LAPORAN DOKUMENTASI SOAP PERSALINAN

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik Kebidanan

di D IV Kebidanan Kelas Alih Jenjang Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

Disusun oleh :

ALIN LINDASARI
NIM : P206224319002

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIS KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN KEBIDANAN TASIKMALAYA
2020
 ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. S UMUR 32 TAHUN G4P2A1

INPARTU KALA I FASE LATEN DENGAN KETUBAN PECAH DINI

A. Pengkajian

Hari/tanggal pengkajian : Rabu/24 Juni 2020

Waktu pengkajian : 07.00 WIB

Tempat pengkajian : Puskesmas Mangkubumi

Pengkaji : Alin Lindasari

I. Data Subjektif

1. Identitas Pasien Identitas Suami

Nama : Ny. S Nama : Tn. T

Umur : 32 Tahun Umur : 36 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Liunggunung RT 03 RW 04 Kecamatan Mangkubumi

2. Keluhan Utama

Ibu mengeluh mulas-mulas sejak jam 05.00 dan sudah keeluar air-air dari

jalan lahir berwarna jernih sejak jam 06.00 WIB

 3. Riwayat obstetric

a. Menarche

Ibu mengatakan pertama haid pada saat usia 22 tahun, , lamanya haid

7 hari, siklus haid teratur selama 28 hari, banyaknya ganti pembalut 2-

3 kali sehari,dan tidak disertai rasa sakit. HPHT : 25-09-2019, TP :

02-08-2020

b. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang ke 4 tidak pernah

keguguran, pemeriksaan dilakukan dibidan, perkiraan usia kehamilan

9 bulan, ANC dilakukan setiap bulan ke bidan, Ibu mengatakan bahwa

ibu sudah imunisasi TT 3x. TT pertama dilakukan ketika ibu mau

menikah (catin), TT ke dua diberikan saat kehamilan yang ke 2,

gerakan janin mulai dirasakan saat usia kehamilan 5 bulan.

Anak Tahun Jenis Tempat Jenis

BBL penolong ASI Penyulit
Ke lahir Kelamin persalinan persalinan
1 2010 Lk Tidak di Rumah Dukun Normal Ya Tidak
timbang ada
2 2013 Lk 2800 gr Puskesmas Bidan Normal Ya Tidak
ada
3 2016 ABORTUS
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

d. Riwayat Perkawinan

Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama,lama pernikahan ± 9

tahun usia ibu saat menikah 22 tahun

e. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB

f. Riwayat kesehatan

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan,

penyakit menular, dan tidak sedang menderita penyakit apapun

g. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit

yag berhubungan dengan alat kandungan.

h. Riwayat psikososial

Ibu mengatakan respon suami dan keluarga positif,mereka sangat

mendukung pada kehamilan saat ini,serta tidak ada pantangan

apapun selama kehamilan.

i. Pola Kebiasaan sehari-hari

1) Pola Makan dan Minum

Ibu mengatakan biasa makan sehari dengan frekuensi 3 kali

sehari dengan menu variasi, terakhir makan jam 10.00 WIB ,

Ibu minum sehari sebanyak 8 gelas sehari, terakhir minum jam

13.00 WIB

2) Pola Eliminasi

Ibu mengatakan buang air kecil 8-10 kali sehari dengan warna

kuning jernih, terakhir BAK jam 12.30 WIB, Buang air besar

1x sehari dengan warna hitam kecoklatan konsistensi lembek

padat dan tidak ada kesulitan, terakhir BAB jam 04.00 WIB.
 3) Personal hygine

Ibu mengatakan mandi, ganti pakaian dan celana dalam 2-3

kali sehari.

4) Aktivitas

Ibu mengatakan sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah

II. Data Objektif

1. Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Emosional : Stabil

2. Antropometri

TB : 154 cm

BB sekarang : 56 Kg

BB sebelum hamil : 45 Kg

Kenaikan BB : 11 Kg

Lila : 28 cm

3. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 83 x/m

Pernafasan : 22x/m

Suhu : 36,80C
4. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala : Bentuk simetris, kulit kepala bersih, rambut

tidak rontok

2) Muka : Tidak nampak pucat, tidak ada oedema

3) Mata : Conjungtiva agak pucat, sklera putih tidak

ikterus, kelopak mata tidak oedema

4) Payudara : Bentuk payudara simetris, tidak ada

benjolan, puting susu menonjol, pengeluaran

colostrum (+/+) tidak ada nyeri tekan kiri

dan kanan.

5) Abdomen

a. Inspeksi

Tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai usia kehamilan,

linea nigra ada, linea alba ada.

b. Palpasi

Mc Donald TFU : 34 cm

His 3x10’30”

Leopold

Leopold 1 : Difundus teraba bundar, lunak, tidak melenting.

Leopold II : Bagian kanan ibu teraba keras, memanjang, ada

tahanan seperti papan, bagian kiri perut ibu teraba

bagian-bagian kecil.

Leopold III : Bagian terendah teraba bulat keras, kepala

 sudah masuk PAP (pintu atas panggul)

Leopolod IV : Convergent, penurunan kepala 3/5

c. Askultasi
DJJ : 156x/m
6) Genitalia

a. Inspeksi

Varises : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

Pengeluaran : Ada sedikit lendir bercampur darah

b. Pemeriksaan dalam

v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, Ø 3 cm, ketuban sudah

pecah, sisa cairan jernih, presentasi belakang kepala, UUK

melintang, tidak ada moulage, tidak ada bagian kecil teraba

penurunan kepala H I

7) Ekstremitas

a. Atas : Tidak ada oedema

b. Bawah

Oedema : Tidak ada (-/-)

Varises : Tidak ada (-/-)

Reflek pattela : (+/+)

8) Pemeriksaan penunjang

Tes lakmus : Positif

III. ANALISA DATA

G4 P2 A1, Hamil 38-39 minggu inpartu kala I fase laten dengan KPD

IV. Penatalaksanaan

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu mengerti

2. Informed consent untuk dilakukan infus kepada ibu dan keluarga, ibu dan

keluarga menyetujui

3. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas pada saat kontraksi, ibu

menarik napas melalui hidung dan dikeluarkan melalui mulut selama timbul

kontraksi , ibu melakukan dengan baik

4. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi, ibu melakukan dengan baik

5. Memberitahu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ibu mengerti

6. Mengobservasi tanda-tanda vital, DJJ, HIS dan Kemajuan persalinan.

7. Menyiapkan alat dan bahan persalinan, alat dan bahan sudah disiapkan

8. Mencatat dalam partograf

KALA II

TANGGAL/JAM : 23-06-2020/11. 00

S : Ibu mengeluh ingin mengedan

O : Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, emosional stabil

VT : v/v t.a.k, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban sudah

pecah, sisa cairan jernih, persentasi ubun-ubun kecil depan, tidak ada

moulage tidak teraba bagian-bagian kecil, penurunan kepala bidang

hodge III.
 HIS : 4X10X45-50, DJJ : 148x/m

A : G4P2A1 Hamil 38-39 minggu inpartu kala II dengan KPD

P :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti

2. Mengecek alat dan bahan persalinan,

Evaluasi : alat dan bahan lengkap

3. Mennggunakan APD,

Evaluasi : APD digunkan, partus set didekatkan, oxy dimasuka

4. Memimpin persalinan,

5. Mengajarkan ibu tehnik mengejan yang benar

Evaluasi : ibu melakukan dengan baik

6. Melakukan steneng untuk mencegah robekan jalan lahir, cek lilitan tali

pusat , biparietal melahirkan bahu anterior, posterior, sanggah susur

dan penilaian awal

7. Jam 11.05 WIB bayi lahir spontan, menangis kuat, kulit kemerahan,

tonus otot kuat, jenis kelamin laki-laki.

KALA III

Tanggal/jam : 23-06-2020/11.06 WIB

S : ibu merasa mules

O : keadaan umum baik, kesadaran composmentis, emosional stabil, TFU

sepusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih tidak penuh

A : P4A1 inparrtu kala III

P :

1. Melakukan pengecekan janin ke 2, tidak ada janin ke 2

2. Informed consent untuk diberikan oxytocin, oxytocin diberikan 10 iu

3. Melakukan pemotongan tali pusat

4. menunggu adanya tanda-tanda pelepasan plasenta

5. melakukan PTT, dorsokranial

6. jam 11.10 plasenta lahir lengkap

7. melakukan massage fundus selama 15 detik untuk meningkatkan

kontraksi uterus dan mengurangi pendarahan

KALA IV

Tanggal/jam : 23-10-2020/11.10

S : Ibu senang atas kelahiran bayinya

O : keadaan umum baik, kesadaran composmentis, emosional stabil, TD

100/80, Nadi 78x/menit, suhu 36 ℃, Tfu 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus

baik, kandung kemih tidak penuh, perdarahan normal, tidak terdapat laserasi.
A : P1A0 inpartu kala IV

P :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, ibu mengerti

2. mengecek laserasi , perineum utuh

3. Merapihkan ibu dan peralatan

4. melakukan dekontaminasi alat

5. memberikan obat paracetamol 3x1, amoxilin 3x1, Fe 1x1.