Lampiran 3 SOAP Pengkajian Awal

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal/jam masuk : 03 Mei 2023 / 15.00 WIB

Tanggal jam Pengkajian : 03 Mei 2023/ 15.05 WIB

Nama Ibu : Ny.V Nama Suami : Tn. A

Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun
Golongan Golongan
Darah :B Darah :-
Suku : Jawa, Indonesia Suku : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jaranan, RT 02 , Bantul.
No Tlp : 0895 3772 73352

A. SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

2. Alasan periksa : Tidak ada keluhan

3. Riwayat kehamilan sekarang : G3P2A0

Ibu mengatakan ini kehamilan ke tiga tidak pernah keguguran, ANC teratur, ibu mengatakan
ada keluhan pada TM I mual dan pusing, TM II pusing, dan TM III mual-mual, keluhan dari
TM 1-TM III yang ibu rasakan masih dalam batas normal, Imunisasi TT 4. Ibu mengatakan
merasakan gerakan janin pada 18 minggu, gerakan janin aktif kurang lebih 10 kali sehari,
ibu rutin mengonsumsi obat yang diberikan oleh bidan seperti tablet penambah darah dan
kalsium.
4. Riwayat Perkawinan :
Ibu menikah secara sah di KUA, ini merupakan perkawinan pertamanya, ibu menikah usia
19 tahun, suami menikah usia 23 tahun, lama pernikahan 6 tahun
5. Riwayat Menstruasi
Ibu menstruasi pertama umur 13 tahun, siklus haid teratur 30 hari, lama haid 6-7 hari,
jumlah darah 3-4 kali ganti pembalut perhari, tidak ada keluhan menstruasi
HPHT : 05 – 08 – 2022 HPL : 15 – 05 – 2023

6 Riwayat Kehamilan, Persalinan Yang Lalu

 Hamil Tgl, thn Umur Jenis Penolong/ Penyulit Jenis Kelamin Keadaan
ke lahir Hamil Persalina tempat /keadaan/ Berat Anak
n Persalinan Lahir Sekaran
g
1 2018 Aterm Spontan Bidan/Klinik - Laki-laki/sehat/ Hidup
3200
2 2021 Aterm Spontan Dokter - Perempuan/ Hidup
sehat/3100
3 Hamil Ini

7. Riwayat Penyakit Yang Lalu / Operasi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun.
Ibu mengatakan belum pernah di operasi
8. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu mengatakan di keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit kanker, penyakit hati,
hipertensi, DM, Ginjal, Penyakit jiwa, kelainan bawaan, hamil kembar, TBC, epilepsy,
dan alergi
Ibu mengatakan di keluarga suami tidak ada yang menderita penyakit kanker, penyakit
hati, hipertensi, DM, Ginjal, Penyakit jiwa, kelainan bawaan, hamil kembar, TBC,
epilepsy, dan alergi
9. Riwayat Obstetri
Ibu mengatakan saat ini adalah kehamilan anak ketiga, pernah melahirkan satu kali dan
tidak pernah keguguran. (G3P2A0)
10. Riwayat Psikososial dan spiritual
• Penerimaan ibu terhadap kehamilan ini baik, ibu sangat senang saat ini hamil anak
pertama
• Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dan mendukung kehamilan ini
• Ibu menjalankan kewajiban shalat 5 waktu dan membaca Al-Qur’an
• Pengambil keputusan utama adalah ibu dan suami
• Ibu tidak memiliki beban kerja yang terlalu berat
11. Riwayat Gynekologi
Ibu tidak pernah menderita infertilitas, infeksi virus, PMS, cervisitis cronis, endometriosis,
myoma, polip servix, kanker kandungan, tidak pernah operasi kandungan, tidak pernah
menjadi korban perkosaan
12. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi 3 bulan.

13. Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial

 Pola makan : 3 kali/hari, porsi sedang, jenis variasi sayur, lauk pauk, dan buah-buahan.
Tidak ada keluhan
 Pola minum : 2000cc/hari, jenis air putih, teh dan jus. Tidak ada keluhan
 Pola eliminasi :
BAK 5 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas urine. Tidak ada keluhan.
 BAB 1 kali/hari, warna kuning kecoklatan, bau khas feses. Tidak ada keluhan
 Pola istirahat : Tidur siang 1 jam/hari, Tidur malam 6-7 jam/hari
14. Hewan peliharaan dan keadaan lingkungan
Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan
Keadaan lingkungan rumah tempat tinggal ibu bersih dan nyaman.

B. OBJEKTIF
15. Pemeriksaan Umum
keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, pemeriksaan tanda-tanda vital : TD :
120/80 mmHg, N : 82 x/menit, R : 21 x/menit, BB sekarang : 74 kg. Riwayat antropometri
dari buku KIA BB awal hamil 61 kg, TB : 160 cm, Lila : 26 cm, TT5 lengkap.
Pada pemeriksaan abdomen, palpasi : TFU : 31 cm, presentasi kepala, PUKA, kepala sudah
masuk PAP, DJJ : 143 x/menit. Untuk pemeriksaan fisik dilakukan dengan hasil pada mata :
Konjungtiva merah muda, sklera putih dan simetris, wajah : tidak pucat, simetris dan tidak
ada oedema, dan bagian ektremitas bawah serta atas : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat,
dan tidak ada varises.
Riwayat pemeriksaan penunjang pada buku KIA di usia kehamilan 37 minggu. Pemeriksaan
penunjang saat ini : HB : 12.3 gr/dl

16. Pemeriksaan Fisik

Kepala : rambut bersih, berwarna hitam, tidak rontok, tidak ada benjolan, tidak ada luka
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada secret
Hidung : Simetris, tidak ada secret, tidak ada polip
Mulut : Bersih, bibir tidak kering, tidak ada radang
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena
jugularis Ketiak : tidak ada benjolan
Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, putting menonjol
17. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
Leopold I : Bokong janin
Leopold II : Punggung janin (Kanan) ekstremitas janin (Kiri)
Leopold III : teraba keras, melenting (Kepala)
Leopold IV : kepala belum masuk panggul (konvergen)
DJJ : 143 x/mnt
TFU : 29 cm
Gerak janin : (+)

18. Genetalia : tidak ada luka, tidak ada odema, tidak ada cairan baru yang keluar
Anus : tidak ada hemoroid
19. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari : Tidak ada
 Oedema kaki : Tidak ada
Varises tungkai : Tidak ada
Refleks Patela Kanan : Positif
Refleks Patela Kiri : Positif

20. Riwayat pemeriksaan penunjang berdasarkan buku KIA

1. Pada tanggal 11/11/2022, di usia kehamilan 13 Minggu+4hari : HB 14,5 gr/dl, HBsAg
negative, HIV negative, Sipilis Nrgativ.
2. Pada tanggal 24/04/2023, di usia kehamilan 37 Minggu+3hari : HB 14,5 gr/dl
C. ANALISA
Ny. V Umur 24 tahun G3P2A0 UK 37 Minggu+4 hari Dengan Kehamilan Normal

D PENATALAKSANAAN
. Tanggal: 03 Mei 2023 Jam : 15.15 WIB

1. Meminta persetujuan kepada ibu dan memberitahu maksud serta tujuan yang
dilakukapada pasien asuhan.
Evaluasi : ibu bersedia
2. Melakukan pemeriksaan dan memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
Evaluasi :
Ibu mengerti penjelasan bidan
3. Menjelaskan perubahan fisiologis pada kehamilan TM III.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan
4. Memberikan KIE persiapan persalinan, tanda bahaya Kehamilan TM III
Evaluasi : Ibu mengerti dengan KIE yang telah di jelaskan
5. KIE tentang nutrisi, kebutuhan cairan pada ibu dan menganjurkan ibu untuk stop
mengkonsumsi makanan atau minuman manis.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan KIE yang telah di jelaskan
6. Menganjurkan ibu untuk tidak ada pantangan makanan
Evaluasi : ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun.
7. Memberikan tambahan terapy obat
Evaluasi : Telah di berikan Etabion (penambah darah) pada malam hari 1x1 sebanyak 10
tablet dan kalk 1x1 sebanyak 10 tablet di munim pada siang hari.
8. menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi ke PMB atau apabila ada
keluhan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan kunjungan ulang apabila ada keluhan.

Kujugan Ulang 3 Mei 2023

S Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan mengatakan sering buang air kecil
 pada saat malam hari
O Pemeriksaan data objektif pada Ny. V didapatkan hasil keadaan baik, kesadaran
composmentis. Pemeriksaan tanda tanda vital didapatkan tekanan darah 118/82 mmHg,
nadi 86 kali/menit, pernapasan 22 kali/menit, dan suhu 36,6°C. BB 76 kg, TFU 32 cm,
Presentasi Kepala, PUKA, sudah masuk PAP.
Untuk pemeriksaan fisik dilakukan dengan hasil pada mata : Konjungtiva merah muda,
sklera putih dan simetris, wajah :tidak pucat, simetris dan tidak ada oedema, dan bagian
ekstremitas bawah serta atas: Tidak ada oedema, kuku tidak pucat, dan tidak ada varises.
A Dari hasil pengumpulan data subjektif dan objektif didapatkan dari Ny. V dengan Hasil
pemeriksaan baik sehingga disimpulkan analisa yaitu Ny. V usia 24 tahun G3P2A0 Usia
kehamilan 38 Minggu 4 hari dengan Kehamilan Normal.

P Melakukan pemeriksaan dan memberitahu ibu hasil dari pemeriksaan tersebut.

Memberitahu pada ibu bahwa kebiasaan buang air kecil dimalam hari merupakan
perubahan fisiologis pada kehamilan dikarenakan kepala janin mulai turun ke PAP
sehingga kandung kemih tertekan. Ibu dianjurkan untuk mengurangi minum pada malam
hari yang dapat meningkatkan pembentukkan urine dan juga meningkatnya frekuensi
keinginan berkemih serta mengganggu kualitas tidur ibu pada malam hari. Menjelaskan
pada ibu tentang personal hygine dengan mengeringkan kemaluan setiap selesai BAK dan
BAB dan mengganti celana dalam minimal 3-4 kali sehari atau apabila lembab.
Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI
Eksklusif. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan kaki pada pagi hari lebih kurang 10 menit
untuk mempercepat proses persalinan. Memberikan tambahan obat penambah darah dan
kalk serta melanjutkan obat yang dirumah, dan memeberikan edukasi ke ibu untuk
persiapan persalianan.

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN

PADA NY. V UMUR 24 TAHUN UK 39 MINGGU
 INPARTU KALA 1 FASE AKTIF

Data Perkembangan Kala I

Tanggal : 6 Mei 2023
Jam : 02.00 WIB
Tempat : BPM Umu Hani Kasongan Bantul
S Ibu mengatakan merasakan kenceng sejak kemarin tetapi masih jarang dan keluar lendir
darah sejak kemarin sore (tgl 5 Mei 2023)

O Pemeriksaan data objektif pada Ny. V didapatkan hasil keadaan baik, kesadaran
composmentis. Pemeriksaan tanda tanda vital didapatkan tekanan darah 118/82 mmHg,
nadi 86 kali/menit, pernapasan 22 kali/menit, dan suhu 36,6°C. BB 76 kg, TFU 29 cm,
Presentasi Kepala, PUKA, sudah masuk PAP, Auskultasi DJJ : 140 x/menit dan teratur.
Pada pemeriksaan kontraksi 3x10’/40”, penurunan 5/5, hodge III. Pada pemeriksaan dalam,
pembukaan serviks 7 cm, ketuban utuh, molase tidak ada, posisi UUK kiri depan, STLD
(+)
A Dari hasil pengumpulan data subjektif dan objektif didapatkan analisa yaitu Ny. V usia 24
tahun G3P2A0 Usia kehamilan 39 Minggu inpartu kala 1 fase aktif.
P Melakukan pemeriksaan dan memberitahu ibu dan suami pada saat ini ibu sudah memasuki
proses persalinan dengan pembukaan 7 cm. mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi yaitu
tarik nafas dalam pada saat kontraksi. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar kepala bayi
semakin turun, dan menyarankan ibu untuk tidak mengejan.

Data Perkembangan
Jam : 02.20 WIB
Tempat : BPM Umu Hani Kasongan Bantul
S Ibu mengatakan ingin BAB dan kenceng-kenceng semakin kuat, air ketuban belum pecah.
O Pemeriksaan data objektif pada Ny. V didapatkan hasil keadaan baik, kesadaran
composmentis. Pemeriksaan tanda tanda vital didapatkan tekanan darah 120/82 mmHg,
nadi 84 kali/menit, pernapasan 22 kali/menit, dan suhu 36,6°C. BB 76 kg, TFU 29 cm,
Auskultasi DJJ : 144 x/menit dan teratur.
A Dari hasil pengumpulan data subjektif dan objektif didapatkan analisa yaitu Ny. V usia 24
tahun G3P2A0 Usia kehamilan 39 Minggu in partu kala 1 fase aktif
P Melakukan pemeriksaan dan memberitahu ibu dan suami pada saat ini Mengajarkan kepada
 ibu teknik relaksasi yaitu tarik nafas dalam pada saat kontraksi. Menjelaskan kepada ibu
jika ingin bab dan bak diperbolehkan dan dibantu oleh bidan untuk diberikan pispot.

Data Perkembangan Kala II

Jam : 02.40
Tempat : PMB Umu Hani Kasongan Bantul
S a. Ibu mengatakan ada tekanan pada anus
b. Ibu mengatakan ingin mengejan
c. Ibu mengatakan ada cairan yang keluar dari jalan lahir

O 1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda vital
a. TD : 118/80 mmHg
b. Suhu : 36,5oc
c. Nadi :80
3. Djj : 140x/menit
4. HIS : 5x10’50’’
5. Genetalia : perineum menonjol, vulva membuka, ada tekanan pada anus, pengeluaran
darah, pemeriksaan dalam pembukaan lengkap (10 cm), porsio tidak teraba penurunan
kepala di Hodge IV, tidak terdapat molase, air ketuban jernih, sutura teraba tumpang
tindih

A Ny. V Umur 24 Tahun G3P2A0 umur kehamilan 39 minggu, dalam persalinan normal kala
II
P 1) Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, selaput ketuban sudah pecah,
keadaan janin baik DJJ : 140x/menit.
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2) Memastikan alat sudah lengkap.
Evaluuasi : tindakan telah dilakukan
3) Memakai APD dan mendekatkan partus set (membuka partus set).
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
4) Membantu ibu memilih posisi yang nyaman sesuai keinginan yaitu posisi lototomi,
miring atau jongkok agar kepala bayi cepat turun.
Evaluasi : ibu mengerti dan memilih posis litotomi.
5) Meminta keluarga membantu ibu dalam proses persalinan dengan memberikan
dorongan kepada ibu saat meneran dan memberikan nutrisi pada ibu disela-sela
kontraksi.
Evaluasi : suami memberikan minum dan makan saat ibu tidak kontraksi
6) Melakukan pimpinan meneran saat ada his
Evaluasi : ibu meneran sesuai intruksi yang diberikan
7) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran :
a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
b. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
e. Menganjurkan suami dan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada
ibu.
f. Menganjurkan ibu minum untuk menambah tenaga ibu saat meneran.
8) Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
Evaluasi : Handuk bersih sudah diletakkan diatas perut ibu.
9) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
10) Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu. Kain bersih
sudah diletakkan dibawah bokong ibu.
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
11) Saat kepala bayi tampak 5-6 cm di depan vulva, lindungi perineum dengan satu tangan
dan tangan yang dilapisi kain bersih dan kering dan tangan yang lain menahan kepala
bayi dengan tekanan yang lembut agar tidak terjadi defleksi secara tiba-tiba dan
membiarkan kepala keluar secara perlahan-lahan.
 Evaluasi : tindakan telah dilakukan
12) Dengan lembut mengusap muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kassa yang
bersih
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
13) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi.
Tidak ada lilitan tali pusar
14) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
15) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memposisikan tangan secara biparietal.
Dengan lembut dengan menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu
anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah
atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
16) Setelah kedua bahu dilahirkan, tangan yang berada di atas (superior) dipindahkan ke
bawah (inferior) dan tangan mulai menelusuri bagian kepala bayi yang berada di
bagian bawah ke arah perineum,
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
17) Tangan membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut.
Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan
lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan
tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat
keduanya lahir.
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
18) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari
punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung dan kaki lahir.
Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
19) Menilai bayi dengan cepat, bayi lahir bugar pada tanggal 06 Mei 2023 pukul 04.05
WIB dengan keadaan sehat, menangis kuat, jenis kelamin laki laki.
20) Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.
Melakukan urutan pada tali pusat ke arah bayi dan memasang klem kedua 2 cm dari
 klem pertama. 2 cm dari klem.
21) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong
tali pusat di antara dua klem tersebut dan mengikat tali pusat dengan benang tali pusat
yang steril.
22) Mengeringkan bayi menggunakan handuk yang ada di atas perut ibu untuk mencegah
bayi hipotermi.
Evaluasi : Bayi sudah dikeringkan
23) Mengganti handuk yang basah dengan handuk baru yang kering untuk menjaga
kehangatan bayi.
Evaluasi : Handuk basah sudah diganti dengan handuk kering
24) Meletakkan bayi di atas dada ibu dengan posisi tengkurap atau melakukan inisiasi
menyusu dini (IMD) dan tetap diselimuti dari atas untuk menjaga kehangatan bayi.
Evaluasi : tindakan IMD sudah dilakukan

Catatan Perkembangan Kala IV

Tanggal : 06 Mei 2023
Jam : 03.15 WIB
S 1. Ibu mengatakan senang dan lega karena bayi dan plasenta sudah lahir secara normal
2. Ibu mengatakan perutnya masih mules
O 1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda vital
TD : 118/80 mmHg
Suhu : 36,5oc
Nadi :80
Tfu : 2 jari dibawah pusar
Kontraksi : bagus
Kandung kemih : kosong
Terdapat laserasi derajat 2
 Perdarahan 150 cc
A Ny. V usia 24 tahun P3A0 dalam persalinan kala IV

P 1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan bagus

Evaluasi : ibu memahani terkait informasi yang diberikan
2. Melakukan pemijatan uterus pada ibu agar kontraksi uterus ibu baik dan tidak
terjadinya pendarahan pada ibu
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
3. Melakukan penjahitan luka yang menyebabkan terjadinya perdarahan.
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
4. Penjahitan luka dengan memberikan anastesi (jahitan jelujur dan sub kutis)
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
5. Membersihkan ibu menggunakan washlap dan air DTT dan memasang doek dan
celana dalam ibu serta mengganti pakaian ibu.
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
6. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus, yaitu dengan cara
meletakkan telapak tangan diatas perut dan melakukan gerakan melingkar searah
jarum jam.
Evaluasi : ibu dan keluarga memahami terkait pemijatan uterus post partus
7. Mendekontaminasi peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5% selama10-15
menit lalu di cuci menggunakan air sabun dan dibilas menggunakan air mengalir dan
dikeringkan
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
8. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
9. Menganjurkan ibu untuk memulai memberikan ASI dan bayi tetap diselimuti dan
memakai topi untuk menjaga kehangatan bayi.
Evaluasi : tindakan telah dilakukan
Memantau keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan memantau keadaan
ibu setiap 30 menit pada 1 jam kedua.
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN
PADA NY. V UMUR 24 TAHUN NIFAS 8 JAM

Tanggal : 6 Mei 2023

Jam : 08.00 WIB
Tempat : BPM Umu Hani Kasongan Bantul

S a) Ibu mengatakan bekas jahitan sekarang masih merasakan nyeri pada jahitan nya
b) Ibu mengatakan ASI nya sudah keluar tetapi masih sedikit.
O 1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
TD : 121/76 MmHg
Nadi : 87 kali/menit
RR : 22 kali/menit
S : 36,7 oC
4. Pemeriksaan fisik
Muka : Tidak pucat, tidak oedem, tidak ada
Mata : Tidak oedem, conjungtiva merah muda, sklera
putih
Hidung : Tidak ada polip
Telinga : Simetris dan tidak ada serumen
Leher : Tidak pembengkakan pada kelenjar thyroid
Payudara : Aerola mamae hiperpigmentasi, puting susu
menonjol, ada pengeluaran ASI dan tidak adanya
nyeri tekan
Abdomen : TFU 2 Jari dibawah pusat, kontraksi kuat kontraksi
uterus baik
Genetalia : ada laserasi jalan lahir, perdarahan ± 10 cc, lochea
rubra
Anus : Tidak ada hemoroid
A Ny. V P3A0 post partum 8 jam
P a) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik
b) Menganjurkan ibu untuk makan makanan berprotein tinggi seperti putih telur, ikan-
ikanan untuk mempercepat penyembuhan luka jahitan
c) Menganjurkan ibu untuk membersihkan vaginanya dengan air bersih dan mengeringkan
dengan tissue atau kain bersih sehabis BAK/BAB serta mengganti pembalut 3-4 kali
sehari atau ketika ibu merasa tidak nyaman
d) Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang benar, yaitu dengan cara mulut bayi
menghisap putting susu sampai ke areola, dan hindari tertutupnya jalan nafas bayi
e) Memberikan KIE ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja sampai bayi berumur 6
bulan
f) Menjelaskan tanda bahaya nifas seperti perdarahan, sakit kepala, penglihatan kabur,
 demam tinggi dan pembengkakan pada wajah, nyeri saat BAK, payudara terasa nyeri
dan panas. Menganjurkan ibu untuk segera datang ke fasilitas kesehatan apabila
merasakan gejala tersebut.

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN

PADA NY. V UMUR 24 TAHUN NIFAS HARI KE 7

Tanggal : 13 Mei 2022

Jam : 10.00 WIB
Tempat : BPM Umu Hani Kasongan Bantul

S a) Ibu mengatakan ingin kontrol ulang hari ke 7 keadaannya semakin membaik akan tetapi
luka jahitan masih terasa nyeri
b) Ibu mengatakan ASI sudah banyak keluar
c) Ibu mengatakan cairan yang keluar dari kemaluannya berwarna kekuningan dan tidak
berbau
O 1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
TD : 110/74 MmHg
Nadi : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36,7 oC
4.Pemeriksaan fisik
Muka : Tidak pucat, tidak oedema
Mata : Konjungtiva tidak pucat
Payudara : ASI keluar lancer dan tidak ada nyeri tekan
Genetalia : luka jahitan belum kering, lochea sanguilenta dan tidak berbau.
Kontraksi uterus : Baik, TFU : pertengan pusat-sympisis
A Ny. V P3A0 post partum hari ke-7, normal
P a) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum akan tetapi
leka jahitan masih belum kering
b) Mengingatkan kembali ibu untuk makan makanan berprotein tinggi seperti putih telur,
ikan-ikanan untuk mempercepat penyembuhan luka jahitan
c) Mengingatkan ibu untuk membersihkan vaginanya dengan air bersih dan mengeringkan
dengan tissue atau kain bersih sehabis BAK/BAB serta mengganti pembalut 3-4 kali
sehari atau ketika ibu merasa tidak nyaman
 d) Memberikan ibu KIE tentang perawatan payudara untuk mencegah terjadinya
bendungan ASI dengan cara menggunakan BH yang menyokong payudara,
memperhatikan kebersihan payudara, menyusui bayi secara bergantian pada payudara
kanan dan kiri
e) Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB dan memberikan konseling jenis-jenis
alat kontrasepsi yang sesuai dengan kondisi ibu yaitu MAL, IUD, suntik 3 bulan dan
AKBK serta menjelasakan keuntungan dan efek samping dari masing-masing alat
kontrasepsi tersebut (ibu ingin mendiskusikan bersama suami terlebih dahulu)
f) Mengingatkan ibu untuk tetap memakan makanan bergizi dan asupan nutrisi yang
cukup, seperti mineral, vitamin, dan protein. Minum air putih minimal 3 liter/hari.
g) Memberikan terapy Amoxcilin 500 gr 3x1

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN

PADA NY. V UMUR 24 TAHUN NIFAS HARI KE 10

Tanggal : 16 Mei 2023

Jam : 16.00 WIB
Tempat : Rumah Pasien

S a) Ibu mengatakan keadaannya semakin membaik dan luka jahitan sudah tidak terasa
nyeri
b) Ibu mengatakan ASI lancar dan menyusui bayi nya setiap 1-2 jam sekali
c) Ibu mengatakan cairan yang keluar berwarna putih dan tinggal sedikit
d) Ibu mengatakan sudah beraktivitas seperti biasa lagi dalam mengerjalan pekerjaan
rumah
O a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis

A Ny. V P3A0 post partum ke-10 hari, normal

P a) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik
b) Mengingatkan ibu kembali untuk membersihkan vaginanya dengan air bersih dan
mengeringkan dengan tissue atau kain bersih sehabis BAK/BAB serta mengganti
pembalut 3-4 kali sehari atau ketika ibu merasa tidak nyaman
 c) Menganjurkan ibu untuk datang ke fasilitas kesehatan untuk melakukan KB yang sudah
di pilih ibu setelah masa nifas atau setelah 42 hari
d) Mengingatkan ibu untuk tetap memakan makanan bergizi dan asupan nutrisi yang
cukup, seperti mineral, vitamin, dan protein. Minum air putih minimal 3 liter/hari.

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEBIDANAN

BERKELANJUTAN PADA BY.K UMUR 0-6 JAM

Tanggal : 06 Mei 2023

Jam : 08.00 WIB
Tempat : BPM Umu Hani Kasongan Bantul

S a) Identitas
Nama : By. K
Tgl Lahir :6 Mei 2023
BB lahir : 3900 gram
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Anak ke : III (Tiga)
b) Riwayat Persalinan
c) Jenis Persalinan : Normal, Spontan.
Ketuban : Pecah Spontan
Saat baru lahir bayinya dilakukan IMD dan setelah itu bayinya dilakukan pemeriksaan dan
pemberian suntikan vitamin K dan salep mata, ibu mengatakan saat ibu sudah pindah ke
ruangan perawatan nifas sudah dilakukan rawat gabung dengan bayinya. menjaga
kehangatan bayi dengan membedong dan memakaikan topi, ibu menjaga kebersihan tali
pusat agar tidak basah dan tetap kering.

O a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis
c) Bayi menangis kuat, tonus oto baik dan bergerak aktif
d) Tanda-tanda Vital
N : 138 x/menit
R : 48 x/menit
 S : 36,6°C
e) Antropometri
LK : 33 cm BB saat ini : 3.900 gram
LD : 34 cm BB lahir : 49 cm
Lila: 12 cm
f) Pemeriksaan fisik
Kulit : Kulit kemerahan dan tidak ikterik
Kepala : Bersih, tidak ada caput succedaneum dan cepal
hematoma
Mata : Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva merah
muda,dan tidak ada oedema
Hidung : Bentuk hidung simetris, terdapat saluran palatum
durum/mole, bernafas melalui cuping hidung
Mulut : Bentuk simetris, bersih, ada palatum, gigi belum
tumbuh
Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran cairan, ada saluran
telinga, dan daun telinga elastis
Leher : Tidak ada pembengkakan, pergerakan tonick neck
baik
Dada : Simetris, pergerakan diafragma sesuai dengan
irama pernafasan
Abdomen : Tali pusat belum lepas dan tidak ada tanda infeksi dan tidak ada
perdarahan, bising usus sudah terdengar
Punggung : Tidak ada spinabifida dan tidak ada skoliosis
Genetalia : Testis sudah turun berada dalam skrotum, warna
kulit skrotum lebih gelap
Anus : Lubanga da, anus terpisah dengan genetalia dan
tidak ada kelainan
Ekstremitas : Simetris, tidak ada polidaktili dan sindaktili pada
jari tangan dan kaki dan tidak ada trauma/fraktur
h) Pemeriksaan Refleks
 Refleks Moro : Positif
Refleks Rooting : Positif
Refleks Tonick Neck : Positif
Refleks Sucking : Positif
Refleks Swallowing : Positif
Refleks Grasping : Positif

A By. K umur 6 jam cukup bulan sesuai masa kehamilan, normal

P a) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum bayi baik dan sehat.
b) Mengingatkan ibu untuk tetap menjaga pusat bayi dalam keadaan kering. Ibu mengerti
dan akan selalu menjaga pusat bayi.
c) Memberi penkes tentang personal hyigene pada bayinya dengan memandikan bayinya
setiap pagi, memberitahu ibu sering mengganti bajunya apabila bajunya basah agar bayi
tetap hangat, memberitahu ibu membersihkan hidung, mata, telinga dan kuku.
d) Mengingatkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin (minimal 2 jam sekali)
dan setelah selesai menyusui bayi bayi disendawakan dengan cara punggung bayi di
massase agar bayi tidak muntah.
e) Mengingatkan ibu untuk memberikan bayi ASI eksklusif dengan tidak memberikan bayi
makanan tambahan sampai bayi berusia 6 bulan, hanya ASI saja yang diberikan.
f) Menganjurkan ibu untuk menjemur bayi pada pagi hari antara jam 7-8 selama 10-15
menit agar bayi tidak kepanasan dengan cara membuka seluruh pakaian bayi kecuali
alat vital dan menutup bagian mata, atur posisi kepala bayi agar wajah tidak menghadap
matahari langsung.
g) Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti : bayi sulit bernafas
atau lebih dari 60 x/menit, bayi tidak mau menyusu, sulit menghisap atau hisapannya
lemah, bayi tidur terus,
h) Memberitahu ibu apabila ada kelainan atau keluhan pada bayinya agar segera datang
untuk memeriksakan kembali atau ke petugas kesehatan terdekat
i) Melakukan pendokumentasian
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEBIDANAN
BERKELANJUTAN PADA BY.K UMUR 6-48 JAM (KN1)

Tanggal : 6 Mei 2023

Jam : 15.00 WIB
Tempat : BPM Umu Hani Kasongan Bantul

S Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menyusui dan asi ibu sudah keluar tetapi masih sedikit
dan ibu sering menyusui bayinya agar selalu merangsang penegeluaran air susunya.
O Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital :
N : 140 x.menit
R : 44 x/menit
S : 36,7 °C
a) Antropometri
BB : 3900 gram PB : 49 cm
b) Riwayat Imunisasi : Bayi sudah imunisasi HB-0 pada tanggal 6 Mei 2022 jam
07.30 WIB
c) Pemeriksaan Fisik
Kulit : Tidak oedema, tampak kuning di bagian wajah dan
abdomen
Mata : Simetris, sklera ikterik, konjungtiva merah muda,
dan tidak ada oedema
Telinga : Tidak ada pengeluaran
Mulut : Bersih
Leher : Tidak ada pembengkakan
Dada : Bentuk simetris, pergerakan diafragma sesuai
irama pernafasan
Abdomen : Tampak kuning dan tali pusat sudah lepas, kering dan
tidak ada tanda infeksi
Genetalia : Bersih, testis sudah turun dalam skrotum dan
orifisium berada di ujung penis
Refleks menghisap : Kuat
A By. K umur 13 jam cukup bulan
P a) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya normal.
b) Mengingatkan ibu untuk menyusui bayinya secara adekuat dari biasanya mungkin
(minimal 2 jam sekali) dengan lamanya 5-30 menit dan setelah selesai menyusui, bayi
disendawakan dengan cara punggung bayi di massase agar bayi tidak muntah.
c) Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 7 hari lagi.

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEBIDANAN

BERKELANJUTAN PADA BY.K UMUR 3-7 (KN2)

Tanggal : 13 Mei 2023

Jam : 10.00 WIB
Tempat : BPM Umu Hani

S Ibu mengatakan tali pusat bayinya sudah puput sejak hari ke 4 tanggal 9 mei 2023, ibu
sudah rutin menjemur bayinya setiap hari seperti yang dianjurkan dan bayi sudah menyusu
dengan baik.
O a) Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital :
N : 140 x/menit
R : 44 x/menit
S: 36,7 °C
b) Antropometri
BB : 4000 gram PB : 50 cm
c) Pemeriksaan Fisik
Kulit : Tidak oedema, bersih dan tampak kemerahan
Mata : Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva merah muda
Telinga : Tidak ada pengeluaran
Mulut : Bersih
Leher : Tidak ada pembengkakan
Dada : Bentuk simetris.
Genetalia : Bersih, testis sudah turun dalam skrotum dan orifisium berada di ujung
penis
Abdomen : Normal, tali pusat tidak ada tanda infeksi
Refleks menghisap : Kuat
A By. K umur 7 hari cukup bulan sesuai masa kehamilan, normal
P a) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwan keadaan bayi baik dan sudah tidak kuning
lagi
b) Mengingatkan kepada ibu untuk tetap menjemurkan bayinya seperti yang sudah
dianjurkan sebelumnya
c) Memberikan KIE personal Hygiene bayi
d) Memberikan KIE imunisasi dasar bayi
e) Melakukan kunjungan ulang ke tempat bidan apabila ada keluhan

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEBIDANAN

BERKELANJUTAN PADA BY.K UMUR 8-28 (KN3)

Tanggal : 16 Mei 2023

Jam : 16.00 WIB
Tempat : Rumah Pasien

S Ibu mengatakan bayinya sehat dan tidak ada keluhan, bayi diberikan ASI tanpa makanan
pendamping, bayi nya BAK 7-8 kali sehari, BAB 3-4 kali sehari warna kekuningan
O a) Keadaan umum : Baik
b) Tanda-tanda vital :
N : 120 x/menit
R : 45 x/menit
S : 36,8 °C
c) Antropometri
BB : 4.000 gram PB : 50 cm
d) Pemeriksaan Fisik
Kulit : Tidak oedema, bersih dan tampak kemerahan
Mata : Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva merah muda, dan tidak ada oedema
Telinga : Tidak ada pengeluaran
Mulut : Bersih
Leher : Tidak ada pembengkakan
Dada: Bentuk simetris, pergerakan diafragma sesuai irama pernafasan
Genetalia : Bersih, testis sudah turun dalam skrotum dan orifisium berada di ujung penis
 Abdomen : Normal, tali pusat tidak ada tanda infeksi
A By.K umur 10 hari cukup bulan sesuai masa kehamilan, normal
P a) Memberitahu ibu bahwa keadaan bayinya normal dan sehat
b) Mengingatkan ibu untuk memberikan bayinya ASI eksklusif selama 6 bulan
c) Menjelaskan kepada ibu cara memompa ASI, menyimpan dan memberi tanggal
pada ASI yang disimpan agar bayi tidak kekurangan ASI pada saat ibu bekerja
nantinya
d) Memberitahu ibu bahwa di PMB Umu Hani jadwal imunisasi BCG di buka pada
tanggal 18 Juni 2023, menganjurkan ibu untuk membawa bayi nya agak diberikan
imunisasi BCG dan polio 1 (ibu mengerti dan bersedia membawa bayinya ke PMB
Anik Rakhmawati)
e) Memberitahu ibu apabila ada keluhan untuk membawakan bayi nya fasilitas
kesehatan.

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN

PADA NY. V UMUR 24 TAHUN P2A0AH2 HARI KE 30
DENGAN PENGUNAAN KB SUNTIK 3 BULAN

Tanggal : 4 Juni 2023

Jam : 16.00 WIB
Tempat : Vidio Call

S a) Ibu mengatakan saat ini belum haid dan masih menyusui bayinya setiap 2 sampai 3 jam
sekali atau setiap bayi haus
b) Ibu mengatakan dari anak pertama pernah menggunakan KB suntik 3 bulan.

O a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis
A Ny. V umur 24 tahun P2A0 calon akseptor KB Suntik 3 bulan

P a) Memberitahu ibu bahwa ibu dalam keadaan baik dan apa saja yang dikeluhkan,
b) Membantu ibu memilih kontrasepsi yang sesuai ibu mengatakan ingin memakai kb
suntik 3 bulan
c) Menjelaskan efek samping pengunaak kb suntik 3 bulan.
d) Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk memperlancar ASI
seperti sayuran hijau, buah-buahan, kacang-kacangan
e) Memberitahi ibu jika merasa ragu dapat menggunakan kontrasepsi kondom sebagai
pengaman
f) Memberitahu ibu untuk segera control jika mempunyai keluhan atau ingin
menggunakan kontrasepsi lain.