DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN FISIOLOGIS

PADA NY “A” UMUR 21 TAHUN G1 P0 A0 UK 33 MINGGU JANIN

TUNGGAL HIDUP DI PMB HARMINI, SST
KECAMATAN MARTAPURA KABUPATEN BANJAR

Disusun Oleh:

Anna Miftakul Janah

P17312215161

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
TAHUN AJARAN 2021/2022
 Dokumentasi SOAP Asuhan Kebidanan Kehamilan Fisiologis
Pada Ny. “A“ usia 21 tahun G1P0A0 Usia Kehamilan 33 Minggu Janin
Tunggal Hidup Intra uteri Presentasi Kepala dengan Masalah Nyeri
Pinggang

PENGKAJIAN
Tanggal/ Waktu Pengkajian : 4 Januari 2022/ 20.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Harmini, SST
Pengkaji : Anna Miftakul Janah
Biodata Klien
Nama Ibu : Ny “A” Nama Suami : Tn “M”
Umur : 21 Tahun Usia : 25 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Banjar Suku : Banjar
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Karang Anyar III

1. SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan saat ini sering mengalami nyeri pinggang sehingga
mengganggu waktu untuk beristirahat
2. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 7 hari
HPHT` : 14-05-2021
HPL : 21-02-2022
3. Riwayat kehamilan
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang pertama, ibu tidak pernah
mengalami keguguran. Ibu merasakan gerakan janin pertama kali saat
usia kehamilan 5 bulan dan merasakan gerakan janin sampai hari ini
Trimester I Pertama kali periksa kehamilan di PMB dengan keluhan
telat haid kurang lebih 1 bulan dengan keluhan mual,
pusing dan tidak nafsu makan. Ibu sudah melakukan tes
kencing secara pribadi di rumah dan hasilnya garis 2.
Pada trimester 1 ibu periksa ke PMB sebanyak 1 kali
dan 1 kali ke Puskesmas serta Ibu mendapatkan
 konseling ANC rutin.
Trimester II pada masa pertengahan kehamilan, ibu dapat beradaptasi
dengan kehamilannya serta dapat melakukan aktivitas
sehari-hari. Ibu mendapat konseling mengenai
pemenuhan nutrisi, tanda bahaya, dan mendapat terapi
penambah darah dari bidan, Pada trimester 2 ibu periksa
ke PMB sebanyak 1 kali.
Trimester III Pada masa akhir kehamilan, ibu sudah mulai terbiasa
dengan kehamilan dan melakukan aktifitas sehari – hari.
Pada trimester 3 Ibu merasakan beberapa
ketidaknyamanan seperti nyeri pinggang, sering kencing
dimalam hari sehingga ibu sulit tidur dan nyeri perut
bagian bawah. Pada trimester 3 ibu periksa ke PMB
sebanyak 2 kali dan melakukan suntik imunisasi TT1
pada tanggal 4 Januari 2022.

4. Riwayat Obstetrik

Kehamila Persalin Anak Nifas KB

n an
K U Ko Je Pen Tm Ko J BB T/ H/ Usi La Lak Je La
e K mp n olo pt mp K / G M a m tasi n m
is ng PB a is a
1 H A M I L I N I

5. Riwayat Pernikahan
Ini merupakan pernikahan pertama ibu dan suami, pernikahan sudah
berlangsung hampir 1 Tahun.
6. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular, menurun
dan menahun seperti diabetes, penyakit kuning, hipertensi, batuk lama,
anemia, sesak nafas, IMS serta HIV.
7. Riwayat Kesehatan Yang Lalu.
Ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular, menurun
dan menahun seperti diabetes, penyakit kuning, hipertensi, batuk lama,
anemia, sesak nafas, IMS serta HIV.
8. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga maupun suami ibu tidak sedang dan tidak pernah menderita
penyakit menular, menurun dan menahun seperti diabetes, penyakit
kuning, hipertensi, batuk lama, anemia, sesak nafas, IMS serta HIV.
9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu tidak pernah menggunakan alat kotrasepsi
10. Status imunisasi
Status imunisasi ibu yaitu TT1, penyuntikan pertama dilakukan saat
kehamilan ibu yang sekarang di trimester III pada tanggal 4 Januari 2022.
11. Pola kebiasaan
Nutrisi ibu makan 3-4x sehari dengan nasi, lauk
(tahu,tempe, ayam, ikan dll), sayur dan buah-
buahan. Ibu minum susu ibu hamil 1x sehari kadang
3 x sehari, dan minum air putih kurang lebih 2,5
liter
Aktifitas ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti
mencuci, menyapu, memasak dan perkejaan tersebut
dilakukan bergantian dengan kakak ipar
Hygiene ibu mandi 1-2x dalam satu hari dan rutin gosok gigi
2 x sehari
Eliminasi ibu BAK ± 4x sehari, dan BAB 1x dalam 1 hari
(semenjak hamil beberapa minggu ini).
12. Pola psikososial, Sosial, Ekonomi, Budaya (termasuk P4K)
a. Psikologi
Ibu senang dengan kehamilan ini dan sangat mengharapkan kehadiran
buah hati. Tetapi ibu merasa cemas karena takut menghadapi proses
persalinan.
b. Sosial
1) Ibu dan keluarga sangat menantikan kehamilan ini
2) Ibu berhubungan baik dengan suami dan keluarga
3) ibu dalam melakukan pekerjaan rumah sering dibantu suami dan
ibunya
4) pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
5) ibu berencana bersalin di praktik bidan mandiri dan ditolong bidan
Harmini, SST
6) ibu berencana jika terjadi kegawatan ingin dilakukan rujukan ke
RS Idaman Banjarbaru, calon pendonornya ibunya, transportasi
yang digunakan saat hendak bersalin atau terjadi kegawatan mobil
keluarga dan pendamping saat bersalin suami.
c. Ekonomi
Ibu mengatakan untuk dana persiapan persalinan sudah ada
d. Budaya
Ibu mengatakan adat budaya yang diterapkan selama kehamilan yaitu
mandi 7 bulanan dan memakai gelang hitam di kaki untuk melindungi
diri dari makhluk halus.

2. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TD : 98/75 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Pernapasan : 20x/menit
 Suhu : 36,6oC
Lila : 26 cm
TB : 158 cm
BB : 53 kg

2. Pemeriksaan fisik
Kepala tidak ada benjolan abnormal
Muka Konjungtiva merah muda, sclera putih dan
pandangan tidak kabur.
Mata konjungtiva merah muda (tidak anemis), sclera
berwarna putih (tidak ikterik)
Hidung tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada
secret pada hidung.
Mulut Bersih, bibir lembab warna merah muda, tidak ada
caries gigi, gusi tidak bengkak, lidah bersih.
Telinga tidak ada secret dan kelainan telinga
Leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, vena
jugularis dan limfa.
Payudara puting menonjol, tidak ada benjolan disekitar
payudara, kolostrum sudah keluar.
Abdomen tidak ada bekas luka operasi, terdapat strie
gravidarum dan linea nigra.
Leopold I : Fundus teraba kurang bulat, tidak keras.
Dan tidak melenting (bokong). TFU antara pusat
dan PX (26 cm)
Leopold II : pada perut bagian kiri teraba bagian-
bagian terkecil janin. Pada perut kiri teraba keras
memanjang seperti papan (punggung) .
Leopold III : perut bagian bawah teraba bulat,
keras, melenting, dan bisa digoyangkan
Leopold IV : bagian terbawah janin belum masuk
panggul.
TBJ : (TFU-12) x 155
(26-12) x 155 = 2.1730 gram
DJJ : 149 x/menit
Genetalia bersih, tidak ada pengeluaran pervaginam, tidak ada
varises ataupun pembengkakan kelenjar bartholini.
Anus tidak ada hemoroid.
Ekstremitas pada ekstremitas atas dan bawah tidak bengkak dan
 varises

13. Pemeriksaan penunjang

Golda : O
Hb : 10,9 gr%
Syifilis : NR
HbsAg : NR
HIV : NR
Protein Urin : Negatif
3. ASSESMENT
Diagnosa atau Masalah Potensial
Ny “A” G1P0A0 Usia 21 Tahun usia kehamilan 33 minggu janin T/H
Presentasi Kepala dengan masalah nyeri pingang

4. PENATALAKSANAAN
Tanggal Penatalaksanaan Nama dan
Paraf
/ Jam
4 Januari 1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil
2022/ pemeriksaan kehamilannya.
20.00 2. Menjelaskan mengenai
WITA ketidaknyamanan yang dialami ibu
yaitu nyeri pinggang.
3. Menganjurkan kepada ibu untuk sikap
tubuh yang baik. Kemudian posisi tidur
dengan kaki ditinggikan, hindari duduk
atau berdiri terlalu lama, dan
mengajarkan pada ibu kompres
pinggang terutama pada ligament.
4. Mengajarkan ibu gerakan yoga untuk
mengurangi nyeri pinggang pada saat
kehamilan seperti Seated Side Bend
yaitu pose peregangan ke samping
akan membantu punggung yang kaku
menjadi lebih rileks Mulai dengan
posisi duduk yang nyaman dan tegak,
dengan kaki bersilang atau dilipat.
Biarkan tangan kanan beristirahat
dengan Biarkan tangan kanan
beristirahat dengan nyaman di
matras. Regangkan lengan kiri lurus
 ke atas, lalu tekuk ke kanan, fokus
pada menggerakkan tubuh bagian
atas Ketika membungkuk ke
samping, turunkan lengan bawah
kanan untuk mendukung pose.Ulangi
gerakan ini untuk peregangan lengan
kanan.
5. Memberikan ibu terapi minyak
nutrimoist untuk mengurangi nyeri
pinggang dengan cara dioleskan ke
bagian pinggang yang nyeri.
6. Menganjurkan ibu melakukan
perawatan payudara.
a. Mengkompres putting susu dengan
kapas minyak selama 3-4 menit
b. Membersihkan papilla dan areola
mammae dengan kapas minyak
tersebut untuk mengangkat kotoran
c. Memutar putting susu ke kanan dan
ke kiri secara bergantian masing-
masing 20x untuk menjaga agar
putting susu tetap menonjol
d. Bila putting susu mendatar atau
tenggelam, meletakkan ibu jari pada
sisi kanan dan kiri putting susu,
kemudian ditarik ke arah yang
berlawanan sebanyak 20x
e. Membasahi telapak tangan dengan
minyak
f. Melakukan pengurutan payudara dari
 pangkal ke putting susu sebanyak
30x
7. Menganjurkan ibu aktifitas yang
membantu mempercepat penurunan
kepala janin, seperti jongkok, squat,
berjalan kaki, menggoyang panggul,
untuk membantu mempercepat
penurunan kepala bayi ke panggul.
8. Menganjurkan ibu untuk periksa darah
dan urine ke puskesmas serta
menganjurkan ibu untuk kontrol
kehamilannya ke dokter SpOG untuk
mengetahui keaadaan janinnya minimal
1 kali selama kehamilan.
9. Menjelaskan tanda-tanda persalinan
yang ada di buku KIA, yaitu: kontraksi
perut sering dan kuat (>3x dalam 10
menit, dengan intensitas >30s), dan atau
mengeluarkan lendir darah.
10. Menganjurkan ibu untuk segera datang
ke fasilitas kesehatan yang diinginkan
apabila tanda persalinan semakin
dirasakan atau terasa rembesan air
ketuban ketika sudah ataupun belum
ada tanda persalinan.
11. Menganjurkan ibu untuk kunjungan
ulang 2 minggu lagi atau apabila ada
keluhan.
12. Mendokumentasikan pada buku KIA
ibu.