30

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I

DENGAN KALA I FASE LATEN LAMA
DI RUANG PONEK RSUD KOTA SALATIGA
TANGGAL 9 JANUARI 2019

Tanggal dan Jam MRS : 8 Januari 2019 pukul : 22.09WIB

tanggal dan jam Pengkajian : 8 Januari 2019 pukul : 22.35 WIB
No. Registrasi : 19.20.411258
Diagnosa : G2P1A0 dengan Kala I Fase Laten Lama
Ruang : Ruang Ponek RSUD Salatiga

I. PENGKAJIAN
1. Data Subjektif
1. Biodata
IBU : PENANGGUNG JAWAB
Nama :Ny. I Nama : Tn. A
Umur : 26 Tahun Umur : 29 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gogodalem Barat 6/3 Alamat : Gogodalem Barat
6/3
Bringin, Semarang Bringin, Semarang

2. Keluhan Utama :
Nyeri igin melahirkan

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Puskesmas Bringin pada tanggal 7 Januari 2019 pukul 10.11 WIB diantar
oleh keluarga dengan keluhan perut terasa kencang-kencang sejak semalam dilakukan
pemeriksaan TD:120/90 mmHg, BB: 56 Kg, TB:146 cm, Lila: 24 cm, TFU: 34 cm, janin
tunggal hidup intrauteri, PuKi, DJJ: 147x/menit, VT: 3 cm, tindakan yang dilakukan yaitu
pemasangan Infus RL 20tpm dan Sucralfat via oral 3x1sdm. Kemudian Pasien dirujuk ke
IGD RSUD Kota Salatiga pada tanggal 8 Januari 2019 pukul 22.09 WIB diantar Ambulance
dan Keluarga dengan Diagnosa G2P1A0 dengan Prolonged Laten dan gastritis dengan
Keluhan perut terasa kencang-kencang sejak sehari sebelum MRS, ketuban pecah 15 jam
 31

sebelum di rujuk ke IGD. Di IGD dilakukan pemeriksaan TD: 122/70 mmHg, RR:
20x/menit, Nadi: 80x/menit, SpO2: 99%, Suhu: 36,6oC, TFU: 32cm,PuKi, His: 2-3x/10
detik dalam 10 menit, DJJ 150x/menit, VT: 7 cm. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang
Ponek pukul 22.30 WIB untuk diobservasi dan persiapan persalinan.

4. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 15 tahun
 Siklus : 28 hari, teratur
 Lama menstruasi : 5 – 7hari
 Banyaknya ganti pembalut : 3 – 4kali/hari
 Dismenorea/tidak : Disminorea

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ana Tanggal UK Jenis Tempat Komplikas Bayi Nifas
k Lahir/Umu Persalinan Persalinan Penolo i
Ke- r ng Bayi Ibu PB/BB Keadaan Keadaan laktasi
1 3/7/2014 38 Spontan Puskesm Bidan Tid Tid 46cm sehat Asi
4 tahun 4 as ak ak / 3 kg Tidak
bulan ada ada Ekslu
sif

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

 G2 P1 A0
 HPHT : 24 maret 2018
 HPL : 8 Januari 2019
 Usia Kehamilan : 40 minggu
 Kunjungan ANC`` : Ya (teratur)
 Frekuensi : 6 kali selama kehamilan
 Tempat ANC : Bidan
 Obat yang biasa dikonsumsi selama hamil : Tablet SF dan Kalk
 Gerakan Janin : aktif 6 – 9 kali/hari
 Pergerakan janin pertam kali pada usia kehamilan : 19 minggu
 Imunisasi Toxoid Tetanus sebanyak 2 kali yaitu:
TT 1 : sebelum menikah
TT II : Sesudah menikah
 Tanda-tanda bahaya : perembesan air ketuban
 Tanda-tanda persalinan : pembukaan 7, pecahnya ketuban
 32

7. Riwayat Kesehatan Sekarang/yang Lalu

 Jantung : Tidak ada
 Hipertensi : Tidak ada
 Diabetes Melitus : Tidak ada
 Ginjal : Tidak ada
 Asma : Tidak ada
 Hepatitis : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada

8. Riwayat Operasi Abdomen/SC

 Tempat : Tidak ada
 Penolong : Tidak ada
 Tanggal : Tidak ada

9. Riwayat Penyakit Keluarga:

 Jantung : Tidak ada
 Hipertensi : Tidak ada
 Diabetes Melitus : Tidak ada
 Hepatitis : Tidak ada
 Asma :Tidak ada
 Ginjal :Tidak ada
 Riwayat bayi kembar : Tidak ada

10. Riwayat KB
Setelah kehamilan pertama klien memakai KB Implan selama 3 tahun, setelah 3 tahun klien
beralih menggunakan Kb Suntik dan setelah setahun merencanakan untuk hamil.

11. Riwayat Sosial Ekonomi & Psikologis

 Status Perkawinan : Menikah
 Kawin : 1 kali
 Lama menikah : 6 tahun
 Umur menikah pertama kali : 20 tahun
 Kehamilan ini direncanakan/Tidak direncanakan : direncanakan
 Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan : bahagia
 Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
 Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan: puskesmas/rumah sakit
(bidan/dokter)
 Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : RSUD Kota Salatiga
 33

 Persiapan menjelang persalinan : klien sudah melakukan ANC rutin

12. ACTIVITY DAILY LIVING
a. Pola makan & minum
Sebelum hamil Setelah hamil

Pola makan & minum Pola makan & minum

Frekuensi : 4-5 kali sehari Frekuensi : 4-5 kali sehari
Jenis : nasi lauk pauk sayur Jenis : nasi lauk pauk sayur, buah
Porsi : 1 piring Porsi : 1 piring
Keluhan/Pantangan : tidak ada Keluhan/Pantangan : tidak ada

b. Pola Istirahat
Sebelum hamil Setelah hamil
Tidur siang : 2 jam Tidur siang : 2 jam
Tidur malam : 6 jam Tidur malam : 5-6 jam
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

c. Pola eliminasi
Sebelum hamil
1. BAK: 4kali/hari;Warna :
kuningjernih
2. BAB 1 kali/hari; Konsistensi :
lunak; Warna : kuning
kecoklatan; lendir darah : tidak
ada
Setelah hamil
1. BAK: 6-7kali/hari;Warna :
kuningjernih
2. BAB 2 kali/hari; Konsistensi :
lunak; Warna : kuning kecoklatan;
lendir darah : tidak ada

d. Personal Hygiene
Sebelum hamil Setelah hamil
Mandi : 2 kali sehari Mandi : 2 kali sehari
Ganti pakaian dan pakaian dalam : 2 Ganti pakaian dan pakaian dalam : 2
kali sehari kali sehari

e. Aktifitas
Sebelum hamil Setelah hamil
Pekerjaan sehari-hari : ibu rumah Pekerjaan sehari-hari : ibu rumah
tangga tangga
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Hubungan seksual : 0-1 kali/minggu Hubungan seksual : 0-1 kali/minggu
 34

f. Kebiasaan hidup
Merokok : tidak pernah
Minum-minuman keras : tidak pernah
Konsumsi obat terlarang : tidak pernah
Minum jamu : tidak pernah

II. Data Objektif

1. Keadaan Umum : cukup
Tingkat Kesadaran : compos mentis (GCS : E4V5M6)

2. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah :120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,8 0C
Respirasi : 22 kali/menit
Tinggi badan : 146 cm
Berat badan : 56 kg
Kenaikan BB selama hamil : 3,5 kg
LILA : 24 cm

3. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Postur Tubuh : tegak, simetris
Kepala : normochepal
Rambut : warna hitam, persebaran merata
Muka : cloasma: tidak tampak oedeme: tidak ada
Hidung : simetris kanan dan kiri polip: tidak ada
Gigi dan mulut : tidak ada, keluhan gigi lengkap

4. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid tidak ada, posisi trakea di tengah, peningkatan tekanan JVP
Tidak ada

5. Payudara
Bentuk simetris : simetris kanan dan kiri
Keadaan putting susu : hitam menonjol
Aerola mamae : hiperpigmentasi
Colostrum : belum ada
 35

6. Abdomen
Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan
Linea nigra : tampak melintang
Bekas luka/operasi : tidak ada

7. Genetalia
Varises : tidak ada
Odema : tidak ada
Pembesaran Kelenjar bartholini : tidak ada
Pengeluaran pervaginam : rembesan air ketuban
Bekas luka/jahitan perineum : tidak ada
Anus Haemoroid/tidak : tidak ada

8. Tangan dan Kaki

Simetris/tidak : simetris kanan dan kiri
Odeme pada tungkai bawah : ada
Varises : tidak ada
Pergerakan : aktif tidak ada hambatan dalam ROM

PALPASI
Payudara
Colostrum : Belum ada
Benjolan : tidak ada
Abdomen
TFU : 32 cm
Leopold I :TFU diantara px dan umbilikal (32 cm) pada fundus teraba lunak,
bundar dan tidak melenting (bokong).
Leopold II :Pada bagian perut kiri ibu (Puka) teraba bagian keras, memanjang
seperti papan (punggung). Pada bagian perut kanan ibu (Puki) teraba
bagian-bagian kecil janin
Leopold III :bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV :Bagian terendah sudah masuk PAP, divergen

Taksiran Berat Badan Janin ( TBJ ) : 3255 gram

Kontraksi : 2-3 kali/10mnt. Lama 10 detik, kuat/lemah, teratur/tidak
Kandung Kemih : kosong
 36

AUSKULTASI
DJJ : Positif
Frekuensi : 150 x / menit
Punctum maksimum : 2 jari dibawah umbilical sebelah kiri perut ibu

PEMERIKSAAN PANGGUL
Lingkar panggul : tidak terkaji
Distansia cristarum : tidak terkaji
Distansia spinarum : tidak terkaji
Conjungata Bourdeloque : tidak terkaji

PEMERIKSAAN DALAM
Atas indikasi : Kala I fase Laten Lama
Hari/tgl/jam : Selasa, 8 januari 2019 pukul 22.30 WIB
Dinding Vagina : tidak teraba tumor
Pembukaan Serviks : 7 cm
Selaput Ketuban :-
persentasi : Kepala
Penurunan Kepala : Hodge II
Posisi titik petunjuk : Ubun-ubun kecil kiri depan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Jenis Hasil Satuan Nilai Normal Ket. Hasil
Pemeriksaan
Hematologi

Leokosit 13,42 Ribu/ul 4.50-11.00 H

Eritrosit 3,54 L:4.50-6.50 L

Juta/ul
W:3.80-5.80
Hemoglobin 11.0 L:13-18 L
g/dl
W:11.5-16.5
Hematokrit 32.3 Vol% 35-47 N

MCV 91.2 Fl 80-96 N

MCH 29.9 Pg 28-33 N

MCHC 32.8 g/dl 33-36 N

 37

Trombosit 300 Ribu/ul 150-450 N

Gol. Darah ABO O

PT 15.5 Detik 11-18 N

APTT 33.7 Detik 27-42 N

Hitung Jenis

Eosinofil% 0.8 % 2-4 L

Basofil% 0.3 % 0-1 N

Limfosit% 12.3 % 25-60 L

Monosit% 3.5 % 2-8 N

Neutrofil% 83.1 % 50-70 High

HBs Ag Rapid Negative Negative

OBAT-OBATAN
- Infus RL 20tpm intravena
- Inj. Oxytocin 1 x 1ml injeksi Intra muskular
- inj. Oxytocin 1 x 2 ml (2amp) Injeksi Intavena
 38

LAPORAN PERSALINAN
NO Hari/tgl Catatan Perkembangan
/jam
1. Selasa, 8 KALA I
januari DS :pasien mengatakan merasa
2019 mules dan keluarnya cairan dari
kemaluannya serta sudah ada
keinginan ingin meneran
DO :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,8oC
His : 2-3x 10 detik dalam 10 menit
DJJ : 150x/menit, terdengar jelas
Genetalia : vulva dan anus belum
terbuka, perineum belum menonjol
Pemeriksaan dalam : 9 cm
Skala nyeri 9 dari skala 0 – 10
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan
tekanan mekanik dan presentasi
Evaluasi TTD
S:
Pasien mengatakan nyeri semakin
hebat
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien mampu melakukan napas
dalam ketika His timbul
- tidak mengejan sebeulm
pembukaan lengkap
- sering mengubah posisi tidur
seperti miring kiri
- His : 2 – 3 kali 10 detik dalam
10 menit
- DJJ : 148x/menit
- VT : pembukaan Lengkap
- Skala Nyeri 9 dari skala 0 – 10
- TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,8oC

Implementasi Keperawatan A:
1. Mengidentifikasi derajat Rasa nyeri semakin kuat dan
ketidaknyamanan dan sering, Ibu mampu beradaptasi
sumbernya dengan jondisinya
2. memantau aktivitas uterus pada Masuk Kala II
setiap kontraksi
3. memberikan dukungan dan P:
informasi yang berhubungan Intervensi Kala II
dengan persalinan
4. mengajarkan pasien relaksasi
 39

napas dalam
5. anjurkan pasien untuk mengatur
upaya meneran
6. bantu pasien unutk memilih
posisi optimal unutk meneran.

2. KALA II S:
DS : Pasien mengatakan nyeri Ibu mengatakan perutnya terasa
semakin hebat dan semakin ingin melilit dan mules serta nyeri pada
meneran jalan lahir

DO : O:
- Pasien tampak meringis, - Tampak meringis
meneran kesakitan
- perinium menonjol - TFU 2 jari dibawah pusat
- His - kontraksi uterus (+) kuat
- VT pembukaan lengkap, - TTV :
kepala turun di H3-H4 TD : 120/70 mmHg
tampak kepala pada dinding N : 88x/menit
vagina (persentase kepala) RR : 22x/menit
- dilakukan epistomi ±2 cm Suhu : 36,8oC
- lahir bayi - Pola napas ibu teratur
BB : 3200 gram
PB : 48 cm A:
LK : 33 cm Mampu beradaptasi dengan
LD : 34 cm nyerinya
LL : 1 cm Masuk kala III
Bayi normal tidak ada cacat
bawaan P:
1. monitor nyeri ibu
- APGAR Score 2. anjurkan ibu untuk tetap
Karakteristik 1 5 mengatur pola napas dan
yang Dinilai Menit Menit minta suami terus
Denyut 2 2 memberikan dorongan
jantung 3. berikan informasi
Pernapasan 2 2 mengenai keadaan
Refleks 1 1 bayinya
Tonus Otot 2 2 4. monitor pelepasan
plasenta
 40

Warna kulit 1 2 5. lakukan pemijatan pada

Total 1 Menit : 8 Menit, 5 fundus uteri
Menit : 9 Menit 6. lakukan perawatan dan
Kesimpulan : APGAR memperbaiki perinium
Score baik

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan
persalinan

Implementasi Keperawatan
1. mengurangi rasa takut
dengan meluruskan mis
komunikasi
2. membantu support kedua
tungkai ibu
3. membantu memimpin ibu
nafas dalam dan meneran
4. menganjurkan ibu mengatur
pola napas sebelum
meneran dan minum
minuman manis
5. memberikan dukungan dan
semangat kepada ibu dalam
meneran
6. melibatkan suami atau
keluarga terdekat ibu dalam
proses persalinan
7. menganjurkan ibu
konsentrasi saat meneran,
tidak mengangkat bokong

3. KALA III
DS :
Ibu mengatakan perutnya terasa
melilit dan terasa nyeri pada jalan
lahirnya
DO :
- terdapat luka epistomi
- kontraksi uterus (+)
- TFU 2 jari dibawah pusat
- TTV
TD : 110 / 80 mmHg
RR : 20x/ menit
N : 92x/ menit
T : 36,6oC
Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan
fisiologis : involusi uterus, luka
epistomi
Implementasi Keperawatan
1. monitor nyeri
2. menganjurkan ibu untuk
tetap mengatur pola napas
dan meminta suami untuk
terus memberikan dukungan
3. memberikan informasi
mengenai bayinya
4. melakukan monitoring
pengeluaran plasenta
5. melakukan pemijatan pada
fundus uteri
6. melakukan perawatan /
perbaikan perinium
41
S:
Ibu mengatakan merasa lelah, rasa
ingin tidur
O:
- pasien nampak lelah
- plasenta dilahirkan secara
spontan lengkap, bentuk
oval, selaput ketuban utuh
- TTV
TD : 110 / 80 mmHg
RR : 20x/ menit
N : 92x/ menit
T : 36,6oC
- pasien nampak tenang,
bayi diletakkan diatas
dada ibu untuk dilakukan
IMD
A:
Nyeri masih aktual
Masuk kala IV
P:
1. monitor tanda vital setiap
30 menit
2. bersihkan ibu dan ganti
pakaian bersih
3. berikan ibu waktu istirahat
4. anjurkan ibu untuk makan
dan minum
5. libatkan keluarga untuk
memberikan support
 42

4. KALA IV S:
DS : Ibu mengatakan sudah sedikit
Ibu mengatakan badan terasa lemas, bertenaga, merasa bahagia dan
rasa ingin tidur lega

DO : O:
- Pasien nampak lelah - ibu mampu berjalan
- pasien tampak tenang, bayi kekamar mandi
diletakkan diatas dada ibu - ibu tampak bersemangat
- TTV : - wajah ibu tampak bahagia
TD : 110/ 80 mmHg dan rileks
RR : 21x/menit - ibu nampak makan dan
N : 92 x/ menit minum
T : 36.6oC - TTV
TD : 120/80 mmHg
Diagnosa Keperawatan N : 80x/menit
Fatigue berhubungan dengan post RR : 20x/menit
persalinan T : 36,6oC
A:
Implementasi Keperawatan Masalah teratasi
1. monitor tanda vital setiap 30
menit P:
2. bersihkan ibu dan ganti 1. memindahkan pasien
pakaian bersih keruang perawatan
3. berikan ibu waktu istirahat Flamboyan 1
4. anjurkan ibu untuk makan 2. intervensi selanjutnya
dan minum dilimpahkan kepada
5. menciptakan ruangan yang petugas di ruang
tenang untuk beristirahat Flamboyan 1
6. melibatkan keluarga untuk
memberikan support
43
51