ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN IBU EN” UMUR 27 TAHUN

G2P1001 UK 39 MINGGU 3 HARI PESKEP Ʉ PUKA

JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI PK I FASE AKTIF
DI RUANG BERSALIN NI PUTU ATRINI TATI,AMD.KEB

Tanggal pengkajian : 22 April 2018

Jam : 15.30 WITA
A. Data Subyektif
1. Biodata Ibu Suami
a. Nama : EN SM
b. Umur : 27 th 37 th
c. Agama : Hindu Hindu
d. Suku/Bangsa : Indonesia Indonesia
e. Pendidikan : S1 SMA
f. Pekerjaan : Swasta Swasta
g. Alamat Rumah : Br Babakan Br Babakan
h. No. Telp/HP : 085238xxxx

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama:

Ibu hamil datang ke BPM Ni Putu Atrini Tati, Amd.Keb mengeluh sakit
perut hilang timbul sejak pukul 11.00 WITA (22/04/18), keluar lendir
bercampur darah dari kemaluan, gerakan janin masih dirasakan serta tidak
ada pengeluaran air ketuban.

3. Riwayat kebidanan yang lalu:

Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan yang kedua. Anak pertama
lahir normal, di bidan, umur anak pertama 4 tahun, laki-laki, berat bayi 3300
gram.

4. Riwayat Kehamilan Sekarang :

HPHT : 19-7-2017
TP : 26-4-2018
 Pemeriksaan sebelumnya: ibu ANC sebanyak 3 kali di bidan praktik mandiri
dan 4 kali di dokter Sp.OG dan 1 kali di Puskesmas Mengwi 1. Gerakan
janin sudah dirasakan sejak umur kehamilan 18 minggu. Obat yang pernah
didapat adalah asam folat, SF, Vitamin C, Kalk dan B1, prolakta .
Pemeriksaan penunjang yang pernah didapatkan ibu adalah Golongan darah
B, Hb 11,2 g%, glukosa 101, HbsAg (-), VDRL (-), Protein Urine (-), PPIA
(NR) pada tanggal 2-04- 2018 yang di lakukan di Puskesmas Mengwi 1

5. Riwayat Kesehatan
a. Ibu tidak teridentifikasi mengalami penyakit seperti hipertensi, asma,
jantung, infeksi saluran kencing, epilepsi, malaria, TBC, Hepatitis, PMS,
HIV/AIDS, dan TORCH. Ibu tidak teridentifikasi mengalami penyakit
keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, dan jantung. Ibu tidak
memiliki riwayat faktor keturunan seperti keturunan kehamilan kembar,
kelainan congenital, kelainan jiwa, dan kelainan darah.
b. Keluarga ibu tidak teridentifikasi mengalami penyakit menular seperti
HIV/AIDS, hepatitis, TBC, dam PMS.

6. Riwayat mestruasi dan KB

Siklus menstruasi ibu teratur selama 28 hari. Lama haid sekitar 6 hari dan
ibu pernah menggunakan kontrasepsi Kb IUD selama 3 tahun. Rencana
jumlah anak 2 orang. Setelah melahirkan ibu berencana menggunakan
kontrasepsi IUD lagi karena takut gemuk.

7. Bio-Psiko-Sosial
a. Bio
1) Nutrisi
Ibu makan terakhir pada pukul 13.00 WITA (22 April 2018) dengan
porsi sedang terdiri dari nasi, sayur, daging ayam, tempe dan, buah
jeruk. Ibu terakhir minum pukul 15.00 WITA jenis air putih sebanyak
± 200 cc.
2) Istirahat
 Ibu tidur malam selama sekitar 8 jam dan tidur siang 1 jam ibu dapat
beristirahat di sela-sela kontraksi.
3) Eliminasi
Ibu BAB terakhir pukul 13.30 WITA (22 April 2018) dengan
konsistensi lembek kecoklatan. Ibu BAK terakhir pukul 14.00 WITA
(22 April 2018) kurang lebih 150cc. Ibu tidak memiliki keluhan
dalam BAB maupun BAK.
4) Psikologis
Ibu merasa bahagia dan siap untuk melahirkan.
5) Sosial
Ibu menikah 1 kali sah selama 5 tahun. Hubungan ibu dengan suami
dan keluarga harmonis. Pengambilan keputusan dilakukan oleh suami
dan istri.
8. Pengetahuan ibu
Ibu mengetahui persiapan persalinan dan tanda-tanda persalinan. Ibu
sudah pernah melakukan IMD di persalinan sebelumnya.

B. Data Obyektif
1. Keadaan umum
Keadaan umum : Keadaan ibu baik,
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Emosi : Stabil
2. Antropometri
BB : 75 kg (BB sebelum hamil 60 kg)
TB : 168cm
3. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg ( Tgl 22-4-2018)
Nadi : 86 x/ menit
Suhu : 36,50 C
Respirasi : 18 x/menit
4. Keadaan Fisik
a. Kepala
Wajah tidak pucat dan tidak tampak oedema, konjungtiva berwarna
merah muda dan sclera ibu berwarna putih. Bibir ibu lembab warna
merah muda.
b. Payudara
Bentuk payudara ibu simetris, puting susu ibu menonjol, terdapat
kolostrum, tidak terdapat kelainan pada payudara dan keadaan
payudara ibu bersih.
c. Abdomen
1) Inspeksi
Pembesaran perut ibu terlihat memanjang dan tidak terdapat luka
bekas operasi
2) Palpasi
Palpasi abdominal dengan menggunakan teknik leopold :
a) Leopold I : TFU 3 jari dibawah procecuss xifoideus
teraba satu bagian bulat besar tidak melenting yaitu bokong
b) Leopold II : teraba satu bagian keras memanjang ada
tahanan yaitu di sisi kanan ibu, dan kiri ibu teraba bagian kecil
janin
c) Leopold III : teraba satu bagian bulat keras dan tidak bisa
digoyangkan
d) Leopold IV : tangan pemeriksa sejajar
e) Perlimaan : 3/5
TBBJ ( Johnson Tausak ) :3720 gram , dgn MC Donald
=35cm
His : frekuensi 4x/10 menit, durasi 25-30 detik
3) Auskultasi: 144 x/menit kuat dan teratur
d. Ektremitas
Tidak terdapat oedema pada tangan dan kaki ibu, tidak ada varises,
kuku jari tangan dan kaki ibu tidak pucat, refleks patella positif.
e. Genetalia dan Anus
 Pada vulva tidak terjadi pembengkakaan kelenjar bartolini dan tidak
ada tanda-tanda infeksi, labia tidak varises dan tidak ada oedema,
terdapat pengeluaran lendir bercampur darah dari vagina
VT: v/v normal, porsio lunak, pembukaan 4 cm, efficement 50%,
ketuban utuh , presentasi kepala, denomintor UUK kiri depan, molase
0, penurunan H II, TTBK/TP kesan panggul normal.
5. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan

C. Analisa
G2P1001 UK 39 Minggu 3 hari Peskep Ʉ Puka Janin Tunggal Hidup Intra
Uteri
Pk I Fase Aktif

D. Penatalaksanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami, ibu dan suami
menerima hasil pemeriksaan.
2. Memberi tahu pendamping untuk memberikan ibu minum teh hangat
manis pada sela-sela tidak ada kontraksi perut. Ibu tampak minum
setengah gelas teh hangat manis.
3. Membimbing ibu teknik mengurangi rasa nyeri, ibu memahami
informasi yang diberikan dan merasa nyaman setelah melakukan
relaksasi pernafasan serta setelah punggungnya dipijat oleh suami.
4. Memberikan KIE mengenai mobilisasi dan posisi persalinan, ibu
memahami informasi yang diberikan dan ibu mobilisasi miring kiri serta
ibu memilih posisi setengah duduk untuk bersalin.
5. Memberikan KIE mengenai teknik inisiasi menyusu dini, ibu memahami
informasi yang diberikan dan bersedia untuk melakukan IMD.
6. Mempersiapkan perlengkapan persalinan, alat, obat, lingkungan, pakaian
bayi, dan pakaian ibu, semua telah dipersiapkan.
7. Mengobservasi kemajuan persalinan kala 1 fase aktif sesuai partograf,
hasil observasi terlampir dalam lembar partograf
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Nama/Paraf
SOAP
22 April S: Ibu mengatakan ingin mengedan seperti buang air besar.
2018/ Pukul O: KU baik, kesadaran compos mentis, TD: 110/80 mmHg, N
19.30 WITA 81x/mnt, R 21x/mnt, his 5x/10’ 45-50”, DJJ 147 x/menit
kuat dan teratur. VT : v/v normal, porsio tidak teraba,
pembukaan lengkap, selaput ketuban positif, lakukan
amniotomi, (warna jernih, tidak ada mekonium, bau amis,
jumlah ±200cc) presentasi kepala, denominator UUK
depan, molase 0, penurunan H III+, TTBK/TP
A : G2P1001 UK 39 Minggu 3 hari Peskep Ʉ Puki Janin
Tunggal Hidup Intra Uteri Partus Kala II
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami,
ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan.
2. Menggunakan APD, mendekatkan alat, penolong dan
pasien sudah terlindungi
3. Membimbing ibu meneran, ibu meneran di saat kontraksi
dan beristirahat di sela-sela kontraksi.
4. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu di sela – sela kontraksi,
ibu minum segelas teh manis.
5. Memantau kesejahteraan janin di sela-sela kontraksi, DDJ
normal 146 x/menit kuat dan teratur.
6. Memimpin persalinan dengan langkah APN, pukul 19.40
WITA lahir bayi perempuan menangis kuat dan gerak
aktif.
7. Mengeringkan bayi dan mengganti handuk bayi di atas
perut ibu, bayi sudah dalam keadaan hangat
22 April S : Ibu merasa bahagia atas kelahiran bayinya
2018 / Pukul O : KU ibu baik, kesadaran compos mentis, TFU sepusat,
19.40 WITA kontraksi + kuat, tidak ada janin kedua, kandung kemih
tidak penuh,
A : G2P2002 Partus Kala III
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami
hasil pemeriksaan
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha
kanan distal lateral, kontraksi baik dan tidak terdapat
reaksi alergi.
3. Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat,
pendarahat tali pusat (-)
4. Membimbing bayi untuk IMD, bayi berada di antara
kedua payudara ibu.
5. Melakukan penegangan tali pusat terkendali, plasenta
lahir spontan kesan lengkap, tidak ada kalsifikasi pukul
19. 45 WITA
6. Melakukan masase fundus uteri selama 15 detik, kontraksi
uterus baik dan tidak ada pendarahan aktif
22/4/ 2018 S : ibu merasa lega telah melewati proses persalinan.
Pukul 20.00 O : KU ibu baik, kesadaran compos mentis, TD 110/80 mmHg,
WITA N 84 x/mnt, suhu 37,00 C, R 22 x/mnt, TFU 2 jari di bawah
pusat, kontraksi uterus kuat, perdarahan tidak aktif,
kandung kemih tidak penuh, dan terdapat laserasi jalan
lahir pada mukosa vagina, otot perineum dan kulit
perineum. KU bayi baik, tangis kuat gerak aktif kulit
kemerahan.
A : P2002 Partus Kala IV
P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami,
ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan
2. Mengajarkan ibu dan suami cara memeriksa kontraksi
uterus serta membimbing cara masase uterus, ibu dan
 suami memahami serta dapat melakukannya
3. Menginformasikan pada ibu akan dilakukan penjahitan
pada luka robekan perineum.ibu sudah paham dan
bersediadilakukan penjahitan pada luka robekan perineum
4. Melakukan hecting perineum dgn melakukan injeksi
lidocaine ,2 ml pada luka robekan perineum
5. Memberitahu ibu dan suami cara mencegah hipotermi
pada bayi baru lahir, ibu dan suami memahami penjelasan
yang diberikan
6. Membersihkan ibu dan memakaikan pakaian ibu, ibu
telah bersih dan berpakaian
7. Membersihkan alat dan ruangan, alat dan ruangan telah
dibersihkan
8. Melakukan observasi kala IV, terlampir dalam patograf
WHO.

22 /04/ 2018 S: Ibu merasa lega sudah melahirkan dengan selamat dan
20.45 wita kondisi bayi dalam keadaan sehat.
O: Ibu: KU baik, kesadaran compos mentis, TD: 100/80
mmHg, N ; 81 x/m, R : 21x/m, TFU 2 jari di bawah pusat,
kontraksi uterus baik, perdarahan tidak aktif, kandung
kemih tidak penuh,
Bayi : kulit kemerahan, gerak aktif, Berat Badan: 3700
gram, Panjang Badan 51 cm, LK/LD: 33/33cm, HR ; 141
x/mnt, RR : 42 x/mnt, suhu : 36,20 C, reflex hisap (+) mi
ASI (+) , muntah (-)
A: P2A002 Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 1 Jam
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami,
ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan.
2. Memberikan salep mata oxytetracyclin 1% pada kedua
mata bayi, tidak ada reaksi alergi.
 3. Memberikan injeksi Neo-K 0,5 ml pada 1/3 paha kiri
antero lateral, tidak ada reaksi alergi.
4. Memberikan kembali bayi pada ibu untuk melanjutkan
proses menyusui, bayi menyusu kuat

22-4- 2018 / S: Ibu mengatakan bayinya menyusui dengan baik

Pukul 21.45 O: Ibu: KU baik, kesadaran compos mentis, TD : 110/80
WITA mmHg, N ; 82x/m, R : 22x/m, menyusui (+), produksi ASI
+/+, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus kuat,
perdarahan tidak aktif, lochea rubra, kandung kemih tidak
penuh, mobilisasi (+), kolostrum +/+
Bayi : kulit kemerahan, HR : 134 x/m, RR : 41 x/m, suhu :
36,80 C, reflex hisap (+), Mi ASI +
A: P2002 Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam +pk
kala 1V+Neonatus Cukup bulan masa Adaptasi
P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami,
ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan
2. Memberikan KIE tentang bahaya nifas 24 jam pertama,
ibu mengerti dan memahami.
3. Memberikan informasi tentang manfaat menyusui secara
on demand, ibu mengerti dan paham.
4. Memberikan terapi kepada ibu berupa :
a. Paracetamol 3x500 mg
b. Amoxicilin 3x 500 mg
Ibu minum obat dengan bantuan suami
5. Memindahkan ibu keruang perawatan nifas dan melakukan
rooming in ibu dan bayi, ibu di pindah keruang nifas
bersama bayi.
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN IBU “EN” UMUR 27
TAHUN G2P1001 UK 39 MINGGU 3 HARI PESKEP Ʉ PUKA
JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI PK I FASE AKTIF
DI RUANG BERSALIN BPM NI PUTU ATRINI TATI,
AMD.KEB

OLEH
NI PUTU ATRINI TATI, AMD.KEB
NIP. 198101242006042012
1. NI KADEK AYU ERMY WIJAYA