BAB III

TINJAUAN KASUS

Anamnesa pada tanggal : 27 februari 2015 Pukul : 16.00 WIB

A. SUBJEKTIF (S)

1. Identitas / Biodata

Nama Istri : Ny. I Nama Suami : Tn. A

Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Sunda Suku : Sunda

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : buruh

Alamat : RT1 RW3 Sinarjati kec.Natar, kabupaten Lampung

Selatan

a. Alasan kunjungan saat ini

Ibu datang mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya, dan

mengeluh sering merasakan kram pada tangan dan kaki

b. Riwayat kehamilan ini

1) Riwayat menstruasi

Ibu mengatakan HPHT tanggal 18-06-2014,TP tanggal 25-3-2015,

dengan umur kehamilan 36 minggu 2hari, haid sebelumnya teratur

54
 55

dengan lama 6 - 7 hari, siklus ± 28 hari, banyaknya 2-3 x ganti

pembalut per hari , sifat darah encer.

2) Hasil tes kehamilan

Pada tanggal 15-08-2014 ibu melakukan tes kehamilan dan hasil tes

positif (+).

3) Pergerakan fetus dirasakan pertama kali

Kehamilan umur 16 minggu.

4) Keluhan yang dirasakan

Ibu sering merasakan kram-kram

5) Diet / makan

Makan sehari – hari :

Ibu makan 3x sehari dengan porsi sedang sebelum hamil, dan Ibu

makan 4-5x sehari dengan porsi sedang saat hamil. Dengan menu

makanan nasi, sayur, lauk pauk, dan buah kadang – kadang.

6) Pola eliminasi

Ibu mengatakan BAB 1x sehari sebelum hamil dan BAB 1x sehari

ssaat sedang hamil dengan konsistensi lunak dan warna kuning

kecoklatan.

Ibu mengatakan BAK 3-4x sehari sebelum hamil dan BAK 4-5x

sehari saat sedang hamil dengan warna urine kuning jernih serta bau

yang khas.

7) Aktifitas sehari – hari :

 56

Ibu mengatakan tidur di malam hari 7-8jam sebelum hamil dan ibu

mengatakan tidur dimalam hari 5-6jam saat sedang hamil,

seksualitas 1x per minggu, Ibu tidak mengerjakan aktivitas berat.

8) Imunisasi TT

TT3 : Umur kehamilan 20 minggu

TT4 : Umur kehamilan 24 minggu

9) Kontrasepsi yang digunakan

Ibu menggunakan KB suntik selama 4 tahun.

10) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Jumlah Penyulit
Tgl/ Tempat Usia Keadaan
N Persalinan / kehamilan Jenis BB /
tahun Bersalin / Keha anak
o Jenis dan persalinan PB
Lahir Penolong milan sekarang
Kelamin persalinan
3100r
1 Spontan Sehat/
1 2007 BPS 39 mg Tidak ada / 49
/ perempuan pervaginam Hidup
cm

2 Kehamilan ini

11) Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

a) Data kesehatan ibu

Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung, diabetes,

tekanan darah tinggi, malaria, asma, dan tidak mempunyai

penyakit menular, menahun, menurun dan tidak pernah

mendapatkan perawatan khusus di rumah sakit.

b) Data kesehatan keluarga

 57

Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita

penyakit menular dan penyakit keturunan.

12) Riwayat Sosial

a. Apakah kehamilan ini direncakan

Ibu mengatakan kehamilan ini di rencanakan.

b. Respon terhadap kehamilan

Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan ini dan sangat

menantikan kelahiran yangnormal, sehat, dan selamat.

c. Status perkawinan

Pernikahan sah lama pernikahan 8 tahun

d. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan

Ibu mempunyai kepercayaan atau anggapan jika

mengkonsumsi tablet Fe dapat menyebabkan darah tinggi

B. Objektif (O)

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : normal 110/70 mmHg tidak mengalami

peningkatan,sistol tidak >140 dan diastole tidak >90

Tinggi badan : 160 cm

BB : Berat badan ibu masih 71 kg. Kenaikan berat

badan normal tidak melebihi 10-12 kg selama hamil

 58

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Rambut bersih, tidak ada ketombe, dan tidak rontok.

Mencirikan nutrisi sampai ke kulit kepala.

Muka : Tidak oedema pada wajah dan tidak terlihat pucat, yang

berarti normal. Untuk memastikan tidak ada tanda –

tanda hipertensi dan anemia.

Mata : Konjungtiva normal merah muda tidak pucat, sclera

normal putih tidak ikterik, yang berarti tidak

menunjukkan tanda gejala anemia.

Hidung : Normal, simetris dan tidak ada benjolan, untuk

memudahkan ibu bernapas

Telinga : Normal, simetris, tidak ada serumen, dan bersih.

Menandakan alat pendengaran ibu dapat berfungsi

dengan baik

Dada : Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

dan bunyi paru – paru normal terdengar vesikuler tidak

ada ronchi dan wheezing

Payudara : Ukuran normal simetris, putting susu normal menonjol

dan areola semakin menghitam yang akan memudahkan

bayi menyusui dengan benar.

Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba aada benjolan

yang berarti normal.Kolostrum normal sudah keluar,

yang memang sudah dapat muncul pada minggu ke 36

Abdomen : normal tidak ada bekas luka operasi, tidak ada benjolan
 59

abnormal, pembesaran sesuai usia kehamilan, konsistensi

lunak, kontraksi tidak ada.

Leopold I : 3 jari dibawah PX , di fundus teraba

bagian bulat, agak lunak, dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : bagian kanan ibu teraba keras, lurus,ada

tahanan seperti papan (punggung)

Pada bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin

(ekstremitas)

Leopold III : bagian terbawah perut teraba keras,

bulat, dan sulit untuk di gerakkan. dan sudah masuk

PAP.

Leopold IV : divergent

penurunan : 4/5

DJJ : 141 kali/menit, punctum maksimum

DJJ normal, tidak <100 x/menit dan

tidak .160 x/menit.

Mc donald : 29 cm

TBJ berdasarkan rumus niswander

: 1,2 (TFU-7,7) X 100 ± 150 gram

: 1,2 (29-7,7) x 100 ± 150

: 2556 ± 150

: 2406 – 2706 gram

TBJ berdasrkan rumus johson tausack

 60

: (TFU-12) X 155 gram

: (29-12) x 155

: 2635 gr, sudah melebihi berat badan bayi

cukup yaitu >2500 gr

Ekstremitas : Normal, simetris kanan-kiri, tidak ada oedema, tidak ada

varises, dan reflek patella positif

Genitalia : Tidak ada bekas luka, tidak ada pengeluaran pervaginam

yang abnormal, dan tidak ada hemoroid

Pemeriksaan laboratorium

Hb : 9,9 gr%

Protein urine : (-) negatif

Glukosa urine : (-) negatif

 61

C. Analisa (A)

1. Diagnosa

Ibu : Ny.I 29 tahun G2P1A0 usia kehamilan 36 minggu 2 hari

Janin : janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala.

2. Masalah

1) Kurangnya kesadaran ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe selama

kehamilan

2) Ibu sering mangalami kram-kram pada kaki dan tangan

3) Ibu mempunyai anggapan bahwa mengkonsumsi tablet Fe dapat

mengalami darah tinggi

3. Kebutuhan

Pendidikan kesehatan tentang anemia dalam kehamilan

D. Penatalaksanaan (P)

1. Memberitahu ibu bahwa mengkonsumsi tablet Fe tidak menyebabkan

darah tinggi.

2. Menganjurkan ibu untuk memperbanyak istirahat dan megurangi

aktifitasnya yang berat

3. Mengajarkan ibu senam nifas untuk trimester 3

4. Mengajarkan ibu menjaga kebersihan payudara untuk persiapan laktasi

setelah melahirkan
 62

5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang banyak mengandung

protein.seperti telur, ikan,daging,hati ayam,bayam,kacang-kacangan dan

sayuran hijau.

6. Memberikan ibu tablet Fe dalam etabion, tiap kapsul mengandung Ferro

Glukonat 250 mg, vit C 50mg, Asam Folat 1 mg, vit B12 7,5 mg, Cupri

Sulfat 0,2 mg, Mangan Sulfat 0,2 mg, Sorbitol 25 mg. Diberikan

dengan dosis 1x1 tablet,atau 1x60mg/hari

7. Memberikan ibu multivitamin dalam mexicobal untuk mengobati kram

yang dirasakan oleh ibu dengan dosis 1x1 tablet

8. Memberitahu ibu untuk melakukan pemeriksaan kembali ke pelayan

kesehatan 2 minggu sekali atau bila ada keluhan dan terdapat tanda –

tanda persalinan
 63

CATATAN PERKEMBANGAN PEMERIKSAAN KE-2

Anamnesa pada tanggal : 6 Maret 2015 Pukul : 14.00 WIB

A. Subjektif (S)

1. Alasan kunjungan saat ini

Ibu mengatakan datang ke BPS untuk memeriksakan kehamilannya.

2. Keluhan yang dirasakan

Tidak ada keluhan yg dirasakan oleh ibu

B. Objektif (O)

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : normal 110/70 mmHg tidak mengalami

peningkatan,sistol tidak >140 dan diastole tidak >90

2. Pemeriksaan Fisik

Mata : simetris kanan dan kiri.konjungtiva sedikit pucat,sklera

anikterik
 64

Abdomen : normal tidak ada bekas luka operasi, tidak ada benjolan

abnormal, pembesaran sesuai usia kehamilan, konsistensi

lunak, kontraksi tidak ada.

Leopold I : 3 jari dibawah PX , di fundus teraba

bagian bulat, agak lunak, dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : bagian kanan ibu teraba keras, lurus,ada

tahanan seperti papan (punggung)

Pada bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin

(ekstremitas)

Leopold III : bagian terbawah perut teraba keras,

bulat, dan sulit untuk di gerakkan. dan sudah masuk

PAP.

Leopold IV : divergent

penurunan : 4/5

DJJ : 141 kali/menit, punctum maksimum

DJJ normal, tidak <100 x/menit dan

tidak 160 x/menit.

Mc donald : 29 cm

TBJ berdasarkan rumus niswander

: 1,2 (TFU-7,7) X 100 ± 150 gram

: 1,2 (29-7,7) x 100 ± 150

: 2556 ± 150
 65

: 2406 – 2706 gram

TBJ berdasrkan rumus johson tausack

: (TFU-12) X 155 gram

: (29-12) x 155

: 2635 gr, sudah melebihi berat badan bayi

cukup yaitu >2500 gr

C. Analisa (A)

Diagnosa ibu : Ny.I usia 29 tahun G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu 2 hari

Janin : janin tunggal, hidup, intra uterin, persentasi kepala

D. Penatalaksanaan (P)

1. Menganjurkan ibu untuk memperbanyak istirahat dan megurangi

aktifitasnya yang berat

2. Menganjurkan kepada ibu tetap menjaga kebersihan payudara untuk

persiapan laktasi setelah melahirkan

 66

3. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi tablet Fe dalam etabion yang

telah diberikan serta mengkonsumsi makan makanan yang sehat dan

bergizi

4. Memberitahu ibu untuk melakukan pemeriksaan kembali ke pelayan

kesehatan bila ada keluhan dan terdapat tanda – tanda persalinan

 67

CATATAN PERKEMBANGAN PEMERIKSAAN KE 3

Anamnesa pada tanggal : 13 Maret 2015 Pukul : 16.00 WIB

A. Subjektif (S)

1. Alasan kunjungan saat ini

Ibu mengatakan datang ke BPS untuk memeriksakan kehamilannya.

2. Keluhan yang dirasakan

Tidak ada keluhan yg dirasakan oleh ibu

B. Objektif (O)

3. Pemeriksaan Umum

Keadaan umu : baik

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : normal 110/70 mmHg tidak mengalami peningkatan,sistol

tidak >140 dan diastole tidak >90

4. Pemeriksaan Fisik

Mata Konjungtiva normal merah muda tidak pucat,sklera

normal tidak kuning.

 68

Abdomen : normal tidak ada bekas luka operasi, tidak ada benjolan

abnormal, pembesaran sesuai usia kehamilan, konsistensi

lunak, kontraksi tidak ada.

Leopold I : 3 jari dibawah PX , di fundus teraba

bagian bulat, agak lunak, dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : bagian kanan ibu teraba keras, lurus,ada

tahanan seperti papan (punggung)

Pada bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin

(ekstremitas)

Leopold III : bagian terbawah perut teraba keras,

bulat, dan sulit untuk di gerakkan. dan sudah masuk

PAP.

Leopold IV : divergent

penurunan : 4/5

DJJ : 141 kali/menit, punctum maksimum

DJJ normal, tidak <100 x/menit dan

tidak 160 x/menit.

Mc donald : 29 cm

TBJ berdasarkan rumus niswander

: 1,2 (TFU-7,7) X 100 ± 150 gram

: 1,2 (29-7,7) x 100 ± 150

 69

: 2556 ± 150

: 2406 – 2706 gram

TBJ berdasrkan rumus johson tausack

: (TFU-12) X 155 gram

: (29-12) x 155

: 2635 gr, sudah melebihi berat badan bayi

cukup yaitu >2500 gr

Data penunjang : Hb 11 g%

C. Analisa (A)

Diagnosa ibu : Ny.I usia 29 tahun G2P1A0 usia kehamilan 38 minggu 2 hari

Janin : janin tunggal, hidup, intra uterin, persentasi kepala

D. Penatalaksanaan (P)
 70

1. Menganjurkan ibu untuk memperbanyak istirahat dan megurangi

aktifitasnya yang berat

2. Menganjurkan kepada ibu tetap menjaga kebersihan payudara untuk

persiapan laktasi setelah melahirkan

3. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi tablet Fe dalam etabion yang

telah diberikan serta mengkonsumsi makan makanan yang sehat dan

bergizi

4. Memberitahu ibu untuk melakukan pemeriksaan kembali ke pelayan

kesehatan bila terdapat tanda – tanda persalinan