LAPORAN PERSALINAN FISIOLOGIS PADA NY “N”

DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS KANDAI

TANGGAL 12 NOVEMBER 2021

No. Medrec :-
Tanggal Masuk : 12-11-2021, Pukul 09:00 WITA
Tanggal Pengkajian : 12-11-2021, Pukul 23:15 WITA
Nama Pengkaji : Lisna Papalia

IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS IBU / SUAMI
Nama Ibu : Ny “F”/ Tn. “T”
Umur : 20 Tahun / 24 Tahun
Agama : Islam / Islam
Suku/Bangsa : Tolaki / Bugis
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Desa Lalowaru
Lama Menikah : ± 5 Tahun

B. DATA BIOLOGIS
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasakan nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir bercampur
darah dari jalan lahir.
2. Riwayat Keluhan Utama
Timbul sejak : Tanggal 12 November 2021, pukul 09:00 WITA
Sifat keluhan : Hilang timbul
Lokasi keluhan : Bagian perut tembus belakang
Faktor pencetus : Adanya kontraksi (his)
Pengaruh keluhan pada aktivitas : Sangat mengganggu
Usaha mengatasi keluhan : Istirahat ditempat tidur dan mengelus-elus perut dan
pinggangnya
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : ± 13 tahun
b. Siklus : ± 28-30 hari
c. Lamanya : ± 4-5 hari
d. Banyaknya : ± 2 kali ganti pembalut sehari
e. Keluhan : Tidak ada
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Tidak ada
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Ibu mengatakan ini kehamilan keempat, pernah melahirkan 3 kali dan pernah keguguran 1
kali
b. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada tanggal 02 Februari 2021
c. Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan atau 20
Minggu sampai sekarang dan paling sering disisi kiri perut ibu
d. Ibu mengatakan selama kehamilan ini mendapatkan imunisasi TT 2 kali
e. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil dan
pengeluaran darah dari jalan lahir
f. Ibu mengatakan tidak pernah mengonsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan selain yang
diberikan bidan
g. Ibu mengatakan tidak ada riwayat kembar dalam keluarganya
6. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat infertilitas, tumor, operasional abdomen dan penyakit
menular seksual.
7. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Sekarang dan yang Lalu
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius seperti jantung, hipertensi,
diabetes melitus, ginjal, asma, dll. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti
hepatitis, TBC, dan HIV/AIDS.
b. Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit apapun.
8. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti asma, diabetes melitus dan
hipertensi. Dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, PMS, HIV/AIDS dan hepatitis.
Ibu mengatakan tidak ada riwayat kembar.
9. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang lalu : Pil
b. Keluhan : tidak ada
c. Lama Pemakaian : 3 bulan
10. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Pola nutrisi
1) Kebiasaan
Frekuensi makan : ± 3 kali sehari
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur, buah-buahan
Frekuensi minum : ± 5-6 gelas sehari
Keluhan : Tidak ada
2) Selama hamil
Frekuensi minum ibu bertambah lebih dari 6 gelas sehari
3) Selama inpartu
 Nafsu makan ibu berkurang karena sakit yang dirasakan
b. Pola eliminasi
1) Kebiasaan
BAK : ± 4-5 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas amoniak
BAB : ± 1 kali sehari, konsistensi lunak
2) Selama hamil
Frekuensi BAK lebih dari 5 kali sehari dan frekuensi BAB tetap
3) Selama inpartu
Ibu sudah 5 kali BAK dalam ± 5 jam terakhir dan belum BAB
c. Pola istirahat atau tidur
1) Kebiasaan
Tidur siang : ± 2 jam
Tidur malam : ± 8 jam
Keluhan : Tidak ada
2) Selama hamil
Tidak ada perubahan pada pola istirahat ibu
3) Selama inpartu
Ibu tidak bisa tidur karena sakit yang dirasakan
d. Pola personal hygiene
1) Kebiasaan
- Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun
- Keramas 3 kali seminggu menggunakan shampoo
- Sikat gigi 2 kali sehari menggunakan pasta gigi
- Genitalia dan anus dibersihkan setiap kali mandi, BAB dan BAK
- Pakaian dan pakaian dalam diganti setiap mandi atau terasa kotor/lembab
2) Selama hamil
Tidak ada perubahan pada personal hygiene
3) Selama inpartu
Genitalia kurang bersih karena terdapat pengeluaran lendir campur darah, ibu tidak
mandi

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan : 60 kg
d. Tinggi badan : 159 cm
e. LILA : 29 cm
f. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 80×/menit
Suhu : 36,5ºC
Pernapasan : 20x/menit
2. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi)
a. Kepala
Keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok dan tidak ada benjolan pada kepala
b. Wajah
Ekspresi wajah ibu tampak meringis jika sakitnya datang, tidak ada chloasma gravidarum,
tidak ada oedema
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterus dan penglihatan
normal
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada polip dan penciuman baik
e. Mulut
Bibir tidak pecah-pecah, tidak ada sariawan, gigi utuh dan tidak ada caries pada gigi
f. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret, tampak bersih dan pendengaran ibu
baik
g. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi aerola mammae, puting susu menonjol, belum ada
pengeluaran kolostrum, tidak ada benjolan
i. Abdomen
- Tampak linea nigra dan striae albicans, tidak ada bekas luka operasi
- Tonus otot perut ibu tampak tegang dan tidak ada nyeri tekan
- Lingkar perut : 116 cm
- Leopold I : TFU 31 cm. Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus sifoideus, teraba
bokong
- Leopold II : Teraba keras, datar dan memanjang pada sisi kanan perut ibu dan teraba
bagian-bagian kecil janin pada sisi kiri perut ibu (Pu-Ka)
- Leopold III : Teraba keras, bulat namun tidak melenting pada bagian bawah perut ibu
(presentasi kepala)
- Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul (divergen)
- TBJ = LP x TFU = 103 x 31 = 3596 gram
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi
132x/menit
j. Genitalia luar
Pengeluaran pervaginam berupa lendir campur darah, tidak ada varises, tidak ada oedema
 k. Anus
Tidak ada hemoroid
l. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Simetris kiri dan kanan, warna kuku merah muda, tidak ada oedema
2) Ekstremitas bawah
Simetris kiri dan kanan, warna kuku kaki merah muda, tidak ada varises, tidak ada
oedema, perkusi tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN OBSTETRIK PADA PERIODE INPARTU

1. Pemeriksaan Kala I
a. Keadaan umum ibu : Baik
b. Perkiraan awal kala I : Tanggal 12 november 2021, pukul 09:00 WITA
c. Pelepasan pervaginam : Lendir bercampur darah
d. Kontraksi uterus : Makin lama makin kuat
e. Respon ibu : Ibu tampak meringis kesakitan
f. Pemeriksaan dalam vagina (VT)
1) Pemeriksaan dalam vagina (VT1) tanggal 12 November 2021 pukul 22:00 WITA:
- Dinding vagina : Elastis
- Portio : Tipis
- Pembukaan : 6 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : Kepala
- Posisi : UUK
- Molase : (-)
- Penurunan : Hodge III
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir bercampur darah
2) Pemeriksaan dalam vagina (VT2) tanggal 12 November 2021 pukul 23:00 WITA:
- Dinding vagina : Elastis
- Portio : Tidak teraba
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (-) Jernih
- Presentasi : Kepala
- Posisi : UUK
- Molase : (-)
- Penurunan : Hodge IV
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir bercampur darah dan air ketuban
E. DIAGNOSA KEBIDANAN
G4P3A1, umur kehamilan 40 minggu 2 hari, intra uterin, janin tunggal, janin hidup, punggung
kanan, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP, keadaan ibu baik, keadaan janin baik, inpartu
kala I fase aktif dengan masalah nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir bercampur
darah.

F. OBSERVASI HIS DAN DJJ

Jam Frekuensi Durasi Kekuatan Nadi DJJ
IIII 45’ 45’ 45’ 45’ Kuat 80x/menit 132x/menit
IIII 45’ 45’ 45’ 45’ Kuat 80x/menit 144x/menit
IIIII 45’ 45’ 45’ 45’ 45’ Kuat 82x/menit 140x/menit
IIIII 50’ 50’ 50’ 50’ 50’ Kuat 82x/menit 144x/menit
IIIII 50’ 50’ 50’ 50’ 50’ Kuat 82x/menit 144x/menit
IIIII 50’ 50’ 50’ 50’ 50’ Kuat 84x/menit 140x/menit

G. OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL

Jam Tekanan Darah Suhu Pernapasan
120/70 mmHg 36,5oC 20x/menit
120/70 mmHg 36,6oC 20x/menit

H. NASIHAT PERSALINAN
1. Menganjurkan ibu untuk selalu berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa agar persalinannya
berjalan lancar
2. Menganjurkan ibu untuk tenang dan sabar dalam menghadapi persalinannya
3. Menganjurkan pada ibu untuk teknik relaksasi dan cara bernafas yang baik saat ada his yaitu
menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut
4. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar yaitu dengan cara merangkul kedua paha
dengan kedua tangan sambil menarik napas, kepala diangkat sampai dagu merapat kedada
sambil melihat kearah perut dan hindari mengedan dileher
5. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk mengatur posisi ibu saat meneran yaitu posisi setengah
duduk
6. Memberitahu ibu untuk tidak mengeluarkan suara saat meneran yaitu seperti BAB dengan feses
yang keras
7. Memberitahu ibu agar meneran hanya pada saat datangnya his serta beristirahat jika his hilang.
Jika his timbul ibu dapat meneran kembali.

I. PERSIAPAN PERTOLONGAN PERSALINAN

 1. Persiapan diri
a. Celemek d. Kecamata
b. Handuk bersih e. Topi
c. Masker f. Sepatu boot
2. Partus set
a. 2 pasang handscone steril e. 1 buah gunting episiotomi
b. 2 buah klem koher f. Kasa dan kapas DTT serta steril secukupnya
c. 1 buah ½ koher g. Benang/penjepit tali pusat
d. 1 buah gunting tali pusat h. 1 buah kateter nelaton
3. Hecting set
a. 1 pasang handscone steril e. 1 buah nalfuder
b. 1 buah pinset anatomi f. Tampon secukupnya
c. 1 buah pinset sirurgis g. Benang catgut
d. 1 buah gunting benang h. Jarum otot
4. Alat diluar bak partus
a. Spigmomanometer j. Wadah DTT
b. Stetoskop k. Wadah larutan klorin
c. Termometer l. Pengukur panjang badan bayi
d. Timbangan bayi m. Pita pengukur
e. Leanec/Doppler n. Tempat plasenta
f. Abocath o. Tempat sampah basah dan kering
g. Infus set p. Nierbeken
h. Spuit 1 cc dan 3 cc q. Air DTT dan larutan klorin 0,5%
i. Cairan infus r. Kom
5. Obat – obatan
a. Betadin d. Vitamin K
b. Oksitosin e. Vaksin Hepatitis B
c. Salep mata
6. Pakaian ibu dan bayi
a. Pakaian ibu
1) 2 buah sarung 4) Gurita
2) Handuk 5) Pampers dewasa/pembalut
3) Pakaian ibu 6) Pakaian dalam
b. Pakaian bayi
1) Baju bayi 4) Kaos tangan dan kaki
2) Topi bayi 5) Sarung/selimut bayi
3) Loyor 6) Perlengkapan mandi bayi

KALA II (PENGELUARAN)
 Setelah mengamati tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu ibu mempunyai keinginan untuk
mengedan, ibu mengatakan adanya tekanan yang semakin meningkat pada vagina dan rektum,
perineum menonjol, vulva dan sfingter ani membuka, pastikan kelengkapan alat, bahan, dan obat-
obatan yang siap digunakan, mematahkan ampul oksitosin 10 IU, memasukkan tabung suntik kedalam
bak partus, memakai celemek bersih, melepaskan perhiasan yang ada ditangan dan mencuci tangan
dengan sabun dibawah air mengalir, lalu dikeringkan dengan handuk bersih yang kering. Pakai
handscone steril pada tangan kanan, isap oksitosin 10 IU kedalam tabung suntik dengan teknik satu
tangan dan masukkan kembali kedalam bak partus, lalu dekatkan bak partus dan nierbeken pada ibu,
pakai handscone steril pada tangan kiri, melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT, membersihkan
vulva mulai dari atas kebawah, kemudian bagian terjauh dari penolong, bagian terdekat dari penolong,
terakhir daerah perineum dan anus, buang kapas yang digunakan ketempat sampah basah.
Melakukan pemeriksaan dalam dengan memasukkan jari tengah terlebih dahulu disusul dengan
memasukkan jari telunjuk secara perlahan-lahan. Hasil pemeriksaan dalam tanggal 12 November 2021
pukul 23:00 WITA, dinding vagina elastis, portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm, ketuban (-)
jernih, presentasi kepala, posisi ubun-ubun kecil, penurunan kepala Hodge IV, tidak ada molase dan
penumbungan tali pusat, kesan panggul normal, pelepasan lendir bercampur darah dan air ketuban.
Dekontaminasi tangan yang masih memakai handscone kedalam larutan klorin 0,5% dan buka
handscone secara terbalik. Periksa DJJ saat tidak ada his untuk memastikan keadaan bayi, hasilnya DJJ
132×/menit. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan bayi baik, menganjurkan
pada ibu dan keluarga untuk membantu dalam posisi setengah duduk pada saat mengedan dan
memberikan ibu makan dan minum saat tidak ada his.
Saat kepala bayi nampak didepan vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakan handuk bersih di atas
perut ibu, meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu, membuka tutup bak
partus dan memakai handscone steril pada kedua tangan. Saat posisi sub oksiput berada di bawah
simfisis sebagai hipomoklion, tangan kanan menyokong perineum yang dilapisi dengan kain bersih
yang dilipat 1/3 bagian tadi dan tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang
terlalu cepat, memimpin ibu untuk mengedan saat ada kontraksi. Saat kepala telah lahir, periksa adanya
lilitan tali pusat pada leher bayi, hasilnya tidak ada lilitan tali pusat, menunggu kepala bayi melakukan
putaran paksi luar secara spontan dan sempurna, posisikan kedua tangan biparietal terhadap kepala bayi
dengan prinsip tangan kanan berada diatas, tarik kebawah untuk melahirkan bahu anterior dan tarik ke
atas untuk melahirkan bahu posterior. Pindahkan tangan kanan untuk menyangga kepala, leher, dan
bahu bayi, lalu tangan kiri menelusuri punggung bayi sampai tungkai. Lahirkan tubuh bayi dan nilai
dengan cepat.
Pukul 23:15 WITA bayi lahir spontan, LBK, langsung menangis kuat, gerakan aktif, warna kulit
kemerahan, dengan jenis kelamin laki-laki. Letakkan bayi diatas perut ibu, keringkan mulai dari kepala
bayi kecuali telapak tangan bayi tanpa membersihkan verniks caseosa sambil menilai apgar skor pada
menit pertama dan menit kelima.
Penilaian Apgar Skor

Aspek yang Dinilai Menit Pertama Menit Kelima

 Appearance (Warna Kulit) 1 2
Pulse (Frekuensi Jantung) 2 2
Grimace (Refleks) 1 1
Activity (Tonus Otot) 2 2
Respiratory (Frekuensi Napas) 2 2
Jumlah 8 9
Bungkus kepala dan badan bayi, biarkan diatas perut ibu, cek fundus untuk memastikan janin
tunggal. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar ibu berkontraksi dengan baik,
menyuntikkan oksitosin pada 1/3 paha atas bagian luar secara IM. Setelah itu pasang klem 2 cm dari
pusat bayi, lakukan pengurutan pada tali pusat kearah ibu, klem dengan jarak 3 cm dari klem pertama.
Gunting tali pusat diantara kedua klem, jepit dan ikat tali pusat bayi dengan benang tali pusat dan kasa
steril. Setelah itu letakkan bayi menghadap payudara ibu untuk melakukan IMD. Selimuti ibu dan bayi
kemudian pakaikan bayi topi.

KALA III (KALA URI)

Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm depan vulva. Melakukan penegangan
tali pusat terkendali (PTT) dengan tangan kanan memegang tali pusat dan tangan kiri berada diatas
simfisis, tangan kiri mendorong kearah dorso cranial untuk merasakan adanya tanda-tanda pelepasan
plasenta yaitu uterus globuler, semburan dara tiba-tiba dan tali pusat memanjang. Jika ada tanda
pelepasan plasenta, tangan kanan menarik tali pusat kebawah sampai plasenta nampak didepan vulva
dan tarik keatas hingga sebagian besar plasenta lahir. Saat plasenta terlihat diintroitus vagina, lahirkan
plasenta dengan menggunakan kedua tangan, pegang dan putar plasenta searah jarum jam hingga
selaput ketuban terpilin. Pukul 23:25 WITA plasenta lahir, masase fundus minimal 15 detik.
Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. Lepas klem pada plasenta dan letakkan dalam
larutan klorin 0,5%. Kemudian letakkan plasenta diwadah yang telah disediakan.

KALA IV (PENGAWASAN)
Mengevaluasi kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum, hasilnya tidak ada
laserasi jalan lahir dan kontraksi uterus baik. Mencelup tangan yang masih memakai handscone
kedalam larutan klorin 0,5%, bilas dengan air DTT dan keringkan dengan handuk bersih. Memastikan
kandung kemih kosong, hasilnya kandung kemih kosong. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase
uterus dan bagaimana mengetahui kontraksi uterus yang baik. Mengevaluasi jumlah darah yang keluar,
memastikan keadaan ibu baik dan pastikan bayi bernafas dengan baik. Buang semua sampah pada
tempat yang sesuai. Membersihkan ibu menggunakan air DTT, pastikan ibu merasa nyaman,
memakaikan ibu baju dan sarung bersih. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
dan bilas dengan air DTT.
Merendam semua alat yang terkontaminasi kedalam larutan klorin 0,5% ± 10 menit. Celupkan
tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan buka handscone secara terbalik. Cuci tangan dibawah air
mengalir menggunakan sabun dan keringkan dengan handuk bersih dan kering. Memakai handscone
steril kembali, memberi salep mata pada kedua mata bayi, memberikan suntikan vitamin K pada paha
kiri bayi secara IM. Satu jam setelah pemberian vitamin K, lakukan penyuntikan hepatitis B pada paha
kanan bayi secara IM. Lepaskan handscone secara terbalik dan mencuci tangan dibawah air mengalir
menggunakan sabun dan keringkan. Lengkapi partograf.

JAM PERSALINAN
1. Kala I : Pukul 09:00 – 23:00 WITA = 14 Jam 15 Menit
2. Kala II : Pukul 23:00 – 23:15 WITA = 15 Menit
3. Kala III : Pukul 23:15 – 23:25 WITA = 10 Menit
4. Kala IV : Pukul 23:25 – 01:25 WITA = 2 Jam +
= 16 Jam 40 Menit

PERAWATAN IBU NIFAS

1. Kedaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80×/menit
Suhu : 36,5ºC
Pernapasan : 20×/menit
4. TFU 2 jari dibawah pusat
5. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bundar
6. Kandung kemih kosong
7. Belum ada pengeluaran ASI
8. Ibu sudah dibersihkan, pakaiannya diganti dan telah dipindahkan keruang nifas
9. Ibu telah makan dan minum

PERAWATAN BAYI
1. Keadaan umum bayi baik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Nadi : 132x/menit
Suhu : 37oC
Pernapasan : 48x/menit
3. Bayi telah diberi salep mata, suntikan vitamin K dan vaksin hepatitis B
4. Pengeluaran mekonium (-) dan BAK (-)
5. Bayi telah belajar menyusui
6. Hasil pengukuran antropometri
a. Berat badan : 3600 gram
b. Panjang badan : 40 cm
c. Lingkar kepala : 35 cm
 d. Lingkar dada : 36 cm
e. Lingkar perut : 32 cm
f. LILA : 12 cm

NASIHAT SEBELUM PULANG

1. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dan bayinya
2. Menganjurkan ibu memberi ASI pada bayinya minimal 2 jam
3. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan bergizi yang akan memperlancar produksi ASInya
4. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke posyandu
5. Menganjurkan ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi setelah melahirkan

KESIMPULAN
1. Keadaan umum ibu dan bayi baik
2. Tidak ada tanda-tanda kegawatdaruratan pada ibu maupun bayi
3. Tali pusat bayi masih tampak basah
4. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
5. Ibu bersedia melakukan anjuran yang telah diberikan