ASUHAN KEBIDANAN NY “R.

I” PERSALINAN KALA I FASE AKTIF

DENGAN MASALAH RUPTUR PERINEUM
DI RUMAH SAKIT SITTI KHADIJAH

No. Register :
Tanggal masuk :08 maret 2022,Jam 08.00 wita
Tanggal Partus :09 Maret 2022, Jam 06.40 Wita
Tanggal Pengkajian :09 Maret 2022, Jam 08.30 Wita Pengkaji: Yulianti
Djumadi

KALA I
LANGKAH I IDENTITAS DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Identitas Ibu Suami

Nama : Ny. R.I Tn.M.R.Y

Umur : 24 Tahun. 25 Tahun

Gol Darah : .O O

Pendidikan : SMA SD

Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta

Agama : Islam Islam

Alamat : Buliide Buliide

No Telepon :- -

Jenis Jaminan : Bpjs

B. Tinjauan Kartu ANC

1. G1 P0 AO
2. HPHT tanggal 28 juni 2021
3. HTP tanggal 10 Maret 2022
4. Umur kehamilan 39 minggu
5. Kunjungan ANC sebanyak 4 kali selama hamil
6. Imunisasi TT 2x selama hamil, TT1 di puskesmas pada bulan juli 2021 dan
TT2 di puskesmas yang sama pada bulan sptember 2021
7. Ibu belum perna menggunakan kb
C. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
- Ibu belum pernah hamil sebelumnya, karena ini adalah kehamilan pertama.
- Ibu belum pernah menjadi akseptor KB.
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Ibu mengeluh sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal 08 Maret 2022,
jam 17.00 Wita.
2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dengan HPHT tanggal 28 juni
2021
3. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 20 minggu.
4. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir dan darah sejak pukul 23.00 Wita.
5. Ibu mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami trauma lain.
6. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri yang hebat dalam
kehamilannya.
E. Riwayat Kesehatan/Penyakit Lalu dan Sekarang
1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan DM.
2. Ibu tidak ada riwayat opname, operasi dan transfusi darah, serta alergi.
3. Tidak ada ketergantungan obat, alkohol dan rokok.
4. Tidak ada penyakit menular dan keturunan dalam keluarga.
F. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 13 Tahun
- Siklus haid : 28 – 30 Hari
- Durasi haid : 7 Hari
- Berlangsung secara normal
b. Riwayat obstetri
- GPA : GI PO AO
- HPHT : 28 juni 2021
- HTP : 10 Maret 2022
- Pergerakan janin dirasakan pada usia kehamilan 20 minggu
- Peningkatan berat badan ibu 6 kg, sebelum hamil BB : 52 kg BB
sekarang : 58 kg
 Trimester I : 2 kg → 54 kg
 Trimester II : 2 kg → 56 kg
 Trimester III : 2 kg → 58 kg
c. Riwayat ginekologi
- Tidak ada riwayat ginekologi
d. Riwayat KB
- Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
G. Pemeriksaan Fisik
1. Ibu meringis setiap kali his.
2. Kesadaran komposmentis.
3. TB : 155 cm BB sebelum hamil : 52 kg
BB sekarang : 58 kg
4. TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/i
P : 22 x/i
S : 36,5oC
5. Kepala
Kulit bersih, tidak ada nyeri tekan, dan rambut tidak mudah patah
selama hamil.
6. Wajah
Tidak ada oedema.
7. Mata
Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus.
8. Hidung
Simetris kiri/kanan, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada polip.
9. Telinga
Simetris kiri/kanan, tidak ada sekret.
10. Mulut
Tampak merah muda, tidak ada sariawan dan caries, serta gigi lengkap.
11. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
dan kelenjar tiroid.
12. Payudara
- Simetris kiri/kanan
- Puting menonjol, bila dipencet tampak colostrum.
- Tampak hiperpigmentasi pada aerola mamanae.
13. Abdomen
- Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
- Tampak linea nigra dan strie livide.
- Tidak ada bekas operasi.
 - Palpasi :
 Leopold I : TFU 30
 Leopold II : PUKI
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP
 LP : 99 cm
 TFU : 30 cm
 TBJ : 2940 gram
- Auskultasi :
 Irama teratur
 Djj terdengar dengan frekuensi 140 x/i
14. Pemeriksaan dalam (VT) Jam 05.00 Wita
 Vulva dan vagina : Tidak kelainan
 Portio : tebal,lunak
 Ketuban : Utuh (+)
 Pembukaan : 6 cm
 Presentasi : Kepala
 Hadge : H-II
 Molase : (-)
 Penumbungan : (-)
 Kesan panggul : Normal
 Pelepasan : Lendir dan darah
15. Genitalia
Nampak lendir dan darah pada vulva, tidak ada varices, flour albus.
16. Tungkai bawah
- Simetris kiri/kanan.
- Tidak ada oedema.
- Tidak ada varices.
- Refleks patella +/+.
H. Data Psikologi/Biologis
- Reaksi emosional terhadap kehamilan
 Ibu memiliki rencana untuk hamil lagi
 Ibu bahagia dengan kelahiran bayinya.
 Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
I. Data Spiritual
- Ibu selalu berdoa untuk kehamilannya.
- Tidak ada pantangan selama hamil dan ibu hanya percaya pada yang kuasa.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Gi PO AO, keadaan janin dan ibu baik, inpartu Kala I fase aktif
dengan masalah sakit pinggang
1. GI PO AO
DS: Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, dan tidak pernah
keguguran.
DO : Tonus otot perut menegang, dan tampak strie gravidarum. Keadaan
janin baik
DS : Ibu mengatakan adanya pergerakan janin yang kuat dan sering.
DO : Djj terdengar jelas dan teratur pada punggu kanan frekuensi 135 x/i.
2. Keadaan ibu
DS : Ibu mengatakan keadaannya baik DO :
Pada palpasi
3. Inpartu Kala I Fase Aktif
DS : Ibu mengatakan sakit perut tembus ke belakang sampai nyeri pinggang
dan ada pengeluaran lendir dan darah.
DO : - Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit dengan durasi 40 detik

- Pemeriksaan dalam (VT) pertama, jam 05.00 Wita

- Vulva dan vagian : Tidak ada kelainan
- Pembukaan : 6 cm
- Ketuban : Utuh (+)
- Presentasi : Kepala
- Hodge : H-II
- Molase : (-)
- Penumbungan : (-)
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah
- .
LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

1. Anjurkan ibu untuk berkemih
Rasional : Kandung kemih kosong akan mempercepat penurunan kepala janin, dan
memudahkan dalam melakukan pemeriksaan.
2. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Klien mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
3. Beri intake cairan dan makanan
Rasional : Dapat menambah energi bagi ibu sehingga pada kala II ibu punya
kekuatan untuk meneran.
4. Anjurkan teknik relaksasi yaitu menarik nafas melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut
Rasional : Pada saat kontraksi terjadi ketegangan sehingga dengan teknik
relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri.
5. Anjurkan ibu menentukan posisi yang menguntungkan janin dan ibu
- Tidur miring disalah satu sisi secara bergantian.
- Berdiri sambil berjalan-jalan (bila ketuban masih utuh).
Rasional : - Tidur miring dapat meningkatkan oksigenasi janin karena mencegah
penekanan vena cava inferior oleh uterus yang membesar,
sehingga dapat mengurangi suplai darah ibu ke jantung dan
out put sehingga suplai darah ke plasenta tetap lancar.
- Berjalan-jalan dapat mempercepat turunnya kepala janin.
6. Observasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
- Tekanan darah dan suhu diperiksa tiap 4 jam.
- Djj dan nadi tiap 30 menit.
- His tiap 30 menit dalam 10 menit.
Rasional : Dengan memantau TTV, Djj, kontraksi dan pembukaan, maka
bidan dapat menggambarkan keadaan ibu dan janin yang dicatat
dalam partograf, sehingga dapat digunakan sebagai dasar dalam
pengambilan keputusan selanjutnya.

7. Siapkan partus set sesuai standar APN dan bekerja secara antiseptik Rasional :
Dengan mempersiapkan peralatan seluruhnya dapat
 memperlancar proses persalinan dan bekerja secara aseptik akan
mencegah terjadinya infeksi silang.
8. Dokumentasikan hasil pemantauan dalam patograf
Rasional : Mendokumentasikan merupakan standar dari pelaksanaan ASKEB, dan
membantu menilai kemajuan persalinan serta membantu,
pengambilan keputusan selanjutnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 09 Maret 2022
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih
2. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
3. Memberikan ibu hidrasi yang adekuat, yaitu air putih, teh/susu ± 400 cc.
4. Mengajarkan ibu cara relaksasi yang baik.
5. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke salah satu sisi atau berjalan- jalan.
6. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik dan posisi meneran yang baik.
7. Mengobservasi his dan Djj.
- His 3x / dalam 10 menit durasi 35 – 40 detik Djj : 140 x/i
8. Menyiapkan partus set.
9. Jam 05.55 wita ketuban pecah spontan warna jernih.
10. Jam 06.00 wita melakukan VT (pemeriksaan dalam).
- Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan
- Portio : Tipis melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (-)
- Presentasi : Kepala
- Hodge : H-IV
- Molase : (-)
- Penumbungan : (-)
- Kesan : Panggul normal
- Pelepasan : Lendir, darah, dan air ketuban
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 09 Marer 2023
1. Ibu mengatakan ingin BAB
2. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan sering
3. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
4. Tampak perineum menonjol, vulva dan anus membuka
5. His 4 x dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik
6. Ketuban pecah spontan berwarna jernih
7. Pemeriksaan dalam (VT) jam 06.00 wita
- Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan
- Portio : Tipis melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (-)
- Presentasi : Kepala
- Hodge : H-IV
- Molase : (-)
- Penumbungan : (-)
- Kesan : Panggul normal
- Pelepasan : Lendir,darah dan air ketuban

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

(SOAP) KALA I

No. Register :
Tanggal masuk :08 maret 2022,Jam 08.00 wita
Tanggal Partus :09 Maret 2022, Jam 06.40 Wita
Tanggal Pengkajian :09 Maret 2022, Jam 08.30 Wita Pengkaji: Yulianti
Djumadi

Identitas Istri / Suami

Identitas Ibu Suami

Nama : Ny. R.I Tn.M.R.Y

Umur : 24 Tahun. 25 Tahun

Gol Darah : .O O

Pendidikan : SMA SD

Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta

Agama : Islam Islam

Alamat : Buliide Buliide

No Telepon :- -

Jenis Jaminan : Bpjs

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran.
2. Ibu mengatakan kehamilannya sudah 9 bulan.
3. Ibu mengatakan HPHT tanggal 28 juni 2021
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri perut ibu.
5. Ibu mengatakan ada tekanan bulat pada perut bagian bawah.

Data Objektif (O)

1. HTP tanggal 28 juni 2021
2. Keadaan ibu baik.
3. Ibu meringis saat ada his.
4. Konjugtiva merah muda dan sklera tidak ikterus.
5. Pada payudara, areola tampak hiperpigmentasi, putting susu menonjol, saat
dipencet keluar colostrum.
6. Abdomen : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak strie
gravidarum.
Palpasi : Leopold I : TFU 3 jr bpx
Leopold II : PUKI
 Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
7. Djj : 140 x/i pada kuadran kiri bawah.
8. Kontraksi uterus 4 x / dalam 10 menit dengan durasi 35 – 40 detik.
9. Tidak terdapat varices pada tungkai bawah
10. TTV :
TD: 110/80 mmHg N
: 84 x/i
P : 22 x/i
S :36,5oC
11. Pemeriksaan dalam (VT) jam 05.00 wita
- Vulva dan vagian : Tidak ada kelainan
- Pembukaan : 6 cm
- Ketuban : Utuh (+)
- Presentasi : Kepala
- Hodge : H-II
- Molase : (-)
- Penumbungan : (-)
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

ASSESMENT (A)
Diagnosa : GI PO AO, keadaan janin dan ibu baik, inpartu Kala I Fase Aktif.

PLANNING (P)
Tanggal 09 maret 2022
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.
2. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
3. Memberikan intake cairan yang adekuat yaitu, air putih.
4. Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung
dan menghembuskan melalui mulut.
5. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri dan berjalan-jalan bila ketuban
masih utuh.
6. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik dan posisi meneran yang benar.
7. Mengobservasi kemajuan persalinan.
8. Menyiapkan partus set sesuai standar APN.
9. Melakukan VT jam 06.00 Wita
- Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan
- Portio : Tipis melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (-)
- Presentasi : Kepala
- Hodge : H-IV
- Molase : (-)
- Penumbungan : (-)
- Kesan : Panggul normal
- Pelepasan : Lendir, darah, dan air ketuban

KALA II
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan sering
2. Ibu mengatakan ingin BAB
3. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran

Data Objektif (O)

1. Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. Kontraksi uterus 4 x dalam 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik
4. Djj terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140 x/i
5. Ketuban pecah warna jernih jam 05.55wita
6. VT jam 06.00 wita
- Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan
- Portio : Tipis melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (-)
- Presentasi : Kepala
- Hodge : H-IV
- Molase : (-)
- Penumbungan : (-)
- Kesan : Panggul normal
 - Pelepasan : Lendir, darah, dan air ketuban

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Perlangsungan kala II
DS : - Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan sering
- Ibu mengatakan ingin BAB
- Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran DO:
- Perineum menonjol
- Vulva dan anus membuka
- Kontraksi uterus 4 x dalam 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik
- Djj terdengar jelas dengan frekuensi 137 x/i
- Ketuban pecah, berwarna jenih jam 05.55 wita
- VT jam 06.00 wita
- Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan
- Portio : Tipis melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (-)
- Presentasi : Kepala
- Hodge : H-IV
- Molase : (-)
- Penumbungan : (-)
- Kesan : Panggul normal
- Pelepasan : Lendir, darah, dan air ketuban
- Keadaan umum ibu baik
Analisa dan interpretasi data
- Kontraksi yang timbul, keinginan untuk meneran, dari ibu menandakan ibu
dalam Kala II.

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

(Tidak ada data yang menunjang)

LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

(Tidak ada data yang menunjang)

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa : Perlangsungan Kala II Tujuan
: Kala II berlangsung normal
Kriteria : - Kala I berlangsung tidak lebih dari 30 menit
- Bayi lahir spontan, sehat dan langsung menangis
- TTV dalam batas normal
Intervensi
1. Siapkan alat partus set, larutan clorin 0,5 %, Djj, tempat plasenta, tempat sampah,
(basah dan kering). Pakaian ibu dan bayi, kemudian siapkan diri dan oxytosin 1
amp, spotf.
Rasional : Dengan mempersiapkan segala sesuatunya dapat mempercepat dan
mempermudah proses persalinan serta mencegah terjadinya infeksi
silang.
2. Anjurkan ibu cara meneran yang baik pada saat his
Rasional : Meneran yang baik dapat mempercepat pengeluaran janin.
3. Beri intake minuman bila tidak ada his
Rasional : Untuk mencegah dehidrasi dan kelelahan serta member cadangan
energi.
4. Pasang handuk diatas perut ibu
Rasional : Memudahkan mengeringkan bayi dan mencegah terjadinya hipotermi.
5. Pasang doek steril dibawah bokong ibu
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi, akibat kontaminasi dari tempat
persalinan.
6. Pimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak
terjadi defleksi maksimal
Rasional : Mencegah terjadinya suplus perineum dan klitoris.

7. Bersihkan mulut, hidung dan mata dengan kasa steril

Rasional : Mulut, hidung dan mata dibersihkan agar lendir dan sisa air ketuban
tidak tertelan oleh bayi dan tidak menghambat pernapasan bayi.
8. Periksa lilitan tali pusat pada leher
Rasional : Lilitan dapat menghambat saluran nafas bayi dan proses pengeluaran
bayi sehingga harus dilonggarkan.
9. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar
Rasional : Dengan putaran paksi luar, maka kepala dengan sendirinya searah
dengan batu janin.
10. Lahirkan bahu dengan Bipanetal
Rasional : Dapat mencegah terjadinya rupture.
11. Lahirkan bayi dengan sangga susur
Rasional : Sangga susur mencegah lengan menjungkit sehingga tidak terjadi
rupture.
12. Jepit dan potong tali pusat
Rasional : Memutuskan hubungan plasenta dengan bayi, serta memudahkan
petugas untuk melakukan tindakan selanjutnya.
13. Keringnya dan bungkus bayi
Rasional : Keringkan dan bungkus badan bayi sesegera mungkin dapat mencegah
terjadinya hipotermi (evaporasi).
14. Serahkan bayi pada ibu untuk disusui
Rasional : Isapan bayi dapat merangsang hipotalamus dan merangsang
hipofise posterior mengeluarkan bantuan oksitosin yang dapat
membantu memperbaiki kontraksi uterus dan ibu dapat menjalin
hubungan kasih saying dengan bayi (Bonding attachment)

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 09 maret 2022
1. Menyiapkan alat partus, larutan clorin 0,5 %, larutan Djj, tempat plasenta, tempat
sampah (basah dan kering), pakaian ibu dan bayi, kemudian siapkan penolong.
 Partus set, berisi :
- 2 buah klem
- 1 buah ½ koher
- 1 pasang handscoen steril
- Kasa steril
- Doek steril
- Pengikat tali pusat dan gunting
- Spoit berisi oxytosin 1 amp
 Persiapan penolong
- Memakai celemek
- Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
- Tangan kanan memakai handscoen untuk mengisap oxytosin 1 amp
2. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik, yaitu meneran pada saat his
sambil kedua tangan dibawah paha dengan posisi ½ duduk (posisi Litotomi).
3. Memberi intake cairan bila tidak ada his.
4. Memasang handuk di atas perut ibu.
5. Memasang doek steril dibawah bokong ibu.
6. Memimpin persalinan, menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar
tidak terjadi ekstensi yang tidak terlalu cepat.
7. Membersihkan mulut, hidung, dan mata dengan kasa steril.
8. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher.
9. Menunggu kepala melakuka putara paksi luar.
10. Melahirkan bahu secara biparietal, tarik kepala dengan perlahan-lahan untuk
melahirkan bahu depan dan keatas untuk melahirkan bahu belakang.
11. Melahirkan bahu dengan sangga susur.
12. Menjepit tali pusat 3 cm dari panggul pusat dan klem kedua 2 cm dari klem
yang pertama lalu potong diantara kedua klem.
13. Mengeringkan dan membungkus badan bayi dengan kain bersih.
14. Memberikan bayi pada ibu untuk segera disusui.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 09 maret 2022
Kala II berlangsung normal ditandai dengan :
1. Kala II berlangsung selama 40 menit.
2. Bayi lahir spontan dengan LBK tanggal 09 maret 2022, jam 06.40 wita
JK : ♂, BB : 3.100 gr, PB : 48 cm ,LK : 32 cm, LD :31 cm, A/S : 8/10.
3. Keadaan umum ibu baik dan kontraksi uterus baik (keras dan bundar).
4. TFU 2 jari bawah pusat