ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KISTA OVARIUM DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI

MAKASSAR

OLEH :
NURLITA SARI ZARKASI, S.Kep
19.04.048

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2020
 PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
(GSR)
Tanggal pengkajian : 22-03-2020
RS/Ruangan : RSUD Haji/Nifas
I. Data Umum Klien
No.RM : 502179
Initial : Ny. S
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Alamat : BTN. TAMARUNANG
Diagnosa Medis : Post op kista H+1
II. Masalah Umum
Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah
Riwayat Keluhan Utama :
Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 21/03/2020 diantar oleh keluarganya
dengan keluhan rasa tidak nyaman diperut atau nyeri diperut yang dirasakan
sudah 2 tahun terakhir disertai rasa berat ditubuh, lemah dan menstruasi yang
panjang, terdapat benjolan di uterus.
Pengkajian Nyeri
Provocates : Benjolan (tumor jinak) di uterus
Quality : Tumpul
Regio : Abdomen Bagian Bawah (Uterus)
Scale : Skala 4 ( Dari 1-10).
Time : hilang timbul 3-5 menit
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : pasien merasa lemah dan
rasa berat ditubuh.
Usaha klien untuk mengatasi : pasien mengurangi aktivitasnya dan siap
melaksanakan prosedur operasi.
III. Pengkajian Fisik Seksualitas
Subyektif
Usia menarche : 14 tahun
Siklus haid : Sejak 2 Tahun terakhir, siklus haid tidak teratur
Durasi haid : Selama 6 hari disertai rasa sakit ( disminore)
Metode Kontrasepsi terakhir :
• Pasien mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi KB
suntik
Status Obstetri : P2 A 0
Riwayat persalinan : Klien mengatakan melahirkan normal saat
kehamilannya baik yang ke dua maupun yang pertama.
Term penuh : Tidak ada
Multiple : Tidak ada
Prematur : Tidak ada
Riwayat persalinan terakhir : -
Objectif
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : -
Makanan dan Cairan
Subjectif
Masukan oral 4 jam terakhir : 220 cc/ml
Klien mengatakan nafsu makan berkurang
Pola makan : Teratur pagi, siang dan malam
Frekuensi : 3x/hari
Konsumsi Cairan : 220 cc/hari
Objectif
Berat Badan : 54 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 22,47 Kg/cm
Turgor kulit : Elastis
Membran mucosa mulut : Lembap
Pemeriksaan HB : 7,6 (tanggal 21/03/2020)
Eliminasi
Subjectif
Frekuensi Defekasi : Selama di rawat klien buang air besar kurang lebih
1 kali sehari
Penggunaan lasatif : klien tidak menggunakan obat lasatif
Frekuensi berkemih : Klien BAK kurang lebih 2 kali sehari frekuensi
tidak terukur
Karakter urine : Kuning bening
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Klien mengatakan tidak ada rasa
nyeri saat buang air kecil.
Riwayat penyakit ginjal : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
ginjal dalam keluarga.
Penyakit kandung kemih : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
penyakit kandung kemih, namun klien pernah mengalami keputihan.
Penggunaan diuretik : Tidak ada
Objectif
Pemasangan kateter : Klien tidak menggunakan kateter
Bising usus : 14 x/i
Warna feces : Klien BAB kurang lebih 1 kali sehari selama di
rawat
Riwayat buang air besar sebelumnya (Berwarna kuning dengan
konsistensi keras)
Haemoroid : Tidak ada haemoroid
Palpasi kandung kemih ( teraba) : Teraba
Aktivitas/Istirahat
Subjectif
Pekerjaan : IRT
Hobby : Memasak dan menonton
Tidur malam : pukul 22 : 15
Tidur siang : pukul 13 : 20 – 16 : 00
Objectif
Status neurologis
GCS : 15 E4 M6 V5
Kesadaran : Composmentis
Pengkajian neuromusculer :
Muscle stretch reflek (Bicep/trisep/bracioradialsis/patella/axiles): Ada
refleks patologi babinsky
Rentang pergerakan sendi (ROM) :
5 5
5 5
Derajat kekuatan otot : Ekstremitas kiri/kanan : 5
Kuku warna : Tampak pucat
Membran mukosa : Tampak lembab
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterus
Hygiene
Subjectif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : klien menggunakan jilbab dank lien
pandai merawat diri.
Kebersihan badan : Keluarga mengatakan klien mandi setiap
pagi dan ssore hari
Kebersihan gigi/mulut : Tampak bersih tidak terdapat adanya
caries pada gigi
Kebersihan kuku tangan dan kaki : Kuku tangan dan kaki bersih. Kuku
tampak panjang
Objektif
Cara berpakaian : Klien mandiri penuh, tidak dibantu saat
berpakaian
Kondisi kulit kepala : Tampak bersih
Sirkulasi
Subjectif
Riwayat penyakit jantung : Klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit jantung
Riwayat demam reumatik : Klien mengatakan pernah demam tetapi
bukan demam reumatik
Objectif
Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi : 89x/menit
Pernafasan : 24x/menit Suhu : 36.7ºc
Distensi vena jugularis : Tidak terdapat ada distensi jugularis
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak terdapat ada pembesaran kelenjar
tiroid
Bunyi Jantung : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II murni
reguler
Frekuensi : 92 x /i
Irama : Teratur
Kualitas : Kuat
Exstremitas : Suhu teraba hangat
CRT : < 2 detik
Varises : Tidak terdapat adanya varises
Nyeri/ketidaknyamanan
Subjectif
Pengkajian Nyeri
Provocates : Benjolan (tumor jinak) di uterus
Quality : Tumpul
Regio : Abdomen Bagian Bawah (Uterus)
Scale : Skala 3-4 ( Dari 1-10).
Time : intermitten
Faktor yang berhubungan :
• Wajah klien tampak meringis
 • Klien tampak melindungi area yang sakit
Pernafasan :
• Pernafasaan dada tidak ada penggunaaan otot bantu saat bernafas
• Klien tidak menggunakan oksigen
Frekuensi : 24 x/ menit
Irama : Teratur, bunyi nafas vesiculer
Interaksi sosial
Subjectif
Status pernikahan : Klien mengatakan sudah menikah kurang lebih 20
tahun
Tingal serumah dengan : Klien mengatakan tinggal di rumah sendiri
bersama keluarga
Komunikasi : Komunikasi verbal yang digunakan untuk berkomunikasi
dengan keluarga terdekat
Intergritas Ego
Subjectif
Perencanaan kehamilan : Tidak ada
Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit saat ini : Keluarga
mengatakan menerima kondisi keadaan dan perubahan klien saat ini dan
slalu memberikan dukungan pada klien dalam menjalani perawatan dan
operasi sampai sembuh total
Status hubungan : Klien berhubungan baik dengan anggota keluarga
lain
Masalah keuangan : Klien mengatakan tidak terlalu khawatir dengan
kondisi keungannya saat ini. Klien memakai jasa ( BPJS )
Cara mengatasi stress : Klien mengatakan cara yang di gunakan untuk
mengatasi stressnya saat ini dengan cara berzikir dan tidur
Status emosional : Klien tampak gelisah
Respon fisiologis yang diamati : -
Neurosensori
Subjectif
Alergi/Sensitivitas : Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap
makanan atau pun obat-obatannya lain.
Penyakit masa kanak-kanak : klien mengatakan penyakit yang sering
diderita pada masa kanaknya yaitu demam dan batuk
Riwayat penyakit imunisasi : Klien mengatakan tidak mengingat
tentang pernah atau tidaknya mengikuti imunisasi
Infeksi virus terakhir : Tidak ada infeksi atau virus
Binatang peliharaan di rumah : Klien mengatakan mempunyai binatang 1
ekor kucing peliharaan di rumah.
Masalah obstetrik sebelumnya : klien pernah mengalami keputihan
Jarak waktu kehamilan : 3 tahun
Riwayat kecelakaan : Klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat kecelakaan mobil atau motor atau kecelakaan kerja lainnya.
Riwayat fraktur dislokasi : Klien tidak mempunyai riwayat fraktur
atau dislokasi
Pembesaran kelenjar :
• Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar getah bening
Integritas kulit : Kulit tampak lembab
Cara berjalan :
• Klien mampu berdiri dan berjalan sendiri
• Klien tidak dibantu saat ke kamar mandi
• Klien mandiri penuh
Penyuluhan/Pembelajaran
Subjectif
Bahasa dominan : Bahasa yang di gunakan untuk berkomunikasi
sehari-hari bahasa indonesia disertai penggunaan bahasa daerah
Pekerjaaan suami : Wiraswasta
 Faktor penyakit dari keluarga : Klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit keluarga dan riwayat penyakit seperti yang dialaminya.
Sumber pendidikan tentang penyakit : Informasi kesehatan yang
berkaitan dengan penyakit klien di dapat dari perawat dan dokter
(pelayanan kesehatan lain)
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil : 22/03/2020
Pertimbangan rencana pulang : Klien mengatakan belum ada rencana
pulang ke rumah sebelum operasi ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggal perkiraan pulang : Klien mengatakan belum dapat
menentukan tanggal pulang ke rumah. Tergantung dengan kondisinya
setelah operasi nanti.
Ketersediaaan sumber kesehatan terdekat : Perawat dan dokter yang ada
di rumah sakit.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Hb : 7,6 (21/03/2020)
• USG abdomen :
• uterus : membesar dengan massa iso echoic, tepi sedikit
irregular ukuran sekitar 6,41x6,95 cm
• adneksa : tampak beberapa massa kistik hipoechoic, sekitar
3,21 x 2,58 cm pada adneksa kiri.
• VU : Echo normal, SOL (-).
Kesan : - mioma uteri
• Cysta Ovarium Sinistra

THERAPY
No Therapi Dosis
1. Asam traneksamat 8 jam/IV
2. Cefotaxime 12jam/IV
3. Asam Mefenamat 3X1 Tab/Oral
4. Transfusi PRC 4 Bag 252 cc
 • Tanggal 21/03/2020
RESULT Refer Unit
AST/SGOPT 65 5-38 µ/L
ALT/SGPT 32 5-41 µ/L
UREA 26 15-40 mg/dL
CREATININ 1.7 0.54-1.2 mg/dl

Tanggal 21/03/2020
Jenis Risult Unit Normal Limits
Pemeriksaan
WBC 5.9 10^3/µL 4.0 12.0
LYM 1.2 10^3/µL 1.0 5.0
MON 0.3 10^3/µL 0.1 1.0
GRA 2.3 10^3/µL 2.0 8.0
LYM% 32.0 % 25.0 50.0
MON% 0.6 % 2.0 10.0
GRA% 59.2 % 50.0 80.0

RBC 4.36 10^6/µL 4.00 6.20

HGB 7.6 9/dL 11.0 17.0
HCT 26.4 % 35.0 55.0
MCV 60.5 Um ^3 80.0 100.0
MCH 17.4 Pg 26.0 34.0
MCHC 26.0 9/dL 31.0 35.5
RDW 18.1 % 10.1 16.0
PLT 370 10^3/µL 150 400
MPV 6-9 Um^3/µL 7.0 11.0
PCT 0.255 % 0.200 0.500
PDW 13.0 % 10.0 18.0
 Kesan : Anemia Mikositik Hipokrom

KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif Data Obyektif
• Pasien mengatakan nyeri pada • Tampak nyeri tekan saat di palpasi
perutnya sejak 2 tahun terakhir dan beraktivitas berat.
Pengkajian Nyeri • Ekspresi wajah tampak meringis
Provocates : Benjolan (tumor • Tampak klien cemas
jinak) di uterus. • Tampak klien lemah
Quality : Tumpul • Tampak terpasang infuse dengan
Regio : Abdomen Bagian terapi cairan IFVD RL 28
Bawah (Uterus). tetes/menit
Scale : Skala 4 ( Dari 1-10). • Klien tampak pucat
Time : Hilang timbul 3-5 • Klien tampak tranfusi darah PRC 4
menit bag 252 cc
• Pasien mengatakan merasa • Hasil pemeriksaan lab :
khawatir terkait kondisi • Hb : 7,6
kesehatannya saat ini • Pemeriksaan Darah
• Pasien mengatakan khawatir Lengkap : hasil : Anemia
terhadap proses operasi yang mikositik hipokrom
mendatang • USG Abdomen : Hasil : terdapat
• Pasien mengatakan lemah, mioma uteri + Cysta Ovarium
tubuhnya terasa berat. Sinistra.
• Pasien mengatakan darahnya • Rencana prosedur operasi tanggal
yang keluar banyak sekali 22/03/2020.
(±80cc) dan siklusnya panjang. • Vital sign :
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi : 89x/menit
 Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 36.7ºc

ANALISA DATA
No DATA MASALAH
1. DS : Hipovolemia b/d
• Klien mengatakan lemah, tubuhnya terasa trauma/perdarahan
berat. pervaginam D.0023
• Pasien mengatakan darahnya yang keluar
banyak sekali (±80cc) dan siklusnya
panjang.
DO :
• Tampak klien lemah
• Tampak terpasang infuse dengan terapi
cairan IFVD RL 28 tetes/menit
• Klien tampak pucat
• Klien tampak tranfusi darah PRC 4 bag 252
cc
• Hasil pemeriksaan lab :
• Hb : 7,6
• Pemeriksaan Darah Lengkap : hasil :
Anemia mikositik hipokrom
• USG Abdomen : Hasil : terdapat mioma
uteri + Cysta Ovarium Sinistra.
• Vital sign :
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi : 89x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 36.7ºc
2. DS : Nyeri kronis b/d
 • Klien mengatakan nyeri pada perutnya sejak agens cedera biologis
2 tahun terakhir (mioma uteri) D.0078
Pengkajian Nyeri
Provocates : Benjolan (tumor jinak) di
uterus.
Quality : Tumpul
Regio : Abdomen Bagian Bawah
(Uterus).
Scale : Skala 4 ( Dari 1-10).
Time : intermitten
DO :
• Tampak nyeri tekan saat di palpasi dan
beraktivitas berat.
• Ekspresi wajah tampak meringis
• USG Abdomen : Hasil : terdapaat mioma
uteri + Cysta Ovarium Sinistra.
• Vital sign :
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi : 89x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 36.7ºc

3. Factor resiko : Risiko infeksi D.0142

• Penyakit kronis yaitu kista ovarium
• Procedure invasive :
• Pemasangan infuse dan terapi cairan
ifvd RL 28 tetes/i
• Pemasangan transfuse darah PRC 4 bag
252 cc
• Rencana procedural operasi tanggal
22/03/2020.
 • Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
• Penurunan Hb : 7,6
• Anemia mikositik hipokrom

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Hipovolemia b/d trauma/perdarahan pervaginam D.0023
2. Nyeri kronis Nyeri kronis b/d agens cedera biologis (mioma uteri) D.0078
3. Risiko infeksi D.0142
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Dan

No Tgl Tujuan Rencana Tindakan
Data Penunjang
1. 22/03/2020 Hipovolemia b/d Setelah dilakukan tindakan Hipovolemia manajemena
trauma/perdarahan pervaginam keperawatan selama 3x24 jam di 1. Pantau status cairan
D.0023 harapkan tidak terjadi 2. Pantau HGB dan HCT
hipovolemia pada pasien dengan 3. Monitor TTV
kriterai hasil : 4. Pantau BB
1. TTV dalam batas normal 5. Pantau tanda-tanda syok
BP: 120/80 mmHg, HR : 6. Kolaborasi dengan dokter
60- 100 kali/menit, untuk pemberian produk
Temperature : 36.5- darah dan pemberian obat
37.5oc, RR: 16-20 antiperdarahan
kali/menit
2. Tidak ada tanda-tanda
syok
3. Membran mukosa
nampak dari pucat
kelembap
2. 22/03/2020 Nyeri kronis Nyeri kronis b/d Setelah dilakukan tindakan Pain managemen
agens cedera biologis (mioma keperawatan selama 3x24 jam di 1. Lakukan pengkajian nyeri
uteri) D.0078 harapkan tingkat nyeri pasien secara komprehensif
dapat menurun dengan kriterai 2. Observasi reaksi non verbal
hasil : dari ketidaknyamanan
1. Ekspresi wajah dari Analgesic administration
mrngis kerileks 1. Cek instruksi dokter tentang
2. TTV dalam batas normal jenis obat, dosis, dan
3. Pasien dapat melaporkan frekuensi
nyeri berkurang dari skala 2. Lakukan pemberian
4 (sedang) ke skala 3 analgesik sesuai dengan
(ringan) prinsip 7 benar
3. Pantau efektivitas analgesik
3. 22/03/2020 Risiko infeksi D.0142 Setelah dilakukan tindakan Infection Control
keperawatan selama 3x24 jam di 1. Pantau tanda dan gejala
harapkan tidak terjadi infeksi infeksi
pada pasien dengan kriterai hasil: 2. Pantau WBC, HBG
1. Pasien bebas dari tanda 3. Cuci tangan 7 langkah
dan gejala infeksi sebelum dan sesudah
 2. Jumlah leukosit dalam melakukan tindakan,
batas normal kontak dengan pasien ,
dan lingkungan sekitar
pasien
4. Gunakan alat pelindung
diri masker, handscoen,
celemek, dll
5. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian
antibiotik

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama pasien : Ny. “S”

Diagnosa Medis : Post op kista H+1

Evaluasi (S O A P)
NO Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/Jam
1. 22/03/2020 Hipovolemia manajemena 22/03/2020 (14.00)
(09.00) 1. Pantau status cairan S: Pasien mengatakan darah yang keluar
Hasil : Pasien Nampak pucat, darah masih banyak
menstruasi banyak (±80cc) dan siklusnya O: akral dingin, membran mukosa kering
panjang. A: Masalah Hipovolemia belum teratasi
(09.05) 2. Pantau HGB dan HCT P: Lanjutkan intervensi
HGB 1. Pantau status cairan
Hasil : HGB 7.6 g/dL, HCT 26.4 % 2. Pantau HGB dan HCT
3. Monitor TTV 3. Monitor TTV
(09.10) Hasil : 4. Pantau BB
Tekanan darah : 110/70 mmhg 5. Pantau tanda-tanda syok
Nadi : 89x/menit 6. Kolaborasi dengan dokter untuk
Pernafasan : 24x/menit pemberian produk darah dan anti
Suhu : 36.7ºc perdarahan
(09.15) 4. Pantau BB
Hasil : 54 Kg
 (09.20) 5. Pantau tanda-tanda syok
Hasil : Crt < 2 detik, konjungtiva pucat,
turgor kulit buruk, akral dingin
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian produk darah dan anti
(09.25) perdarahan
Hasil : Pemberian Injeksi Asam
traneksamat 1 amp/8 jam, dan transfusi
PRC 2 bag 252 cc/ 28 TPM

2. 22/03/2020 Pain managemen 22/03/2020 (14.00)

(09.30) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara S: Pasien mengatakan masih mengalami
komprehensif nyeri pada perut bawah
Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada O: Skala nyeri 4( nyeri sedang)
perut bagian bawah, seperti meliliti, nyeri A: Masalah nyeri kronis belum tertasi
yang dirasakan hilang timbul yang terjadi P: Lanjutkan Intervensi
sudah 2 tahun terakhir yang dirasakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
sekitar 3-5 menit komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal dari 2. Observasi reaksi non verbal dari
 ketidaknyamanan ketidaknyamanan
(09.35) Hasil : Ekspresi wajah pasien nampak 3. Cek instruksi dokter tentang jenis
meringis obat, dosis, dan frekuensi
Analgesic administration 4. Lakukan pemberian analgesik sesuai
1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dengan prinsip 7 benar
dosis, dan frekuensi 5. Pantau efektivitas analgesik
Hasil : Instruksi pemberian asam
mefenamat 3x 1 tab melalui oral
(09.40) 2. Lakukan pemberian analgesik sesuai
dengan prinsip 7 benar
Hasil : Pasien telah meminum obatnya
3. Pantau efektivitas analgesik
Hasil : Pasien mengatakan nyeri yang
(09.45) dirasakan sudah sedikit berkurang

3. 22/03/2020 Infection Control 22/03/2020 (14.00)

(10.00) 1. Pantau tanda dan gejala infeksi S: Pasien mengatakan cepat lelah dan
Hasil : Konjungtiva pucat, kuku pucat, pusing
pasien nampak lemah O: Pasien nampak lemah
 2. Pantau WBC, HBG A: Masalah risiko infeksi belum teratasi
Hasil : WBC 5.9 (103µL), HGB 7.6 g/dL P: Lanjutkan intervensi
(10.05) 3. Cuci tangan 7 langkah sebelum dan 1. Pantau tanda dan gejala infeksi
sesudah melakukan tindakan, kontak 2. Pantau WBC, HBG
dengan pasien , dan lingkungan sekitar 3. Cuci tangan 7 langkah sebelum dan
(10.15) pasien sesudah melakukan tindakan, kontak
Hasil : telah dilakukan cuci tangan dengan pasien dan lingkungan sekitar
4. Gunakan alat pelindung diri masker, pasien
handscoen, celemek, dll 4. Gunakan alat pelindung diri masker,
Hasil : Memakai APD handscoen, celemek, dll
5. Kolaborasi dengan dokter untuk 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik pemberian antibiotik
(10.20) Hasil : telah di berikan injeksi cefotaxime
1 amp/12 jam/IV

CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama pasien : Ny. “S”

Diagnosa Medis : Post op kista H+1
 Evaluasi (S O A P)
No Tgl/Jam Implementasi Tanda Tangan
Tanggal/Jam
1. 23/03/2020 Hipovolemia manajemena 23/03/2020 (14.20)
(10.00) 1. Pantau status cairan S: Pasien mengatakan darah
Hasil : Pasien Nampak pucat, darah yang keluar masih ada tetapi
menstruasi banyak (±80cc) dan tidak sebanyak hari 1
siklusnya panjang. O: akral dingin, membran
(10.05) 2. Pantau HGB dan HCT mukosa kering
HGB A: Masalah Hipovolemia
Hasil : HGB 7.6 g/dL, HCT 26.4 % belum teratasi
3. Monitor TTV P: Lanjutkan intervensi
(10.10) Hasil : 1. Pantau status cairan
Tekanan darah : 110/70 mmhg 2. Pantau HGB dan
Nadi : 89x/menit HCT
Pernafasan : 24x/menit 3. Monitor TTV
Suhu : 36.7ºc 4. Pantau BB
(10.15) 4. Pantau BB 5. Pantau tanda-tanda
Hasil : 54 Kg syok
(10.20) 5. Pantau tanda-tanda syok 6. Kolaborasi dengan
 Hasil : Crt < 2 detik, konjungtiva dokter untuk
pucat, turgor kulit buruk, akral dingin pemberian produk
6. Kolaborasi dengan dokter untuk darah dan anti
pemberian produk darah dan anti perdarahan
(10.25) perdarahan
Hasil : Pemberian Injeksi Asam
traneksamat 1 amp/8 jam, dan
transfusi PRC 2 bag 252 cc/ 28 TPM

2. 23/03/2020 Pain managemen 23/03/2020 (14.20)

(10.30) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara S: Pasien mengatakan masih
komprehensif mengalami nyeri pada perut
Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada bawah
perut bagian bawah, seperti meliliti, O: Skala nyeri 3( nyeri
nyeri yang dirasakan hilang timbul ringan)
yang terjadi sudah 2 tahun terakhir A: Masalah nyeri kronis
yang dirasakan sekitar 3-5 menit belum tertasi
2. Observasi reaksi non verbal dari P: Lanjutkan Intervensi
ketidaknyamanan 1. Lakukan pengkajian
 (10.35) Hasil : Ekspresi wajah pasien nampak nyeri secara
meringis komprehensif
Analgesic administration 2. Observasi reaksi non
1. Cek instruksi dokter tentang jenis verbal dari
obat, dosis, dan frekuensi ketidaknyamanan
(10.40) Hasil : Instruksi pemberian asam 3. Cek instruksi dokter
mefenamat 3x 1 tab melalui oral tentang jenis obat,
2. Lakukan pemberian analgesik sesuai dosis, dan frekuensi
dengan prinsip 7 benar 4. Lakukan pemberian
Hasil : Pasien telah meminum obatnya analgesik sesuai
3. Pantau efektivitas analgesik dengan prinsip 7
(10.45) Hasil : Pasien mengatakan nyeri yang benar
dirasakan sudah mulai berkurang 5. Pantau efektivitas
analgesik

3. 23/03/2020 Infection Control 23/03/2020 (14.20)

(11.00) 1. Pantau tanda dan gejala infeksi S: Pasien mengatakan cepat
Hasil : Konjungtiva nampak pucat, lelah dan merasa masih
kuku pucat pucat, pasien nampak pusing
 lemah O: Pasien nampak lemah
2. Pantau WBC, HBG A: Masalah risiko infeksi
(11.05) Hasil : WBC 5.9 (103µL), HGB 7.6 belum teratasi
g/dL P: Lanjutkan intervensi
3. Cuci tangan 7 langkah sebelum dan 1. Pantau tanda dan
sesudah melakukan tindakan, kontak gejala infeksi
(11.15) dengan pasien , dan lingkungan sekitar 2. Pantau WBC, HBG
pasien 3. Cuci tangan 7
Hasil : telah dilakukan cuci tangan langkah sebelum dan
4. Gunakan alat pelindung diri masker, sesudah melakukan
(11.20) handscoen, celemek, dll tindakan, kontak
Hasil : Memakai APD dengan pasien dan
5. Kolaborasi dengan dokter untuk lingkungan sekitar
pemberian antibiotik pasien
Hasil : telah di berikan injeksi 4. Gunakan alat
cefotaxime 1 amp/12 jam/IV pelindung diri
masker, handscoen,
celemek, dll
5. Kolaborasi dengan
 dokter untuk
pemberian antibiotik

CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama pasien : Ny. “S”

 Diagnosa Medis : Post op kista H+1

Evaluasi (S O A P)
No Tgl/Jam Implementasi Tanda Tangan
Tanggal/Jam
24/03/2020 Hipovolemia manajemena 24/03/2020 (14.40)
(09.00) 1. Pantau status cairan S: Pasien mengatakan darah
yang keluar masih ada
Hasil : Pasien Nampak pucat
O: akral dingin, membran
2. Pantau HGB dan HCT
mukosa nampak kering
HGB
A: Masalah Hipovolemia
Hasil : HGB 7.6 g/dL, HCT 26.4 %
(09.05) belum teratasi
3. Monitor TTV
P: Lanjutkan intervensi
Hasil :
1. Pantau status cairan
Tekanan darah : 110/70 mmhg
2. Pantau HGB dan
Nadi : 89x/menit
(09.10) HCT
Pernafasan : 24x/menit
3. Monitor TTV
Suhu : 36.7ºc
4. Pantau BB
4. Pantau BB
5. Pantau tanda-tanda
Hasil : 54 Kg
syok
5. Pantau tanda-tanda syok
(09.15) 6. Kolaborasi dengan
 Hasil : Crt < 2 detik, konjungtiva pucat, dokter untuk
(09.20) turgor kulit buruk, akral dingin pemberian produk
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian darah dan anti
produk darah dan anti perdarahan perdarahan
Hasil : Pemberian Injeksi Asam
traneksamat 1 amp/8 jam, dan transfusi
PRC 2 bag

2. 24/03/2020 Pain managemen 24/03/2020 (14.30)

(09.30) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara S: Pasien mengatakan masih
komprehensif mengalami nyeri pada perut
Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada perut bawah
bagian bawah, seperti meliliti, nyeri yang O: Skala nyeri 2 ( nyeri
dirasakan hilang timbul yang terjadi sudah ringan)
2 tahun terakhir yang dirasakan sekitar 3-5 A: Masalah nyeri kronis
menit belum tertasi
2. Observasi reaksi non verbal dari P: Lanjutkan Intervensi
ketidaknyamanan 1. Lakukan pengkajian
(09.35) Hasil : Ekspresi wajah pasien nampak nyeri secara
 meringis kesakitan komprehensif
Analgesic administration 2. Observasi reaksi non
1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, verbal dari
dosis, dan frekuensi ketidaknyamanan
Hasil : Instruksi pemberian asam 3. Cek instruksi dokter
mefenamat 3x 1 tab melalui oral tentang jenis obat,
(09.40) 2. Lakukan pemberian analgesik sesuai dosis, dan frekuensi
dengan prinsip 7 benar 4. Lakukan pemberian
Hasil : Pasien telah meminum obatnya analgesik sesuai
3. Pantau efektivitas analgesik dengan prinsip 7
Hasil : Pasien mengatakan nyeri yang benar
dirasakan sudah sedikit berkurang 5. Pantau efektivitas
(09.45) analgesik

3. 24/03/2020 Infection Control 24/03/2020 (14.30)

(10.00) 1. Pantau tanda dan gejala infeksi S: Pasien mengatakan cepat
Hasil : Konjungtiva pucat, kuku pucat, lelah dan pusing
 pasien nampak lemah O: Pasien nampak lemah
2. Pantau WBC, HBG A: Masalah risiko infeksi
Hasil : WBC 5.9 (103µL), HGB 7.6 g/dL belum teratasi
(10.05) 3. Cuci tangan 7 langkah sebelum dan P: Lanjutkan intervensi
sesudah melakukan tindakan, kontak 1. Pantau tanda dan
dengan pasien , dan lingkungan sekitar gejala infeksi
(10.15) pasien 2. Pantau WBC, HBG
Hasil : telah dilakukan cuci tangan 3. Cuci tangan 7
4. Gunakan alat pelindung diri masker, langkah sebelum dan
handscoen, celemek, dll sesudah melakukan
Hasil : Memakai APD tindakan, kontak
(10.20) 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian dengan pasien dan
antibiotik lingkungan sekitar
Hasil : telah di berikan injeksi cefotaxime pasien
1 amp/12 jam/IV 4. Gunakan alat
pelindung diri
masker, handscoen,
celemek, dll
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian antibiotik