Asuhan Keperawatan pada Ny.

“A” dengan

NEFROLITICSIS
di Ruangan 3 B RSUD MAKASSAR
Disusun dalam rangka memenuhi tugas
stase Keperawatan Dasar

Disusun Oleh:
KARTIKA EKA PAKSI
14220220042

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………….) (…………………)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UMI

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : KARTIKA EKA PAKSI

Nim: 14220220042

No .RM : 100639
Tanggal : 12/05/2023
Tempat : Gardenia 3 B
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. “A” Umur : 21 tahun
Tgl Lahir : 20/03/2002 Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : BM Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA Suku :-
Pekerjaan : Mahasiswa Lama Bekerja : -
Pendapatan :-
Alamat : Jl. Kapasa raya
Tanggal masuk RS : 12/05/2023 Ruangan : ganetalia 3 B
Golongan darah : AB Sumber info : -
2. Penanggung jawab/ Pengantar
Nama : HJ. Umrah wati Umur
: 42 thn
Pendidikan Terakhir : -- Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl.kapasa raya

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama : nyeri perut bagian kiri
b. Alasan Masuk RS : nyeri perut bagian kiri di rasakan sejak 3 hari lalu
hilang timbul.
c. Riwayat Keluhan Utama
Provocative/Paliative :-
 Quality :-
Region : Bagian perut sebelah kiri
Severity :9
Timing :1-2 menit
DATA MEDIK’
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
Diagnosa Masuk : Nefroliticsis
Diagnosa Pengkajian : Nefroliticsis
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : -
Penyebab : Kecapean,Kurang Makan
Riwayat perawatan : klien tidak pernah dirawat di RS
Riwayat operasi : klien tidak memiliki riwayat operasi
Riwayat lain : klien memiliki tidak riwayat
Riwayat alergi : Klien tidak ada riwayat alergi
2. Riwayat imunisasi : klien pernah di imunisasi waktu kecil
Lain – lain :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELAUARGA

GENOGRAM

X X
 G1 : generasi 1 merupakan kakek nenek pasien
G2 :generasi ke 2 ayah dan ibu pasien, ibu pasien merupakan anak ke 4 dari 5
bersaudara, dan ayah pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara.
G3 : pasien berada di generasi ke 3 , pasien merupakan anak 4 dari 6
bersaudara.
KET :

: perempuan

: laki-laki

: Pasien
X : Meninggal dunia

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
1. Pola koping : Klien tampak sabar dalam menghadapi penyakitnya
2. Faktor stressor -
3. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien sering bertanya perkembangan
kesehatannya, yaitu menanyakan kapan bisa pulang ke rumah
4. Adaptasi : Bila ada masalah klien selalu bicarakan dengan keluarganya
5. Hubungan dgn anggota keluarga : Klien suka bergaul dengan keluarga,
interaksi dalam keluarga baik
6. Hubungan dengan masyarakat : -
 7. Perhatian thd orang lain & lawan bicara :Tampak klien merespon dengan
baik
8. Aktifitas social : -
9. Bahasa yang sering di gunakan : Bhs Indonesia
10. Keadaan Lingkungan : Bersih
11. Kegiatan Keagamaan / pola ibadah : selama klien berada di rs kegiatan
ibadah/kegiatan keagamaan menjadi jarang di lakukan
12. Keyakinan tentang kesehatan : Klien dan keluarga berharap penyakitnya
cepat sembuh

VI. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Klien mengatakan biasa makan 2x sehari dengan
baik
Setelah MRS : Klien menagatakan kurang nafsu makan jadi 1x
sehari..
2. Minum
Sebelum MRS : Klien mengatakan sering minum saat di rumah.
Setelah MRS : Klien mengatakan sering minum air putih selama
di RS
3. Tidur
Sebelum MRS : klien mengatakan ia sering tidur.
Setelah MRS : klien mengatakan sering tertidur tetapi juga sering
terbangun.
Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAB lancar
Setelah MRS : Klien mengatakan susah BAB
4. Eliminasi urine/ BAK
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAK lancar
Setelah MRS : Klien mengatakan susah BAK
5. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien mengatakan suka beraktifitas sehari-hari
 Setelah MRS : Badan klien terasa lemah, klien mengatakan sulit
beraktifitas dan klien mengatakam sebagaian kegiatan dibantu oleh
keluarga dan perawat
6. Personal hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2x sehari pakai sabun mandi, Gosok gigi
2x sehari dan cuci rambut 2x seminggu
Setelah MRS : Selama sakit klien mandi 1x sehari, gosok gigi 2x
sehari.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Rabu, tanggal 10 MEI 2023 jam 06.46
Keadaan umum : Klien nampak baik
Kehilangan BB : Klien tidak mengalami penurunan berat badan
Kelemahan : -
Perubahan mood : klien mengatakan ia tidak mengalami perubahan pada
mood
Vital sign : TD : 110/80 mmhg N : 98x/m S : 36,5 RR : 20x/m
Tingkat kesadaran : klien mengatakan bahwa kesadarannya baik.
Ciri ciri tubuh : baik
1. Head to toe ( Teknik pemeriksaan fisik dengan menggunakan metode
inspeksi,Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
 Kulit / integument
Textur : Normal
Kelembapan : Normal
Lesi : Tidak ada
Perubahan warna : Tidak
Sensasi : Hangat
Tugor : Baik
Edema : Tidak ada
 Kepala & rambut :
Inspeksi : baik .
 Muka :
 Inspeksi :muka simestris kiri dan kanan,wajah Nampak pucat dan
warna kulit sama dengan sekitarnya.
 Mata/penglihatan :
Inspeksi : baik
Hidung/penghiduan :
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak tampak
adanya secret/ cairan, tidak tampak adanya tanda tanda radang, tidak
ada deviasi septum nasi, tidak tampak adanya polip,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus sinus
 Telinga/pendengaran :
Inspeksi : betuk telinga simetris kiri/kanan, tidak tampak adanya
cairan, tidak tampak adanya peradangan , tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
 Mulut dan gigi :
Inspeksi : Bibir, tidak cyanosis, gusi merah muda, tidak ada
lesi/sariawan , tidak Nampak adanya peradangan, , keadaan lidah
bersih.
 Leher :
Inspeksi : tidak tampak peembesaran kelenjar tyroid / kalenjar lymfe,
warna kulit sama dengan sekitarnya, tekanan vena jugularis tidak
meningkat.
Palpasi tidak teraba adanya pembesaran kalenjar lymfe, tidak ada
nyeri tekan.
 Dada :
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan ( normal chest), warna
kulit sama dengan sekitarnya, tidak nampak adanya benjolan /tumor,
frekuwensi nafas 20x/menit, irama pernafasan ikut gerak nafas.
Palpasi : tidak teraba adanya massa/tumor, tidak ada nyeri tekan,
ekspansi dda : pengembangan dada seimbang kiri/kanan, vocal
fremitus : tidak ada penurun.
Auskultasi : tidak terdengar ronkhi, suara nafas vesikuler
  Abdomen :
Inspeksi : perut Nampak datar, warna kulit sama dengan sekitarnya,
tidak Nampak adanya massa/tumor. Auskultasi : peristaltic terdengar
22x/menit.
Perkusi : terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut.
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran hepar, tidak teraba adanya
pembesaran limfe, ginjal tidak teraba.
 Perineum & genitalia : tidak di lakukan pengkajian karena tidak
ada keluhan
 Ekstremitas atas & bawah :
Inspeksi: tidak nampak adanya oedema,.Palpasi: tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba adanya massa,
2. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Pengobatan
- Infus RL 28 tpm
- Inj Ranitidin 50 mg/ 12j /IV
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam/ oral
- Betahistin 6 mg/ 8 jam / oral
b. PEMERIKSAAN PENUNJANG
--

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

--
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama : Ny. “A” No.RM : 100639
Umur : 21 Thn Dx Medis : Nefroliticsis
Ruang Rawat :3B Alamat :Jl. Kapaasa raya

TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Selasa DS: - Nyeri tajam

13/05/2023 - Klien mengeluh nyeri
perut sebelah kiri
11:30
memberat dirasakan sejak
2 hari yang lalu
- Klien susah beraktivitas

DO :
- Ku sedang
- Nampak meringis
- TD : 100/90 mmhg,
- frekuensi nafas 24 x/mnt,
- frekuensi nadi 52x/mnt,
- suhu 36 C

Selasa DS: - Nyeri tajam

14/05/2023 - saat klien menyatakan
sakit perut sebelah kiri
1:00
- Klien susah beraktivitas

DO :
Td :
S:
 Rr :
N:

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri tajam di daerah pinggang sebelah kiri dan klien mengeluh sakit

INTERVENSI

Nama : Ny. “A” No.RM : 100639

Umur : 21 Thn Dx Medis : Nefrolitiasis
Ruang Rawat :3B Alamat :Jl. Karasa raya
Tgl/ Jam No. Rencana TTD
Dx
Nama
Tujuan Intervensi Rasional

Selasa 1 Setelah dilakukan Manajemen Manajemen nyeri

tindakan selama 1x24 nyeri
13 jam diharapkan nyeri Observasi : 1. Mengetahui
akut menurun dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik
/02/
kriteria hasil : lokasi, dan durasi nyeri
2023 1. Kemampuan karakteristik, dalam penentuan
menuntaskan durasi, program terapi
16:00 aktivitas meningkat frekuensi,
(5) kualitas, 2. Membantu dalam
2. Keluhan nyeri intensitas pemilihan terapi
menurun (5) nyeri
3. Meringis menurun dan medikasi
2. Identifikasi
(5) skala nyeri 3. Respon nyeri non
4. Sikap protektif Terapeutik:
menurun (5) verbal
3. Berikan
5. Gelisah menurun (5) teknik non (mis.meringis,
6. Kesulitan tidur farmakologi mengerutkan dahi)
menurun(5) untuk dapat menjadi
mengurangi indikator nyeri
nyeri (mis.
 Terapi 4. Peningkatan
relaksasi frekuensi nadi
napas dalam, (takikardia)
aromaterapi,
menggambarkan
kompres
hangat/dingi kondisi status
n) kesehatan secara
4. Periksa umum dan mampu
tanda vital menjadi indikator
(khususnya nyeri
frekuensi
nadi) 5. Relaksasi napas
Edukasi : dalam sebagai
5. Ajarkan bentuk terapi non
teknik non farmakologi untuk
farmakologi
mengurangi rasa
untuk
mengurangi nyeri
nyeri
6. Golongan obat
Kolaborasi :
6. Kolaborasi analgetik berfungsi
pemberian mengurangi rasa
obat nyeri
analgesik,
jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. “A” No.RM : 100639
Umur : 21 Thn Dx Medis : Nefrolitiasis

Ruang Rawat :3B Alamat :Jl. Karasa raya

TANGGAL/ IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
PUKUL (SOAP /SOAPIER)
12/05/2023 1. Mengidentifikasi 14:49 S:
lokasi, karakteristik  Pasien mengatakan nyeri pada perut,
13:00
dan durasi bagian kiri
Hasil : nyeri terjadi  Skala nyeri 9
pada bagian perut  Klien mengatakan nyeri seperti
sebelah tertusuk-tusuk
kiri ,kualitas nyeri  Klien mengatakan nyeri hilang
seperti tertusuk- timbul
tusuk, nyeri  O:
dirasakan hilang  Pasien tampak masih lemas
timbul
 Tampak memgang area perut
2. Mengidentifikasi
A : Masalah belum teratasi
skala nyeri
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : skala nyeri
1. Mengidentifikasi skala nyeri
9
2. Mengidentifikasi respon nyeri non
3. Mengidentifikasi
verbal
respon nyeri non
3. Memeriksa tanda vital
verbal
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
Hasil : tampak
dalam
memegang bagian
5. Berkolaborasi dengan medic
yang di rasa nyeri
pemberian analgetik
Memeriksa tanda-
tanda vital
Hasil : Vital Sign
TD : 110/80 mmhg,
suhu : 36 °C,
frekuensi nafas :24
x /menit, nadi : 52
x/menit
4. Mengajarkan
teknik relaksasi
nafas dalam
Hasil : Klien
mampu mengikuti
dan memahami
penggunaan teknik
 relaksasi
5. Berkolaborasi
dengan medic
pemberian
obat sesuai indikasi
: - Infus RL 28
tpm
- Inj Ranitidin
50 mg/ 12j /IV
- Paracetamol
500 mg/ 8 jam/ oral
- Betahistin 6
mg/ 8 jam / oral

13/05/2023 1. Mengobservasi S:
TTV  Klien mengatakan badannya
18.00
Hasil :
TD :
merasa baik
N:  Klien mengatakan tidurnya
P: nyenyak
S:
O:
2. Memonitor
kelelahan fisik dan
 Klien tampak lemas
emosional  Klien tampak menjaga gerakan
saat beraktivitas
3. Memonitor pola  Hasil Lab darah rutin:
dan jam tidur Bisitopenia (Hb dan PLT
4. Memonitor lokasi
kurang dari normal)
dan
ketidaknyamanan A : nyeri
selama melakukan P : obs. Ttv
aktivitas - kaji tingkat nyeri
- penatalaksanaan pem. obat
5. Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap

6. Menganjurkan
menghubungi
perawat jika ada
keluhan

15/02/2023 17:00 S:-

1. Mengidentifikasi O:-
16:45
factor risiko jatuh A : Masalah tidak terjadi
 klien P : Lanjutkan intervensi
2. Menghitung risiko 1. Menghitung risiko jatuh setiap
jatuh menggunakan akhir dinas
skala morse 2. Memonitor kemampuan
(25=risiko jatuh berpindah dari tempat tidur ke
rendah) kursi roda dan sebaliknya
Lakukan 3. Memasang handrail tempat
pencegahan jatuh tidur
standar
3. Memonitor
kemampuan
berpindah dari
tempat tidur ke
kursi roda dan
sebaliknya
4. Memasang handrail
tempat tidur