ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.”R” DENGAN DIAGNOSA MEDIK ABORTUS INKOMPLIT DI

RUANGAN GSR RSUD PROV. SULSEL (RS HAJI)

MINCE ANGRENY SIMA

10.04.045

CI LAHAN CI INSTITUSI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2019/2020
 KASUS

Ny.R 24 Tahun masuk ke RS dengan keluhan keluar darah di jalan lahir sejak 1 hari yang
lalu, pada saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil : G2 P0 A2. BB : 55 kg. HB : 13.4 .
Tanda-tanda Vital : TD :120/70 mmHg, N : 88x/m. P:20x/m, S: 36,5 C°, dan pasien tampak
pucat dan khawatir .
 PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Tanggal Pengkajian : 27/03/2020 RS/Ruangan : RSUD HAJI MAKASSAR/GSR

I. Data Umum Pasien

No.RM : 265472
Initial : Ny.”R”
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Alamat : Makassar
Diagnosa Medis : Abortus Inkomplit
II. Masalah Umum

Keluhan Utama : Keluar darah di jalan lahir sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Keluhan Utama :

Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 25/03/2020 diantar oleh keluarganya dengan

keluhan keluar darah di jalan lahir sejak 1 hari yang lalu.

Pengkajian Fisik Seksualitas

Subyektif
Usia menarche : 14 tahun
Siklus haid : sejak 2 Tahun terakhir, siklus haid tidak teratur
Durasi haid : Selama 6 hari disertai rasa sakit ( disminore)
Metode Kontrasepsi terakhir :
- Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi KB suntik

Status Obstetri : G2 P0 A 2

Riwayat persalinan : Klien mengatakan belum pernah melahirkan karena mengalami

abortus dua kali pada bulan maret 2017 dan sekarang.

Term penuh : Tidak ada

Multiple : Tidak ada

Prematur : Tidak ada

Riwayat persalinan terakhir : -

Objectif

PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : -

Makanan dan Cairan

Subjectif

Masukan oral 4 jam terakhir : 220 cc/ml

Pasien mengatakan tidak masalah dengan nafsu makan

Pola makan : Teratur pagi, siang dan malam

Frekuensi : 3x/hari

Konsumsi Cairan : 220 cc/hari

Objectif

Berat Badan : 55 kg

Tinggi badan : 147 cm

Turgor kulit : Elastis

Membran mucosa mulut : Lembap

Pemeriksaan HB : 13,4 (tanggal 15/07/2017)

Eliminasi

Subjectif

Frekuensi Defekasi : Selama di rawat klien buang air besar kurang lebih 1 kali sehari

Penggunaan lasatif : klien tidak menggunakan obat lasatif

Frekuensi berkemih : Klien BAK kurang lebih 2 kali sehari frekuensi tidak terukur

Karakter urine : Kuning bening

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat
buang air kecil.

Riwayat penyakit ginjal : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal dalam
keluarga.

Penyakit kandung kemih : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit

kandung kemih, namun klien pernah mengalami keputihan.

Penggunaan diuretik : Tidak ada

Objectif

Pemasangan kateter : Klien tidak menggunakan kateter

Bising usus : 16 x/i

Warna feces : Klien BAB kurang lebih 1 kali sehari selama di rawat

Riwayat buang air besar sebelumnya (Berwarna kuning dengan konsistensi keras

Haemoroid : Tidak ada haemoroid

Palpasi kandung kemih ( teraba) : Teraba

Aktivitas/Istirahat

Subjectif

Pekerjaan : IRT

Hobby : Memasak

Tidur malam : pukul 22 : 45

Tidur siang : pukul 13 : 00 – 16 : 00

Objectif

Status neurologis

GCS : 15 E4 M6 V5

Kesadaran : Composmentis
Pengkajian neuromusculer :

Muscle stretch reflek (Bicep/trisep/bracioradialsis/patella/axiles): Ada refleks

patologi babinsky

Rentang pergerakan sendi (ROM) :

5 5

5 5

Derajat kekuatan otot : Ekstremitas kiri/kanan : 5

Kuku warna : Tampak pucat

Membran mukosa : Tampak lembab

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterus

Hygiene

Subjectif :

Kebersihan rambut (frekuensi) : klien menggunakan jilbab dan klien pandai

merawat diri.

Kebersihan badan : Keluarga mengatakan klien mandi setiap pagi dan

sore hari

Kebersihan gigi/mulut : Tampak bersih tidak terdapat adanya caries pada

gigi

Kebersihan kuku tangan dan kaki : Kuku tangan dan kaki bersih.

Objektif

Cara berpakaian : Klien mandiri penuh, tidak dibantu saat berpakaian

Kondisi kulit kepala : Tampak bersih

Sirkulasi

Subjectif

Riwayat penyakit jantung : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit

jantung

Riwayat demam reumatik : Klien mengatakan pernah demam tetapi bukan demam
reumatik

Objectif

Tekanan darah : 120/70 mmhg Nadi : 88x/menit

Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36.5ºc

Distensi vena jugularis : Tidak terdapat ada distensi jugularis

Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak terdapat ada pembesaran kelenjar tiroid

Bunyi Jantung : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II murni reguler

Frekuensi : 92 x /i

Irama : Teratur

Kualitas : Kuat

Exstremitas : Suhu teraba hangat

CRT : < 2 detik

Varises : Tidak terdapat adanya varises

Nyeri/ketidaknyamanan

Faktor yang berhubungan :

- Wajah klien tampak meringis

- Klien tampak melindungi area yang sakit
Pernafasan :
- Pernafasaan dada tidak ada penggunaaan otot bantu saat bernafas
- Klien tidak menggunakan oksigen
 Frekuensi : 20 x/ menit
Irama : Teratur, bunyi nafas vesiculer

Interaksi sosial

Subjectif

Status pernikahan : Pasien mengatakan sudah menikah kurang lebih 2 tahun

Tinggal serumah dengan : Pasien mengatakan tinggal di rumah sendiri bersama

keluarga

Komunikasi : Komunikasi verbal yang digunakan untuk berkomunikasi dengan

keluarga terdekat

Intergritas Ego

Subjectif

Perencanaan kehamilan : Tidak ada

Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit saat ini : Keluarga mengatakan menerima

kondisi keadaan dan perubahan klien saat ini dan slalu memberikan dukungan untuk
hamil lagi.

Status hubungan : Klien berhubungan baik dengan anggota keluarga lain

Masalah keuangan : Klien mengatakan tidak terlalu khawatir dengan kondisi

keuangannya saat ini. Klien memakai jasa ( BPJS )

Cara mengatasi stress : Klien mengatakan cara yang di gunakan untuk mengatasi
stressnya saat ini dengan cara berzikir dan tidur

Status emosional : Klien tampak gelisah

Respon fisiologis yang diamati :

Neurosensori

Subjectif

Alergi/Sensitivitas : Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan atau

pun obat-obatannya lain.

Riwayat penyakit imunisasi : Klien mengatakan tidak mengingat tentang pernah

atau tidaknya mengikuti imunisasi

Infeksi virus terakhir : Tidak ada infeksi atau virus

Masalah obstetrik sebelumnya : klien pernah mengalami keputihan

Jarak waktu kehamilan : 5 bulan

Riwayat kecelakaan : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat

kecelakaan mobil atau motor atau kecelakaan kerja lainnya.

Riwayat fraktur dislokasi : Klien tidak mempunyai riwayat fraktur atau

dislokasi

Pembesaran kelenjar :

- Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar getah bening

Integritas kulit : Kulit tampak lembab

Cara berjalan :

- Klien mampu berdiri dan berjalan sendiri

- Klien tidak dibantu saat ke kamar mandi
- Klien mandiri penuh

Penyuluhan/Pembelajaran

Subjectif

Bahasa dominan : Bahasa yang di gunakan untuk berkomunikasi sehari-hari

bahasa indonesia disertai penggunaan bahasa daerah

Pekerjaaan suami : suami klien bekerja sebagai karyawan swasta

 Faktor penyakit dari keluarga : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga.

Sumber pendidikan tentang penyakit : Informasi kesehatan yang berkaitan dengan

penyakit klien di dapat dari perawat dan dokter (pelayanan kesehatan lain)

Pertimbangan rencana pulang

Tanggal informasi diambil : 09/07/2017

Pertimbangan rencana pulang : Klien mengatakan ada rencana pulang ke rumah

selesai koret.

Tanggal perkiraan pulang : Klien mengatakan setelah dirawat 3-4 baru bisa pulang
ke rumah.

Ketersediaaan sumber kesehatan terdekat : Perawat dan dokter yang ada di rumah
sakit.

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Hb : 13,4 (27/03/2020)
- USG abdomen :
 uterus : antefleks, GS (-)
 EL (-)
Kesan : - Sisa jaringan

THERAPY
1. IfVD RL 24 tetes/menit
2. Injeksi ceftriaxone 1 amp/iv/12 jam
3. Cefxime 2 x 1
4. Meloxim 3 x 1
Tanggal 26/03/2020

RESULT Refer Unit

AST/SGOPT 65 5-38 µ/L

ALT/SGPT 32 5-41 µ/L

UREA 26 15-40 mg/dL

 CREATININ 1.7 0.54-1.2 mg/dl

Tanggal 26/03/2020

Jenis Pemeriksaan Risult Unit Normal Limits

WBC 7.99 10^3/µL 4.0 12.0

LYM 1.2 10^3/µL 1.0 5.0

MON 0.3 10^3/µL 0.1 1.0

GRA 2.3 10^3/µL 2.0 8.0

LYM% 32.0 % 25.0 50.0

MON% 0.6 % 2.0 10.0

RBC 4.33 10^6/µL 4.00 6.20

HGB 13.4 9/dL 11.0 17.0

HCT 39.1 % 35.0 55.0

MCV 90.2 Um ^3 80.0 100.0

MCH 30.9 Pg 26.0 34.0

MCHC 34.3 9/dL 31.0 35.5

RDW 14.0 % 10.1 16.0

PLT 36.0 10^3/µL 150 400

7.0
MPV 185 Um^3/µL 11.0
0.200
PCT 7.7 % 0.500
10.0
PDW 15.3 % 18.0
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

1. Klien mengatakan keluar darah di 1. Tampak terpasang infuse dengan terapi

jalan lahir sejak 1 hari yang lalu cairan IFVD RL 24 tetes/menit

2. Klien mengatakan merasa khawatir 2. Klien tampak pucat

terkait kondisi kesehatannya saat ini 3. Hasil pemeriksaan lab :

3. Klien mengatakan khawatir terhadap - Hb : 13,4

kehamilan selanjutnya 4. uterus : antefleks, GS (-), EL (-) + Sisa

jaringan
4. Klien mengatakan lemah.
5. Vital sign :

Tekanan darah : 120/70 mmhg

Nadi : 88x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36.5ºc

ANALISA DATA

No DATA MASALAH

1. DS : Kekurangan volume cairan

1. Klien mengatakan keluar darah di jalan

lahir
2. Klien mengatakan lemah,
DO :
1. Tampak klien lemah
2. Tampak terpasang infuse dengan terapi
cairan IFVD RL 24 tetes/menit
3. Klien tampak pucat
4. Hasil pemeriksaan lab :
Hb : 13,4
 uterus : antefleks, GS (-), EL (-) +

Sisa jaringan

5. Vital sign :
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36.5ºc

2. DS : Ansietas

1. Klien mengatakan merasa khawatir

terkait kondisi kesehatannya saat ini
2. Klien mengatakan khawatir terhadap
kehamilan selanjutnya
DO :

1. Tampak klien cemas

2. Vital sign :
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36.5ºc

3. Factor resiko : Resiko Infeksi

1. Penyakit yaitu abortus inkomplit
2. Procedure invasive :
- Pemasangan infuse dan terapi
cairan ifvd RL 24 tetes/i
- Post kuret

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara

aktif

2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan perubahan konsep diri

3. Resiko Infeksi
C. Intervensi Keperawatan

N Diagnose keperawatan Tujuan dan criteria evaluasi Intervensi keperawatan

o

1. Kekurangan Volume Cairan berhubungan NOC: NIC :

1) Monitor status hidrasi ( kelembaban
dengan kehilangan volume cairan secara
 Keseimbangan cairan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
aktif.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan darah ortostatik ), jika diperlukan
selama 3 x 24 jam defisit volume cairan 2) Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam
teratasi dengan kriteria hasil: 3) Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
urin, albumin, total protein).
batas normal
4) Monitor hasil lab terkait Hb
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
5) Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
6) Persiapan untuk tranfusi
7) Pasang kateter jika perlu
8) Kolaborasi pemberian cairan IV
2. Ansietas berhubungan dengan NOC : NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
perubahan status kesehatan dan
- Kontrol kecemasan 1. Identifikasi tingkat kecemasan
perubahan konsep diri
- Koping 2. Gunakan pendekatan yang menenangkan
Setelah dilakukan asuhan selama 3 x 24 jam 3. Berikan informasi faktual mengenai
DO/DS:
Ansietas teratasi dgn kriteria hasil: diagnosis, tindakan prognosis
- Takut
4. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
- kelemahan  Klien mampu mengidentifikasi dan
dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
5. Bantu pasien mengenal situasi yang
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menimbulkan kecemasan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
6. Instruksikan pada pasien untuk
cemas
menggunakan tehnik relaksasi
 Vital sign dalam batas normal
7. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
perilaku pasien
tubuh dan tingkat aktivitas
8. Dorong pasien untuk mengungkapkan
menunjukkan berkurangnya kecemasan
perasaan, ketakutan, persepsi
9. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
10. Libatkan keluarga untuk mendampingi
klien
11. Kolaborasi pemberian obat anti cemas.
3. Risiko infeksi NOC : NIC :
  Immune Status 1. Monitor tanda dan gejala
 Knowledge : Infection control infeksi sistemik dan lokal
Faktor-faktor risiko :
 Risk control 2. Monitor adanya luka
3. Penyakit yaitu abortus inkomplit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Inspeksi kulit dan membran
4. Procedure invasive : selama 3 x 24 jam pasien tidak mengalami mukosa terhadap kemerahan, panas,
- Pemasangan infuse dan terapi infeksi dengan kriteria hasil: drainase
cairan ifvd RL 24 tetes/i 4. Cuci tangan setiap sebelum dan
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Post kuret sesudah tindakan keperawatan
 Menunjukkan kemampuan untuk
5. Gunakan baju, sarung tangan
mencegah timbulnya infeksi
sebagai alat pelindung
 Jumlah leukosit dalam batas normal
6. Ganti letak IV perifer
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
7. Pertahankan teknik aseptif
8. Batasi pengunjung bila perlu
9. Tingkatkan intake nutrisi
10. Dorong masukan cairan
11. Dorong istirahat
12. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
13. Berikan terapi antibiotik
D. Implementasi Keperawatan

Catatan Perkembangan Hari Ke 1 (27/03/2020)

Nama pasien : Ny “R”

DX Keperawatan 1 : Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif

Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

15.10 1. Memonitor status hidrasi ( kelembaban membran 16.00 S : pasien mengatakan darah yang keluar masih
banyak
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan. O : pasien tampak pucat

Hasil : status hidrasi dalam batas normal A : Kekurangan volume cairan

2. Memonitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam P : Lanjutkan Intervensi
15.15
Hasil : vital sign dalam batas normal 1. Memonitor status hidrasi
3. Memonitor hasil lab terkait Hb ( kelembaban membran mukosa, nadi
Hasil : Hb : 13,4 adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
4. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat diperlukan.
15.20 Hasil : masukan oral 220 cc perhari 2. Memonitor vital sign setiap 15
5. Mengkolaborasi pemberian cairan IV menit – 1 jam
Hasil : terpasang IFVD cairan RL 24 tetes/i 3. Memonitor hasil lab terkait Hb
4. Mempertahankan catatan
 intake dan output yang akurat
5. Mengkolaborasi pemberian
cairan IV

Nama pasien : Ny “R”

DX Keperawatan 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan perubahan konsep diri

Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

15.25 1. mengidentifikasi tingkat kecemasan 16.00 S : pasien mengatakan masih cemas dengan kondisi
kesehatannya
Hasil : tingkat kecemasan pasien sedang
2. menggunakan pendekatan yang menenangkan O : pasien tampak gelisah

(menggunakan pendekatan komunikasi terapeutik dan A : Ansietas

bahasa tubuh serta menanggapi keluhan pasien) P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Pasien nyaman dengan kehadiran perawat dan 1. mengidentifikasi tingkat kecemasan
kooperatif. 2. menggunakan pendekatan yang menenangkan
3. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis,
 tindakan prognosis (menggunakan pendekatan komunikasi
15.30 Hasil : pasien belum paham akan penyakit yang terapeutik dan bahasa tubuh serta menanggapi
dialaminya, pasien tampak gelisah keluhan pasien)
4. Menjelaskan semua prosedur (termaksud prosedur 3. Memberikan informasi faktual mengenai
operasi yang direncanakan) dan apa yang dirasakan diagnosis, tindakan prognosis
selama prosedur. 4. Menjelaskan semua prosedur (termaksud
Hasil : pasien nampak bertanya-tanya prosedur operasi yang direncanakan) dan apa
5. Menginstruksikan pada pasien untuk menggunakan yang dirasakan selama prosedur.
15.35 tehnik relaksasi napas dalam maupun teknik distraksi 5. Menginstruksikan pada pasien untuk
Hasil : pasien belum mengerti dan paham menggunakan tehnik relaksasi napas dalam
6. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku maupun teknik distraksi
pasien 6. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap
Hasil : pasien belum mengerti akan penjelasan perawat perilaku pasien
7. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, 7. Mendorong pasien untuk mengungkapkan
ketakutan, persepsi perasaan, ketakutan, persepsi
Hasil : pasien cemas tentang kondisi kesehatannya baik 8. Melibatkan keluarga untuk mendampingi
sebelum operasi maupun setelah operasi. klien
8. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien
Hasil : keluarga pasien mengerti dan akan melaksanakan
instruksi perawat.
Nama pasien : Ny “R”

DX Keperawatan 3 : Resiko infeksi

Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

15.40 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi 16.00 S:-

sistemik dan lokal O : Tampak keluar darah
Hasil : tidak ada tanda dan gejala infeksi, namun masih
A : Resiko Infeksi
keluar darah
P : Lanjutkan Intervensi
2. Memonitor adanya luka
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
Hasil : tidak terdapat luka disekujur tubuh pasien
15.45 dan lokal
3. Menginspeksi kulit dan membran
2. Memonitor adanya luka
mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.
3. Menginspeksi kulit dan membran mukosa
Hasil : tidak terdapat adanya tanda-tanda kemerahan,
terhadap kemerahan, panas, drainase.
15.50 panas dan drainase
4. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
4. Mencuci tangan setiap sebelum dan
tindakan keperawatan
sesudah tindakan keperawatan
5. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan
Hasil : perawat selalu mencuci tangan dan
gejala infeksi
mempertahankan tindakan aseptik
5. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Hasil : pasien dan keluarga paham dan mengerti