ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

N
DENGAN DIAGNOSA FEBRIS DI RUANG BAJI
MINASA RSUD LABUANG BAJI KOTA
MAKASSAR

OLEH :

MARFIAUMAGAPY
14420212203

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA MAKASSAR
2022
 No. RM : 402592
Tanggal : 09/05/2022

Tempat : Ruang Baji Minasa

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An. N Umur : 15 Thn
Tempat/Tanggal lahir : 07/03/2008 Jenis kelamin Perempuan
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pendidikan : SMP Suku : Bugis
Diagnosa Medik : Febris
Alamat : Makassar
Tanggal masuk RS : 09/05/2022 Ruangan : Minasa

Golongan darah : Sumber info : IbuPasien

2. Identitas Orang Tua
a. Ayah b. Ibu
Nama : Tn.T Nama : Ny.L
Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan Terakhir : SMP
Hubungan dgn klien : Ayah Hubungan dgn klien: Ibu
Alamat : Makassar Alamat : Makassar
Umur :40 thn Umur : 40 thn
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani

II. KELUHAN UTAMA /ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

1. Keluhan utama : Klien mengatakan demam

2. Alasan masuk RS : Klien masuk rumah sakit dengan demam sejak 1 hari
yang lalu, klien mengatakan nyeri ulu hati, nyeri kepala dan muntah.
3. Riwayat Penyakit
a. Provocative/Palliative : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
b. Quality : Nyeri seperti kram
c. Region : Nyeri pada bagian ulu hati dan kepala
d. Severity : Skala 4 (nyeri sedang)
e. Timing : Hilang timbul
 4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Febris
o Saat pengkajian : Febris
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Riwayat perawatan : Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit
Riwayat operasi : Klien tidak pernah di operasi
Riwayat pengobatan : Tidak ada riwayat pengobatan
2. Riwayat alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi
3. Riwayat immunisasi : Imunisasi klien lengkap
4. Lain-lain :-

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X
X X X

x X
X

23

Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi
: Perempuan : Berpisah
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik
: Klien hidup bersama
 Keterangan :
Generasi I : Kakek dan nenek dari pihak ayah sudah meninggal dengan
factor usia, dan kakek dan nenek dari pihak ibu sudah meninggal dengan
faktor usia
Generasi 2 : Ayah dan ibu klien sudah meninggal dan tidak pernah
mengalami penyakit yang sama
Generasi 3 : Pasien merupakan generasi ke tiga, pasien merupakan anak
kelima dari 8 bersaudara.

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan
keluarga
2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya : Klien dan keluarga berharap
penyakitnya cepat sembuh.
3. Faktor stressor : Klien merasa khawatir dengan kondisi yang dialami
4. Konsep diri : pasien mengatakan masih sangat bersyukur dan dapat
menerima penyakitnya
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien mengetahui tentang penyakit
yang dialaminya
6. Adaptasi : Pasien mampu beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Interaksi dalam keluarga baik.
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien berhubungan baik dengan
masyarakat di sekitar rumahnya
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara: Klien merespon dengan baik jika
ada yang mengajaknya bicara
10. Aktifitas sosial : Klien mengatakan sering berpartisipasi dilingkungan
masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien menggunakan Bahasa Indonesia
sehari-harinya
 12. Keadaan lingkungan : Sebelum masuk RS klien mengatakan tinggal
ditempat yang bersih
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien mengatakan sebelum masuk RS
klien rutin melaksanakan shalat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : klien mengatakan percaya bahwa segala
penyakit datangnya dari Allah SWT.
IV. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Klien makan 3x/hari, porsi makan di habiskan,
klien mengatakan nafsu makannya tidak terganggu
Setelah MRS : Klien makan 3x/hari, porsi makan tidak dihabiskan
2. Minum
Sebelum MRS : klien minum 1500 – 2000 cc
Setelah MRS : Tidak ada perubahan pada minum klien
3. Tidur
Sebelum MRS : Tidur malam 8 jam, Tidur siang 2 jam, dan Klien
tidak mengalami kesulitan untuk tidur
Setelah MRS : Klien mengatakan jam tidur siang tidak menentu,
biasanya tidur ±20 menit, sulit tidur, sering
terbangun pada malam hari dan kembali untuk
tidur
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Klien BAB 1x/hari
Setelah MRS : Tidak terdapat gangguan pada BAB klien
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Frekwensi 3-4 x/hari, Warna kuning jernih, Bau
pesing
Setelah MRS : Frekwensi 2-3x/hari, warna kuning
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien
melakukan aktivitasnya secara mandiri.
 Setelah MRS : Klien mengatakan badan terasa lemah akibat nyeri
yang dirasakan, tidak mampu beraktivitas seperti
sebelumnya, aktifitas dibantu oleh keluarga, Klien
nampak lemas dan dibantu keluarga saat
melakukan aktivitas.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2x sehari pakai sabun mandi, Gosok gigi 2 x
sehari, Cuci rambut 2x seminggu
Setelah MRS : Selama sakit klien dibantu oleh keluarga di tempat
Tidur

V. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Selasa, tanggal : 05/04/2022 jam 12.00
1. Keadaan umum
Kelemahan : Klien tampak lemah, dan sesekali meringis
Perubahan mood : Klien merasa khwatir dengan keadaan yang
dialami,
Vital sign : TD = 100/50 mmHg N = 77 x/i
S = 40 ºC P = 24 x/i
Tingkat kesadaran : Composmentis (GCS 15 E4 M6 V5)
Ciri-ciri tubuh : Warna kulit klien sawo matang, rambut lurus
berwarna hitam dan sedikti beruban
2. Head to toe
o Kulit/integumen
Inspeksi : Kulit klien berwarna sawo matang, tidak terdapat adanya lesi,
tidak terdapat adanya edema
Palpasi : Kulit klien teraba panas, tidak teraba edema.
o Kepala & rambut
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, Warna rambut hitam, Tidak nampak
adanya alopesia pada daerah kepala, Kulit kepala bersih tidak
ada ketombe
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, Tidak teraba adanya massa
o Wajah : Muka simetris kiri dan kanan, Ekspresi wajah nampak
murung/pucat, Warna kulit sama dengan sekitarnya
o Kuku
Inspeksi : Kuku klien tampak bersih
Palpasi : Capilary refill time kurang dari 2 detik
o Mata/penglihatan
Inspeksi : Mata klien Nampak simestris kiri dan kanan, kelopak mata
tidak ada dropping dan ptosis, sclera mata tampak putih,, gerakan mata
normal.
Palpasi : Konjuntiva nampak anemis
o Hidung/penghiduan
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, Tidak tampak adanya
sekret/cairan, Tidak tampak adanya tanda-tanda radang, Tidak nampak
adanya polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus.
o Telinga/pendengaran
Inspeksi : Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka,
telinga selalu bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga,
tidak ada luka di daerah telinga.
Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan
Auskultasi : Klien dapat mendengar dengan
baik
o Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir Nampak pucat, mukosa bibir kering, Gusi merah muda,
tidak ada lesi/sariawan, tidak ada karies
o Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar tytoid, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak terdapat jaringan parut
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tyroid
 o Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan (normal chest), Warna
kulit sama dengan sekitarnya, Tidak nampak adanya
benjolan/tumor,Frekwensi nafas 24x/menit , Irama pernafasan ikut
gerak nafas
Palpasi : Tidak teraba adanya massa/tumor, Tidak ada nyeri tekan,
Ekspansi dada : Pengembangan dada seimbang kiri/kanan,
Auskultasi : Terdengar bunyi sonor
o Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
pembengkakan pada abdomen.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan, elastisitas kulit normal,
terdapat nyeri tekan pada daerah ulu hati, Nampak meringis saat bagian
ulu hati di tekan.
Perkusi : terdengar bunyi pada saat diperkusi
o Perineum & genitalia
Tidak dilakukan pengkajian karena tidak ada keluhan
o Extremitas atas & bawah
Ekstrimitas
Atas dan bawah
Inspeksi : Tidak nampak adanya oedema,Tidak nampak adanya
atrofi/hypertrofi, Warna kulit sama dengan sekitarnya.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, Tidak teraba adanya massa, Kekuatan
otot 4 (ROM) , Kuku tidak pucat/cyanosis

3. Pengobatan
 Ranitidine 1 amp/12 jam
 Neurosanbe 1 amp/drips
 Paracetamol 1gr/drips
 Sukralfat syr 3x1
4. Klasifikasi Data
DATA SUBJEKTIF
- Klien mengatakan demam
- Klien mengatakan muntah
- Klien mengatakan nyeri pada
ulu hati dan kepala
- Pasien mengatakan lemas
dan pusing
DATA OBJEKTIF
- Kulit klien teraba panas
Vital sign:
TD : 100/50 mmHg
N : 77x/m
P : 24x/m
S : 400c
- Klien nampak meringis
P : Klien mengatakan nyeri pada ulu
hati dan kepala
Q : Nyeri seperti keram
R : nyeri pada bagian ulu hati dan
kepala
S : skala nyeri 4 (nyeri sedang)
T : nyeri dirasakan hilang timbul
- Klien tampak lemas
- Wajah klien nampak pucat
 ANALISA DATA

Nama : Tn. S No.RM : 11 23 61

Umur : 23 Thn Dx.Medis : Obs Febris
Ruang Rawat : Teratai Alamat : Makassar

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Hipetermia
- Klien mengatakan demam Dehidrasi
DO :
- Kulit klien teraba panas Tubuh kehilangan cairan
Vital sign: elektrolit
TD : 100/50 mmHg
N : 77x/m Penurunan cairan intra sel
P : 24x/m dan ekstra sel
S : 400c
Hipertermi

DS : Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada Makrofag hiperaktif
ulu hati dan kepala
Hyperplasia dan nekrose
DO :
jaringan
- Klien nampak meringis

P : Klien mengatakan nyeri pada Erosi pem darah

ulu hati
Q : Nyeri seperti Pendarahan sel cerna
keram R : Nyeri pada
ulu hati Nyeri akut
S : Nyeri skala 4 (nyeri sedang)
T : nyeri dirasakan hilang timbul
DS : Resiko
- Klien mengatakan muntah Respon peningkatan suhu ketidakseimbangan
tubuh nutrisi
DO :
- Wajah klien nampak pucat
Merangsang medulla
- Klien nampak lemas
vomiting center
- Vital sign :
TD : 100/50 mmHg
Mual dan muntah
N : 77x/m
P : 24x/m
Intake nutrisi kurang dari
S : 400c
kebutuhan

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Hipertermi
2. Nyeri akut
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi
 INTERVENSI

Nama : Tn. S No.RM : 11 23 61

Umur : 23 Thn Dx.Medis : Obs Febris
Ruang Rawat : Teratai Alamat : Makassar

RENCANA
TGL DIAGNOSA Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
05/04 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia 1. Untuk mengetahui
2022 tindakan Observasi : penyebab hipertermi
keperawatan 1. Identifikasi penyebab 2. Untuk memonitor
diharapkan suhu hipertermia terjadinya peningkatan
tubuh membaik 2. Monitor suhu tubuh suhu tubuh
dengan kriteria hasil: Terapeutik : 3. Untuk menyeimbangan
1. Pucat menurun 3. Berikan cairan oral kebutuhan cairan klien
2. Suhu tubuh 4. Lakukan pendinginan 4. Menurunkan suhu
membaik eksternal dengan teknik non
3. Menggigil Edukasi : farmakologis
menurun 5. Anjurkan tirah baring 5. Meminimalisir jumlah
4. Kadar mukosa Kolaborasi : kegiatan klien
darah membaik 6. Kolaborasi pemberian 6. Merupakan indicator
cairan dan elektrolit terhadap asupan
intravena makanan yang adekuat
05/04 Nyeri akut Setelah dilakukan Manejemen Nyeri 1. Dengan
2022 tindakan Observasi : mengidentifikasi
keperawatan 1. Identifikasi lokasi, dapat membantu untuk
diharapkan tingkat karakteristik, durasi, berfokus terhdap nyeri
nyeri menurun frekuensi, kualitas, dan manajemennya
dengan kriteria hasil: intensitas nyeri 2. Dengan mengetahui
 1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri skala nyeri klien dapat
menurun 3. Identifikasi faktor yang membantu untuk
2. Meringis memperberat dan mengetahui tingkat
menurun memperingan nyeri nyeri klien
3. Frekuensi nadi Terapeutik : 3. Untuk mengetahui apa
membaik 4. Berikan teknik saja yang
nonfarmakologis untuk memperburuk dan
mengurangi rasa nyeri memperingan keadaan
Kolaborasi : nyeri
5. Pemberian analgetik 4. Pemberian teknik
nonfarmakologis dapat
membantu klien dalam
mengurangi kecemasan
nyeri
5. Pemberian analgetik
dapat memblok nyeri
pada susunan saraf pusat
05/04 Resiko Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi 1. Untuk mengetahui
2022 ketidakseimb tidakan keperawatan Observasi : bagaimana status nutrisi
angan nutrisi diharapkan nutrisi 1. Identifikasi status pasien
klien membaik nutrisi 2. Untuk menambah
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi makanan selera makan pasien
1. Frekuensi makan yang disukasi 3. Untuk mengetahui
membaik 3. Monitor asupan asupan makanan pasien
2. Nafsu makan makanan cukup atau tidak
membaik Terapiutik : 4. Untuk menambah
3. Nyeri abdomen 4. Berikan makanan energy pasien
menurun tinggi kalori dan tinggi 5. Untuk menambah nafsu
protein makan pasien
5. Sajikan makanan
secara menarik
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama : Tn. S No.RM : 11 23 61

Umur : 23 Thn Dx.Medis : Obs Febris
Ruang Rawat : Teratai Alamat : Makassar

DIAGNOSA TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

JAM
Hipertermia Selasa 1. Identifikasi penyebab S : Klien mengatakan demam
05/04 hipertermia O : Kulit klien teraba panas
2022 2. Monitor suhu tubuh Vital sign :
08:30 3. Berikan cairan oral TD : 100/50 mmHg
4. Lakukan N : 77x/m
pendinginan P : 24x/m
eksternal S : 400c
5. Anjurkan tirah baring
A : Masalah hipertermia belum
6. Kolaborasi pemberian cairan
teratasi
dan elektrolit intravena
P : Intervensi dilanjutkan

Hipertermi Rabu 1. Monitor suhu tubuh S : Klien mengatakan masi

06/04 2. Berikan cairan oral demam
2022 3. Lakukan O : Kulit klien teraba panas
08:30 pendinginan Vital sign :
eksternal TD : 110/60 mmHg
4. Anjurkan tirah baring N : 77x/m
Kolaborasi pemberian cairan P : 24x/m
dan elektrolit intravena S : 38,80c

A : Masalah hipertermia belum

teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Hipertermi Kamis 1. Monitor suhu tubuh S : Klien mengatakan demam
07/04 2. Berikan cairan oral suda turun
2022 3. Lakukan O : Kulit klien teraba hangat
08:30 pendinginan Vital sign :
eksternal TD : 120/70 mmHg
4. Kolaborasi pemberian cairan N : 75x/m
dan elektrolit intravena P : 20x/m
S : 36,50c

A : Masalah hipertermi sudah

teratasi
P : Intervensi dipertahankan
(pasien pulang)

Nyeri akut Selasa 1. Identifikasi lokasi, S : Klien mengatakan nyeri ulu

05/04 karakteristik, durasi,
2022 frekuensi, kualitas, intensitas
09:00 nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Pemberian analgetik
hati
O : Klien nampak meringis
P : klien mengatakan nyeri
pada ulu hati
Q : nyeri seperti keram
R : nyeri pada ulu hati
S : nyeri pada skala 3
T : nyeri dirasakan hilang
timbul
A : Masalah gangguan nyeri
sedikit teratasi
P : Intervensi dilanjukan

Nyeri akut Rabu 1. Identifikasi skala nyeri S : Klien mengatakan nyeri ulu
06/04 2. Identifikasi faktor yang hati
2022 memperberat dan O : Klien nampak meringis
09:00 memperingan nyeri P : klien mengatakan nyeri
 3. Berikan teknik pada ulu hati
nonfarmakologis untuk Q : Nyeri seperti keram
mengurangi rasa nyeri R : nyeri pada ulu hati
4. Pemberian analgetik S : nyeri pada skala 3
T : nyeri dirasakan hilang
timbul
A : Masalah gangguan nyeri
sedikit teratasi
P : Intervensi dilanjukan

Nyeri akut Kamis 1. Identifikasi skala nyeri S : Klien mengatakan nyeri ulu
07/04 2. Berikan teknik hati berkurang
2022 nonfarmakologis untuk O : Klien tampak tenang
09:00 mengurangi rasa nyeri A : Masalah gangguan nyeri
3. Pemberian analgetik teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan
(pasien pulang)
Resiko Selasa 1. Identifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan muntah
ketidakseimba 05/04 2. Identifikasi makanan yang O : Klien nampak lemas dan
ngan nutrisi 2022 disukasi pucat
10.00 3. Monitor asupan makanan TD : 100/50 mmHg
4. Berikan makanan tinggi kalori N : 77x/m
dan tinggi protein P : 24x/m
5. Sajikan makanan secara S : 400c
menarik
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Resiko Rabu 1. Identifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan muntah
ketidakseimba 06/04 2. Identifikasi makanan yang berkurang
ngan nutrisi 2022 disukasi O : Klien nampak lemas dan
10:00 3. Monitor asupan makanan pucat
 4. Berikan makanan tinggi kalori Vital sign :
dan tinggi protein TD : 110/60 mmHg
5. Sajikan makanan secara N : 77x/m
menarik P : 24x/m
S : 38,80c

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
Resiko Kamis 1. Identifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan tidak
ketidakseimba 07/04 2. Identifikasi makanan yang muntah
ngan nutrisi 2022 disukasi O : Klien nampak tenang
10:00 3. Monitor asupan makanan TD : 120/70 mmHg
4. Berikan makanan tinggi kalori N : 75x/m
dan tinggi protein P : 20x/m
5. Sajikan makanan secara S : 36,50c
menarik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan
(pasien pulang)