NY “N” DI RUANG
DI POLI KIA PUSKESMAS LEMBO
KABUPATEN KONAWE UTARA

Dosen Pengajar

Dra.Hj.Rosmawati Ibrahim,SST,MS.M.Kes
Oleh:

SUSWATI
Nim : Pbd21.192

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PELITA IBU

PROGRAM STUDI SI KEBIDANAN
TAHUN 2022