MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY.

I USIA 39 TAHUN
G3 P2 A0 USIA KEHAMILAN 41 MINGGU 5 HARI DI RSUD MUTIARA

Tanggal Masuk : 27 Februari 2020 Tgl pengkajian : 27 Februari 2020

Jam Masuk : 11.00 WIB Jam Pengkajian : 11.00 WIB
Tempat : RSUD Mutiara Pengkaji : Natalia Reni Dayanti
No. Rekam medic : 00.23.81.62

I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. I Tn. D
Usia : 39 tahun 44 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMK SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Wiraswasta
Alamat : Kp. Suka dingin 01/11 Kp. Suka dingin 01/11

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Alasan Kunjungan
Ibu datang untuk periksa, ibu rencana ingin USG atas anjuran bidan. Dikarenakan
ukuran perut ibu lebih kecil dari usia kehamilan.
2. Keluhan Utama
Sejak satu minggu terakhir ibu mengeluh nyeri diperut pada saat janin bergerak. Saat
ini pun ketika janin bergerak ibu merasa nyeri.
3. Riwayat Kehamilan
 Ini merupakan kehamilan ketiga, tidak pernah keguguran. Gerakan Janin dirasakan
aktif lebih dari 10x/ hari, dan gerakan terakhir dirasa sekitar 5 menit yang lalu, ibu
merasa nyeri saat bayi janin bergerak.
HPHT : 12-05-2019,
TP : 19-02-2020.
UK : 41 minggu, 5 hari
Satu tahun terakhir sejak ibu tidak memakai kb, ibu mengatakan siklus haid sudah
kembali teratur yaitu 1 bulan 1 kali (siklus haid 30 hari). Setiap bulan ibu periksa ke
bidan. Selama kehamilan ibu periksa sudah 10 kali. Ibu tidak pernah USG
sebelumnya. Ibu sudah disuntik imunisasi TT 1 kali, tidak pernah minum obat obatan
selain dari bidan dan jamu jamuan. Pada kehamilan ini tidak ada tanda-tanda bahaya
yang dirasakan. Merasa khawatir terhadap keadaan janin.
4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

Ibu tidak pernah merasakan nyeri di sebelah dada kiri tidak ada gejala penyakit
jantung, ibu tidak pernah merasakan sesak nafas, tidak ada gejala penyakit ashma, ibu
tidak pernah merasakan jika terdapat luka tidak kunjung sembuh dan kering tidak ada
gejala penyakit diabetes militus, ibu tidak pernah merasakan pipis bernanah, pipis
terasa panas tidak ada gejala penyakit IMS, ibu tidak ada gejala tekanan darah tinggi.
6. Riwayat Psikososial ekonomi
a. Status Perkawinan
Ini merupakan pernikahan pertama bagi ibu dan suami sudah menikah selama 17
tahun dan sah.
b. Respon Ibu dan keluarga terhadap kehamilan Ibu
 Ibu merasa sangat senang dengan keha0 milan ketiga ini karena ibu sudah
merencanakannya. Ibu pun merasa tenang menanti persalinan. Suami dan
keluarga memberi dukungan dan respon yang baik untuk kehamilan ketiga ini.
c. Riwayat KB
Sebelumnya ibu menggunakan KB suntik 3 bulan selama 5 tahun.
d. Respon Keluarga
Ibu merasa sangat senang karena keluarga memberi dukungan dan respon yang
baik untuk kehamilan ini.
e. Pengambilan keputusan dalam keluarga
Ibu mengatakan selalu mendiskusikan segala hal dengan suami, keputusan
diambil secara bermusyawarah dengan suami.
f. Budaya dan kepercayaan
Tidak ada budaya apapun di sekitar keluarga dan lingkungan tempat tinggal.
7. Pola kegiatan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Sebelum hamil, ibu makan 2x sehari dengan menu nasi, sayur, telur. Sekarang
saat hamil makan 2 kali sehari menu nasi, sayur, ikan. Makan terakhir pada pukul
07.30 WIB.
b. Pola hidrasi Sebelum hamil minum ±5 gelas sehari. Sekarang saat hamil minum
±4 gelas sehari. Minum terakhir pukul 10.50 WIB.
c. Eliminasi
Selama hamil, intensitas buang air kecil meningkat ±7-9x sehari berwarna kuning
jernih tidak ada keluhan ketika buang air kecil. Intensitas buang air besar tidak
berubah, 1x sehari berawarna kuning kehitaman, kadang terasa keras.
d. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari Ibu mengatakan bahwa kegiatan ibu sehari-
hari adalah kegiatan ibu rumah tangga seperti memasak, menyapu dan mengepel.
e. Pola istirahat tidur Ibu tidur ±6 jam sehari dan ibu tidur siang 1 jam sehari

C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Antropometri
a. BB sebelum hamil : 43 kg
b. BB : 51 kg
c. TB : 148 cm

d. IMT :

Kenaikan BB yang dianjurkan berdasarkan IMT : 11-15 kg

Kenaikan BB : 8 kg
Lila : 23,5 cm
4. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 90 kali/ menit
c. Respirasi : 20 kali/ menit
d. Suhu : 36,6 0C
5. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tidak ada oedema pada wajah
b. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
c. Bibir dan Mulut : Bibir berwarna merah segar, tidak pucat. Lidah dan gusi
berwarna merah muda. Gigi tidak carries.
d. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe.
e. Payudara : Kedua payudara simetris, puting susu menonjol, tidak ada
massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan, belum
keluar kolostrum.
f. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi, uterus tampak lebih kecil
dari usia kehamilan
Palpasi : terdapat nyeri tekan saat di palpasi, pada saat di palpasi
bagian janin mudah teraba.
Mc. Donald : 26 cm
 a) Leopold I : 3 jari dibawah Proseusus Xifoideus, fundus teraba
bulat,lunak,tidak melenting (bokong)
b) Leopold II : kanan : teraba keras seperti papan (punggung)
Kiri : teraba bagian kecil-kecil (estremitas)
c) Leopold III : teraba lunak dan melenting(kepala)
d) Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (Divergen)
Denyut jantung janin (DJJ) 138 x/menit, reguler.
Puntum maksimum terdengar sangat jelas di bawah pusat sebelah kanan.
TBJ : (TFU -11)x 155 = 2325 gram.
g. Ekstremitas : Tangan kanan dan kiri : Kedua kuku kemerahan dan tidak
ada edema.
Kaki kanan dan kiri : Kedua kuku kemerahan, tidak ada
edema dan tidak ada varises.
Refleks patella (+)/(+)
h. Genetalia : Vulva dan vagina tidak terdapat varises dan pembengkakan,
vagina tidak ada benjolan.
Pemeriksaan dalam : portio tebal lunak, tidak ada pembukaan.
6. Data Penunjang
a. USG pada tanggal 27-02-2020 : gravida 40-41 minggu, janin tunggal,
hidup intrauterine, presentasi kepala. Air
ketuban sedikit (350 ml).

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnnosa : Ny.I G3P2A0 Usia 39 tahun usia kehamilan 41 minggu 5 hari janin
tunggal, hidup, intrauterine, PUKA, presentasi kepala, sudah masuk PAP, dengan
Oligohidramnion,
Data Subjektif :
 Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga
 Ibu mengatakan HPHT tanggal 12-05-2019
 Ibu mengatakan merasa nyeri di bagian perut pada saat bayi bergerak
  Ibu mengatakan rencana ingin USG atas anjuran bidan. Dikarenakan ukuran perut
ibu lebih kecil dari usia kehamilan

Data Objektif
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : composmentis
 Vital sign :
TD : 130/80 mmHg N : 90 x/menit
S : 36,6°C RR : 20 x/menit
BB : 51 kg TB : 148 cm
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi, uterus tampak lebih kecil dari usia
kehamilan
Palpasi : terdapat nyeri tekan saat di palpasi, pada saat di palpasi bagian janin
mudah teraba.
Mc. Donald : 26 cm
a) Leopold I : 3 jari dibawah Proseusus Xifoideus, fundus teraba
bulat,lunak,tidak melenting (bokong)
b) Leopold II : kanan : teraba keras seperti papan (punggung)
Kiri : teraba bagian kecil-kecil (estremitas)
c) Leopold III : teraba lunak dan melenting(kepala)
d) Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (Divergen)
Denyut jantung janin (DJJ) 138 x/menit, reguler.
Puntum maksimum terdengar sangat jelas di bawah pusat sebelah kanan.
TBJ : (TFU -11)x 155 = 2325 gram.

Masalah :
Ibu merasa cemas dengan kehamilannya.
Kebutuhan:
1. Support mental
2. Berikan asuhan sayang ibu
3. Anjurkan ibu untuk konsumsi makanan baik
 4. Beri therapy

III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

 Partus lama
 Kelainan kongenital

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ RUJUK

Tidak ada, kolaborasi dengan dr.SPOG untuk dilakukannya tindakan selanjutnya

V. INTERVENSI
1. Sampaikan hasil pemeriksaan dan keadaan ibu
2. Merencanakan untuk kolaborasi dengan dr. SpOG
3. Mengantar ibu ke ruang VK
4. Sampaikan informed consent
5. Memberikan misoprostol pada ibu
6. Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB
7. Anjurkan ibu untuk tetap memenuhi nutrisi dengan baik
8. Pantau pergerakan dan volume air ketuban dengan USG
9. Anjurkan ibu untuk lebih banyak miring kiri dan kanan
10. Merencanakan unruk evaluasi kembali pada pukul 18.00
11. Memantau kemajuan persalinan ibu

VI. IMPLEMENTASI
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin saat ini baik, namun
jumlah air ketuban sedikit
2. Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG, advice :
a. Terminasi kehamilan dengan induksi persalinan yaitu misoprostol 200 mcg
pervaginam
b. Observasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan ibu dan janin
3. Mengantar Ibu ke ruang VK pukul 11.30 WIB
 4. Informed consent tentang terminasi kehamilan dengan induksi persalinan.
5. Memberikan misoprostol 200 mcg pervaginam pukul 11.45
6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB agar tidak mempengaruhi his
dan penurunan kepala
7. Meganjurkan ibu untuk makan dan minum
8. Memantau pergerakan dan volume cairan ketuban dengan USG. dan volume air
ketuban tetap sama seperti semula.
9. Menganjurkan ibu untuk lebih banyak miring ke kiri agar mempercepat penurunan
kepala
10. Merencanakan untuk evaluasi pukul 18.00
11. Memantau kemajuan persalinan dan kesejahteraan ibu dan janin

VII. EVALUASI
1. Ibu telah paham akan hasil pemeriksaan yang telah dijelaskan
2. Telah kolaborasi dengan dr.SpOG dan telah memberikan obat sesuai anjura dokter
3. Ibu telah berada diruang VK
4. Ibu dan keluarga bersedia mengisi informed consent
5. Telah memberikan obat sesuai instruksi dokter
6. Ibu tidak menahan BAK ataupun BAB
7. Ibu telah memenuhi nutrisi sesuai yang dianjurkan
8. Telah dilakukannya pemantauan pada air ketuban.
9. Ibu sudah melakukan gerakan untuk miring kiri dan kanan
10. Merancanakan untuk evaluasi pukul 18.00
11. Memantau kembali kemajuan persalinan ibu dan janin

CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat : Ruang VK RSUD Mutiara

Waktu : 18.00 WIB

Hari/ Tanggal Pengkajian : Selasa/ 27 Februari 2020

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sudah merasa agak mulas namun mulas belum adekuat
B. DATA OBJEKTIF
1. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 88 kali/ menit
c. Respirasi : 22 kali/ menit
d. Suhu : 36,60C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : DJJ : 138 kali/ menit Reguler
His : 2x/10’/25”
Penurunan Kepala : 4/5
Kandung kemih : Penuh
b. Genetalia : Inspeksi : Belum ada pengeluaran lendir darah
maupun air-air
Pemeriksaan dalam : Portio tebal lunak, selaput ketuban
(+), Ø 1cm, hodge I.

C. ANALISA G3P2A0
Usia kehamilan 41 minggu Inpartu kala I fase laten dengan oligohidramnion. Janin
tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala.

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa pembukaan 1cm.
2. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih pada pukul 18.10 dan tidak
menahan BAK agar tidak mempengaruhi his dan penurunan kepala.
3. Menganjurkan ibu untuk mengatur nafas saat ada his dan tidak meneran.
4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri agar mempercepat penurunan kepala.
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
6. Meminta keluarga untuk mendampingi ibu. Ibu didampingi oleh suami.
CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat : Ruang VK RSUD Mutiara

Waktu : 22.00 WIB

Hari/ Tanggal Pengkajian : Selasa/ 27 Februari 2020

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulas sudah bertambah nyeri. Ibu sudah makan pukul 19.30 WIB ½
porsi nasi dan ayam, minum 1 gelas air putih pukul 21.45 WIB.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda- tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg
b. Nadi : 88 kali/ menit
c. Respirasi : 22 kali/ menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : DJJ : 136 kali/ menit Ireguler
His : 3x/10’/30”
Penurunan Kepala : 4/5 Kandung kemih : kosong
b. Genetalia : Inspeksi : belum ada pengeluaran lendir darah, terdapat
pengeluaran air-air sedikit berwarna jernih
Pemeriksaan dalam : Portio tebal lunak, selaput ketuban (+), Ø
2cm, hodge I.
C. ANALISA G3P2A0
usia kehamilan 41 minggu Inpartu kala I fase laten dengan oligohidramnion. Janin
tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala. Keadaan janin distress.
 D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah pembukaan 2 cm.
2. Melaporkan kondisi ibu ke dokter Sp.OG dan mendapat advice :
a. Lakukan Resisutasi intrauterine :
1) Perubahan posisi ibu, miring kiri
2) Oksigen 3 liter/ menit
3) Infus dengan cairan Ringer Laktat 60 tpm
b. Observasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin
3. Melakukan resusitasi intrauterine :
a. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
b. Melakukan pemasangan oksigen 3 liter/ menit pukul 22.00 WIB
c. Melakukan pemasangan infus RL kolf ke-1 di ekstermitas atas kanan 60 tpm
pukul 22.05 WIB
4. Memberikan ibu minum sesuai keinginan ibu di sela his.
5. Menganjurkan ibu untuk mengatur nafas saat ada his dan tidak meneran.
6. Memotivasi ibu agar tetap tenang dalam menjalani proses persalinan
7. Memantau kesejahteraan janin, DJJ : 135 x/m ireguler

CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat : Ruang VK RSUD Mutiara

Waktu : 02.00 WIB

Hari/ Tanggal Pengkajian : Rabu/ 28 Februari 2020

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulas semakin kuat dan semakin sering, ibu merasa sangat nyeri ketika
mulas
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda- tanda vital
a. Tekanan darah : 130/ 80 mmHg
b. Nadi : 89 kali/ menit
c. Respirasi : 22 kali/ menit
d. Abdomen : DJJ : 133 kali/ menit ireguler
e. His : 4x/10’/40” kuat
f. Penurunan Kepala : 3/5
g. Kandung kemih : kosong
h. Genetalia : Inspeksi : Terdapat pengeluaran lender darah
Pemeriksaan dalam : Portio tebal lunak, selaput
ketuban (+), Ø 4cm, hodge II, ubun-ubun kecil
(UUK) kanan depan, moulage 0.
C. ANALISA G3P2A0
usia kehamilan 41 minggu Inpartu kala I fase aktif dengan oligohidramnion. Janin
tunggal, hidup intauterine, presentasi kepala. Keadaan janin distress.
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah pembukaan 4 cm.
2. Melaporkan kondisi ibu ke dokter Sp.OG dan mendapat advice :
a. Tetap melakukan resusitasi intrauterine
b. Jika kolf 1 dan 2 habis, lanjutkan infus RL kolf ke-3 20 tpm  jika sudah
dilakukan resusitasi intrauterine keadaan janin tetap distress persiapkan untuk
seksio cesarea.
c. Observasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin
3. Melakukan resusitasi intrauterine  oksigen tetap 3 liter/ menit
4. Mengganti infus kolf ke-3 RL 20 tpm pukul 02.00
5. Menganjurkan ibu untuk mengatur nafas saat ada his dan tidak meneran.
6. Menganjurkan ibu untuk tetap miring ke kiri agar mempercepat penurunan kepala.
 7. Memotivasi dan mendampingi ibu agar tetap tenang dalam menjalani proses
persalinan
8. Memberi ibu minum disela his
9. Memantau kesejahteraan janin dengan mendengarkan denyut jantung janin disela his,
DJJ : 137 x/m reguler

CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat : Ruang VK RSUD Mutiara

Waktu : 06.00 WIB

Hari/ Tanggal Pengkajian : Rabu/ 28 Februari 2020

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulas semakin kuat dan semakin sering. Ibu merasa keluar airair dari jalan
lahir sedikit. Ibu masih terpasang oksigen 3 liter dan infus RL kolf ke-3 20 tpm.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda- tanda vital
a. Tekanan darah : 130/ 80 mmHg
b. Nadi : 88 kali/ menit
c. Respirasi : 20 kali/ menit
d. Abdomen : DJJ : 141 kali/ menit reguler
His : 4x/10’/45” kuat
Penurunan Kepala : 2/5
Kandung kemih : kosong
e. Genetalia : Inspeksi: Terdapat pengeluaran lender darah semakin banyak dan
sedikit air-air berwarna jernih Pemeriksaan dalam : Portio
tebal lunak, selaput ketuban (-), Ø 8cm, hodge III,
ubun-ubun kecil (UUK) depan, moulage 0.
C. ANALISA G3P2A0
usia kehamilan 41 minggu Inpartu kala I fase aktif dengan oligohidramnion. Janin tunggal,
hidup intauterine, presentasi kepala.
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah pembukaan 8 cm.
2. Melaporkan kondisi ibu ke dr. Sp.OG, advice :
a. Hentikan pemberian oksigen
3. Menganjurkan ibu untuk mengatur nafas saat ada his dan tidak meneran.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap miring ke kiri agar mempercepat penurunan kepala.
5. Melakukan pelepasan oksigen pada pukul 07.00 WIB
6. Memantau kesejahteraan janin dengan mendengarkan denyut jantung janin disela his,
DJJ : 140 x/m reguler
7. Menyiapkan perlengakapan untuk ibu dan bayinya dan mengecek kelengkapan partus set
pukul 06:00 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat : Ruang VK RSUD Mutiara

Waktu : 07.50 WIB

Hari/ Tanggal Pengkajian : Rabu/ 28 Februari 2020

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulas semakin kuat dan sudah tidak tahan ingin meneran, rasanya seperti
ingin buang air besar. Ibu sudah tidak terpasang oksigen
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Kesakitan
2. Tanda- tanda vital
 a. Tekanan Darah : 130/ 80 mmHg
b. Nadi : 87 kali/ menit
c. Respirasi : 21 kali/ menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : DJJ : 141 kali/ menit Reguler
His : 4x/10’/45” kuat
Penurunan Kepala : 1/5
Kandung kemih : kosong
b. Genetali : Inspeksi : Pengeluaran lender darah semakin banyak,
perineum menonjol, tekanan pada anus, vulva membuka
Pemeriksaan dalam : Portio tidak teraba, selaput
Ketuban (-), Ø 10cm, hodge IV, UUK depan, moulage
0.
C. ANALISA
Inpartu kala II, janin hidup
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah pembukaan lengkap dan akan dipimpin
persalinan. Ibu sudah boleh meneran
2. Mengobservasi his dan mengobservasi djj saat tidak ada his  Pukul 07.50 WIB his 4x
10 menit lamanya 45 detik. DJJ 144 kali/ menit.
3. Pastikan kandung kemih kosong  kandung kemih kosong
4. Mendekatkan partus set pukul 07:50 WIB
5. Mengajarkan ibu teknik meneran yaitu ibu meneran saat ada kontraksi apabila tidak ada
kontraksi ibu dianjurkan untuk beristirahat.
6. Membantu ibu memilih posisi yang nyaman, ibu memilih posisi setengah duduk.
7. Memberikan ibu minum sesuai keinginan ibu di sela his.
8. Memimpin persalinan dengan teknik APN  Pukul 08:00 bayi lahir spontan. Menangis
kuat, tonus otot aktif, kulit kemerahan, jenis kelamin perempuan
9. Mengecek ada tidaknya janin kedua
CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat : Ruang VK RSUD Mutiara

Waktu : 08.01 WIB

Hari/ Tanggal Pengkajian : Rabu/ 28 Februari 2020

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa perutnya masih mulas
B. DATA OBJEKTIF TFU
1 jari diatas pusat, uterus teraba keras, tidak ditemukan janin kedua. Tali pusat menjulur
didepan vulva. Kandung kemih kosong. Ibu masih terpasang infus.
C. ANALISA
Inpartu Kala III
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa ari-ari belum lahir dan akan segera dilahirkan
2. Pukul 08.01 WIB  Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin dan
menyuntikan oksitosin 10 iu di 1/3 luar paha sebelah kanan ibu secara IM
3. Pukul 08.32 WIB  Menjepit dan memotong tali pusat
4. Melakukan IMD
5. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta dan melakukan PTT untuk melahirkan
plasenta setelah terlihat tanda pelepasan plasenta seperti, tali pusar memanjang, ada
semburan darah dan perut teraba globuler  melahirkan plasenta dan memutar
plasenta searah jarum jam di depan vulva hingga seluruh bagian plasenta benar-benar
terlepas dan lahir. Plasenta lahir pukul 08:10 WIB.
6. Melakukan massase uterus selama 15 detik  Uterus teraba keras
7. Memeriksa kelengkapan plasenta  Plasenta lahir lengkap
8. Mengecek apakah ada robekan jalan lahir atau tidak  terdapat robekan di mukosa
vagina dan kulit perineum
CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat : Ruang VK RSUD Mutiara

Waktu : 08.11 WIB

Hari/ Tanggal Pengkajian : Rabu/ 28 Februari 2020

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa lega ari-arinya sudah lahir, ibu mengatakan masih merasa mulas
B. DATA OBJEKTIF
1. Abdomen : TFU : 2 jari di bawah pusat
Uterus : Keras
Kontraksi : Baik
Kandung kemih : Kosong
2. Genetalia : Tampak darah mengalir ±50 cc, terdapat robekan dimukosa vagina dan
kulit perineum
C. ANALISA
Inpartu kala IV dengan laserasi derajat 1
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa ada robekan dan akan dilakukan penjahitan.
2. Melakukan penjahitan di mukosa vagina dan kulit perineum dengan teknik 1:1 tanpa
anastesi.
3. Membersihkan tubuh ibu dari darah, mengangkat linen kotor dan memindahkan ke
plastik, memakaikan celana beserta pembalut pada ibu untuk memantau perdarahan kala
IV, serta mengganti kain bersih untuk ibu
4. Mengajarkan massage uterus kepada ibu dan keluarga.
5. Membersihkan alat-alat yang digunakan saat persalinan dan mendekontaminasikannya
ke dalam larutan klorin selama 10 menit, kemudian dicuci dengan sabun dan dibilas
dengan air mengalir, lalu dikeringkan dengan handuk.
 6. Menganjurkan ibu untuk makan, minum, dan beristirahat karena persalinan sudah selesai
dengan lancar.
7. Melakukan pemantauan TTV  TD: 110/ 80mmHg N: 89 x/m R: 21x/m S: 36,8oC,
kontraksi  kontraksi baik, kandung kemih  kandung kemih kosong dan pengeluaran
darah  ±30cc. Memantau selama 2 jam setelah plasenta lahir. Pemantauan dilakukan
setiap 15 menit pada 1 jam pertama, dan setiap 30 menit pada 1 jam berikutnya. Data
terlampir dalam partograf.
8. Melakukan pelepasan oksigen pukul 08.30 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat : Ruang VK RSUD Mutiara

Waktu : 10.25 WIB

Hari/ Tanggal Pengkajian : Rabu/ 28 Februari 2020

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa perutnya masih terasa mulas. Pukul 10.00 WIB Ibu makan setengah porsi nasi
dengan abon dan minum ½ botol air putih. Tidak ada keluhan mengenai makan dan minum.
Setelah bersalin ibu belum BAK/BAB. Setelah persalinan ibu belum istirahat tidur. Tidak
ada pantangan tidur siang. Ibu sudah mencoba berbaring kanan dan kiri, duduk tetapi belum
turun ke kamar mandi. Ibu belum menyusui bayinya. Dalam lingkungan sehari-hari ibu tidak
memiliki pantangan seperti, tidak boleh tidur siang, tidak boleh banyak gerak, tidak boleh
makan ikan.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Emosional : Stabil
4. Tanda- tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 86x/menit
 c. Respirasi : 20x/menit
d. Suhu : 36,80C
5. Pemeriksaaan Fisik
a. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
b. Payudara : Kedua payudara simetris, kedua putting menonjol, tidak ada
retraksi atau dimpling, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, terdapat pengeluaran
kolostrum
c. Abdomen : TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Keras
Kandung kemih : Penuh
d. Genetalia : Tampak pengeluaran lokhea rubra dari vulva ±30 cc berwarna
merah segar dan berbau khas lokhea. Terdapat luka laserasi di mukosa vagina, tidak
ada hematoma dan pendarahan tidak aktif.
e. Anus : Tidak ada hemmoroid
f. Ekstremitas : Tangan : terdapat infus pada tangan kanan. Kedua tangan tidak
odem.
Kaki : kedua kaki tidak oedem
C. ANALISA P3A0
postpartum 2 jam dengan keadaan ibu baik
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu saat ini baik.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa mulas yang ibu rasakan adalah normal karena Rahim
sedang dalam proses pengecilan sehingga menimbulkan kontraksi.
3. Menyarankan ibu dan keluarga untuk tetap memantau kontraksi rahim dan melakukan
massage uterus sesuai dengan cara yang sudah diajarkan.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan mobilisasi seperti miring ke kiri, miring ke
kanan, turun dari tempat tidur dan berjalan-jalan. Ibu sudah mencoba untuk miring ke
kiri, kanan dan sudah mencoba untuk duduk.
5. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB karena akan menghambat
kontraksi rahim. Mengantar ibu ke kamar mandi untuk BAK
6. Melakukan kolaborasi dengan dr. Sp.OG, advice :
 a. Terapi oral yaitu Cefadroxil 3x500 mg, asam mefenamat 3x500 mg, SF 1x60 mg
b. Observasi selama 6 jam, jika keadaan baik boleh pulang
7. Memindahkan ibu ke ruang nifas pukul 12.00 WIB
8. Memberitahu ibu bahwa ibu akan diperiksa kembali pukul 14.25 WIB.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat : Ruang Nifas RSUD Mutiara

Waktu : 14.25 WIB

Hari/ Tanggal Pengkajian : Rabu/ 28 Februari 2020

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu masih merasa mulas seperti sedang mendapat haid dan darah yang keluar tidak terasa
banyak. Ibu sudah istirahat. Ibu sudah BAK pukul 13.35 WIB. BAK berwarna kuning
bening tidak ada keluhan saat BAK dan belum BAB.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 85 kali/ menit
c. Respirasi : 20 kali/ menit
d. Suhu : 36,70C
4. Pemeriksaaan Fisik
a. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih.
b. Payudara : kedua payudara tampak bersih, terdapat pengeluaran kolostrum
c. Abdomen : TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Keras
Kandung kemih: Kosong
d. Ekstremitas : Tangan : terdapat infus pada tangan kanan, tidak Oedeme
 Kaki : tidak odem
e. Genetalia : Tampak pengeluaran lokhea rubra ±10 cc berwarna merah segar
dan berbau khas lokhea. Terdapat luka laserasi di mukosa vagina, tidak ada
hematoma dan pendarahan tidak aktif.
C. ANALISA P3A0
postpartum 6 jam dengan keadaan ibu baik
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu saat ini baik.
2. Melakukan kolaborasi dengn dokter Sp. OG untuk memeriksa ibu, advice :
a. Keadaan ibu sehat dan diperbolehkan untuk pulang
b. Lakukan pelepasan infus
3. Melakukan pelepasan infus karena ibu diperbolehkan pulang pada pukul 14.30 WIB
4. Menjelaskan nutrisi kepada ibu dan keluarga dan menjelaskan untuk tidak
memantang apapun.
5. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan kebersihan diri, khususnya bagian genetalia
seperti membersihkan genetalia dengan sabun dan membersihkannya dari daerah
vuva terlebih dahulu, dari depan kebelakang, baru kemudian membersihkan daerah
anus. Mencuci tangan pakai sabun setiap kali ia selesai membersihkan kemaluannya.
6. Mengingatkan ibu untuk tetap mengonsumsi obat yang sudah diberikan sesuai dengan
dosis yang sudah tertulis.
7. Mengajarkan senam nifas seperti pernapasan iga-iga, pergelangan kaki, latihan
kontraksi perut dan bokong
8. Mengajarkan posisi menyusui yang benar kepada ibu dengan cara memposisikan bayi
dimana kepala bayi disiku ibu dan bokong ditelapak tangan ibu menghadapkan bayi
ke arah payudara ibu, mengoleskan puting terlebih dahulu dengan mengunakan ASI
dibagian payudara yang berwarna hitam, lalu dekatkan kepala bayi ke arah puting ibu,
ketikaa bayi sudah menemukan puting masukan semua yang hitam pada payudara ibu
ke dalam mulut bayi, jika merasa sudah selesai menyusui cabut pelan pelan mulut
bayi dengan cara menekan dagu atau memasukan kelingking ke ujung mulut bayi
hingga mulut bayi terbuka lalu cabut puting, oleskan lagi payudara dengan ASI agar
tidak lecet dan sedawakan bayi agar tidak gumoh.
9. Memotivasi ibu untuk tetap menyusui sesering mungkin karena produksi ASI akan
semakin banyak bila sering menyusui.
10. Mengajarkan cara membangunkan bayi dengan lembut agar bayi bisa disusui.
11. Mengingatkan ibu untuk tidur siang selama 1 jam dan istirahat yang cukup.
12. Mengingatkan tanda bahaya nifas seperti perdarahan lewat jalan lahir, keluar cairan
berbau dari jalan lahir, demam lebih dari 2 hari, payudara bengkak, puting lecet,
bengkak di muka , tangan atau kaki mungkin dengan sakit kepala dan kejang-kejang,
jika terdapat tanda bahaya nifas ibu segera ke tenaga kesehatan.
13. Memberitahu ibu untuk kontrol 1 minggu lagi pada Selasa, 06 Maret 2020.