ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S, DENGAN (GAGAL GINJAL

KRONIK)
DI RUANG PERAWATAN INTERNA RS X

OLEH:

ALHAMIDA SALNAF ITUGA

14420202064

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.............................) (.............................)

PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA MAKASSAR
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Alhamida Salnaf Ituga NIM : 14420202064

I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S Umur : 31 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : 28-09-1989 Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan :- Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Makassar
Pekerjaan : Satpol PP Lama bekerja : 5 Tahun
Alamat : Jl. Toa Daeng IV
Tanggal masuk RS : 26-11-2020 Ruangan : Perawatan Interna
Golongan darah : AB Sumber info : Saudara kandung

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny.S Umur : 35 Tahun
Pendidikan terakhir : - Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien: Saudara kandung
Alamat : Jl. Toa Daeng IV
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Sesak

2. Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengatakan sesak apabila berbaring, TTV, TD:
180/100 suhu:36,7 nadi: 84 p:24
3. Riwayat penyakit : Hipertensi
4. Data medik
Dikirim oleh : UGD
Diagnosa medik
Saat Masuk : CKD
Saat Pengkajian : CKD
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada

2. Riwayat alergi : Tidak ada
3. Riwayat imunisasi : Ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1

G2

G3

Keterangan : - = Perempuan - - - = Tinggal serumah

= Laki-laki = Pasien
X = Meninggal
G1= - Kakek dan nenek pasien dari ayah pasien telah meninggal dunia
karena lanjut usia
- Kakek dan nenek pasien dari ibu pasien telah meninggal karena lanjut usia
G2= - Ayah pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti pasien, ibu pasien
meninggal karena stroke
G3= - Di dalam rumah tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang seperti pasien.

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : pasien mengatakan bisa menerima keadaan penyakitnya dan

menyerahkanya kepada allah
2. Harapan pasien: pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti
semula.
3. Factor stressor : tampak kecemasan dari keluarga dan pasien.
4. Konsep diri : pasien mengatakan masih sangat bersyukur dan dapat menerima
penyakitnya
5. Adaptasi : pasien mampu beradaptasi dengan lingkugan rumah sakit
 6. Aktiftas social : selama mengalami perawatan pasien tidak dapat mengikuti aktifitasnya
7. Hubungan dengan keluarga: pasien Nampak sangat akrab dengan anggota keluarganya
8. Bahasa yang digunakan : pasien menggunakan bahasa Indonesia
9. Kegiatan keagamaan : pasien mengatakan sering ke masjid untuk sholat sebelum sakit.

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien

o Tanda-tanda distrus
• pasien tampak lemah, gelisah, Compos Mentis
• Ekspresi wajah : pasien tampak meringis, pasien berbicara pelan, dan pasien
tampak tidak mood.
• BB : 76 kg.
o Tanda-tanda vital :
TD: 180/100 mmHg
N: 84x/I
S: 36,7 OC
P: 24 x/I
o Sistem pernafasan
• Hidung : bentuk hidung simetris, terdapat sekret, tidak ada polip, terdapat
epitaksis.
• Leher : tidak terdapat benjolan atau pembesaran kelenjar thyroid di leher.
• Dada : bentuk dada kanan dan kiri simetris.
• Sesak, dan tampak menggunakan otot bantu pernafasan
o Sistem kardiovaskuler
• Conjungtiva tampak anemis, bibir tampak pucat.
• Kardiomegali
• Irama jantung tidak normal.
• Suara jantung S1 dan S2 dan suara tambahan
o Sistem pencernaan
• Sclera tidak terdapat ikterus, bibir tampak kering dan pucat.
• Mulut : tidak terdapat stomatitis, tidak platoskizis, kemampuan menelan baik.
o Sistem indera
• Mata : lapang pandang normal.
• Hidung : penciuman baik.
• Telinga : keadaan daun telinga bersih, fungsi pendengaran masih normal.
o Sistem muskuloskletal
• Kepala : bentuk kepala normal, tidak terdapat benjolan.
• Vertebrae : tidak sklerosis, tidak lordosis, tidak kifosis, dan gerakan normal.
• Pelvis : gaya jalan normal.
• Lutut : tidak ada bengkak, tidak kaku dan gerakan normal.
• Tampak udema ektermitas atas dan bawah, pitting edema, mata cekung, Kadar
Hb/Ht turun.
o Sistem integument
• Rambut : warna kitam.
• Kulit : warna sawo matang, turgor kulit buruk.
• Kuku : warna kuku normal, dan kuku bersih.
• Pasien tampak lemah
o Sistem perkemihan
• Pasien memakai kateter
• Tidak ada nyeri tekan
• Nyeri tekan daerah pinggang belakang tidak ada
• BAK 3-4 kali sehari
• Bak terkontrol
• Jumlah urin 1100cc/24 jam
• Warna kuning pekat
o Sistem imun
Tidak ada alergi dan tidak ada penyakit yang berhubungan dengan cuaca.
o Aktivitas sehari-hari
Akivitas sehari-
No. Sebelum sakit Saat sakit
hari
1. Nutrisi Selera makan : baik Selera makan : kurang.
Menu makan : nasi, Menu makan : bubur.
sayur, lauk pauk Frekuensi makan : 3x sehari
Frekuensi makan : 3x Porsi tidak di habiskan.
sehari.
Porsi dihabiskan
2. Cairan Jenis minuman yang Jenis minuman yang
dikonsumsi : air putih dikonsumsi : air putih.
dan teh. Frekuensi minum : intake :
Frekuensi minum : 8 2.290 cc/hari, output : 2.920
gelas/hari. cc/hari. Kebutuhan cairan :±
Kebutuhan cairan : 500 cc/hari.
2000-2.500 cc/hari.
 3. Eliminasi BAB Tempat pembuangan : Tempat pembuangan : WC
WC. Frekuensi : belum BAB
Frekuensi : 1-2x/hari. Konsistensi : keras.
Konsistensi : lembek.
4. Eliminasi BAK Tempat pembuangan : Tempat pembuangan : WC
WC. Frekuensi : 3-4x/hari.

Frekuensi : 3-4x/hari. Warna : kuning.

Warna : jernih.
5. Istirahat tidur Jam tidur siang : 12.00- Jam tidur siang : tidak
16.00 menentu.
Jam tidur malam : Jam tidur malam : sulit tidur,
22.00-05.00 sering terjaga dari tidur dan
istirahat tidak cukup.
6. Olahraga Lari, skiping, dll. Tidak ada olahraga.
7. Personal hygiene Mandi : 2x sehari Mandi : tidak pernah.
gunting kuku : 1x Gunting kuku : 1x seminggu.
seminggu. Cuci rambut : tidak pernah
Cuci rambut : 1x sehari. cuci rambut

o Test Diagnostik
• Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap (03/12/2020)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
19,6
Jumlah Leukosit H 4,00-10,00
10^3/Ul
1,59
Jumlah Eritrosit L 10^6/uL 4,50-6,20
Hemoglobin LL 4,5 g/dL 13,0-17,0
Hematokrit LL 13,1 % 40,1-51,0
MCV 82,4 fL 79,0-92,2
284 Fl
Jumlah Trombosit L 10^3/Ul 150-400
Neutropil H 93,9 % 50-70
Limfosit L 1,5 % 20 – 40

• Hasil Pemeriksaan Ureum dan Creatiniin (03/12/2020)

Kimia Urine Hasil Nilai Normal
Ureum 83 10-50 mg/dl
Creatinin 2,20 L. 0,6-2.0 mg/dl

• Penatalaksanaan Medis/Terapi
• IVFD RL 24 TPM
(cairan infuse untuk menambah elektrolit tubuh)
• Omeprazole 1 ampul/12 jam/ IV
(obat untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit asam lambung dan tukak
lambung)
 • Ondasetron 1 ampul/12 jam/ IV
(obat yang digunakan untuk mencegah mual dan muntah)
• Drips neurosanbe 1 ampul
(obat dengan vitamin B1, B6 dan B12)
• Furosemide 2 ampul/12/IV
(obat yg digunakan untuk mengobati penumpukan cairan karena penyakit ginjal)
• Anplodipine 10 mg 1x1
(obat darah tinggi atau hipertensi)
• Tranfusi 2 Bag PRC gol darah B(+)
• IVFD Nacl 0,9% 12 TPM
2. Pengkajian Data Fokus
Data Subjektif (DS)
1. Klien mengeluh sesak
2. Klien mengatakan sesak apabila
berbaring
3. Klien mengatakan sulit tidur
Data objektif (DO)
1. TTV
TD : 180/100 mmHg
Suhu : 36,7
Nadi : 84 x/menit
P L 24 x/menit
2. Riwayat penyakit pasien hipertensi
3. Tampak kecemasan dari keluarga pasien
4. Pasien tampak lemah, gelisah
5. Pasien tampak meringis
6. Pasien berbicara pelan
7. Pasien tampak tidak mood
8. Pasien sesak dan tampak menggunakan
otot bantu pernafasan
9. Conjungtiva tampak anemis
10. Bibir tampak pucat
11. Adanya pembesaran jantung
(kardiomegali)
12. Irama jantung tidak normal
13. Adanya suara tambahan pada jantung
14. Bibir tampak kering dan pucat
15. Tampak udema ekstermitas atas dan
bawah
16. Pitting edema
17. Mata cekung
18. Kadar Hb/Ht turun
19. Pasien memakai kateter
20. Selera makan kurang
21. Leukosit meningkat
22. Eritrosit menurun
23. Neutropil meningkat
24. Limfosit menurun
25. Turgo kulit buruk
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DS : GGK
↓
1. Klien mengeluh sesak (Dispnea)
Proteinuria
2. Klien mengatakan sesak apabila berbaring
(Ortopnea) ↓
DO : Kadar protein dalam darah turun
1. Pasien sesak dan tampak menggunakan otot ↓ Hipervolemia
bantu pernafasan
Penurunan tekanan osmotik
2. Pitting edema
↓
3. Kadar Hb/Ht turun
Cairan keluar ke ekstravaskuler
↓
Edema
↓
Kelebihan volume cairan
DS : - GGK Risiko Penurunan Curah Jantung
DO : ↓
Rennin meningkat
1. Adanya pembesaran jantung (kardiomegali)
↓
2. Irama jantung tidak normal
Angiotensin I meningkat
3. Adanya suara tambahan pada jantung
↓
Angiotensin II meningkat
↓
Vasokontriksi pembuluh darah
↓
Tekanan darah meningkat
↓
Risiko Penurunan Curah Jantung
DS : GGK Intoleransi Aktivitas
 ↓
Klien mengatakan sesak apabila berbaring
Penurunan fungsi ginjal
DO :
↓
1. TD : 180/100 mmHg
Produksi aritropoitin menuru
2. Pasien tampak lemah
↓
3. Leukosit meningkat
Penurunan pembentukn eritrosit
4. Eritrosit menurun ↓
Anemia
5. Neutropil meningkat
↓
6. Limfosit menurun
Intoleransi Aktivitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
NO. DIAGNOSIS KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TINDAKAN
KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
1. Hipervolemia berhubungan dengan Tujuan : Manajemen Hipervolemia 1. Peningkatan menunjukkan adanya hipervolemia.
kelebihan asupan cairan, di tandai Setelah dilakukan intervensi Observasi : Kaji bunyi jantung dan napas, perhatikan S3
 dengan :
DS :
1. Klien mengeluh sesak
(Dispnea)
2. Klien mengatakan sesak
apabila berbaring (Ortopnea)
DO :
1. Pasien sesak dan tampak
menggunakan otot bantu
pernafasan
2. Pitting edema
3. Kadar Hb/Ht turun
2. Risiko Penuruna Curah Jantung
berhubungan dengan perubahan
irama jantung, di tandai dengan :
DS : -
DO :
1. Adanya pembesaran jantung
(kardiomegali)
2. Irama jantung tidak normal
keperawatan selama 3x24 jam,
maka masalah Hipervolemia
menurun dengan KH :
1. Dispnea menurun
2. Ortopnea menurun
3. Otot bantu pernafasan
menurun
4. Pitting edema menurun
5. Kadar Hb/Ht meningkat
dalam batas normal
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam,
maka masalah Risiko Penurunan
curah jantung meningkat,
dengan KH :
1. Kardiomegali menurun
2. Irama jantung meningkat
1. Periksa tanda dan
gejala hipervolemia
2. Monitor intake dan
output cairan
Terapeutik :
3. Timbang berat badan
setiap hari pada waktu
yang sama
4. Batasi asupan cairan
dan garam
Edukasi :
5. Ajarkan cara
membatasi cairan
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian
diuretik
Perawatan Jantung
Observasi :
1. Monitor tekanan darah
(termasuk tekanan
darah ortostaltik, jika
perlu)
2. Monitor aritmia
(kelainan irama dan
dan/atau gemericik, ronchi. Kelebihan volume
cairan berpotensi gagal jantung kongestif/ edema
paru.
2. Pada kebanyakan kasus, jumlah aliran harus sama
atau lebih dari jumlah yang dimasukkan.
Keseimbangan positif menunjukkan kebutuhan
evaluasi lebih lanjut.
3. Membantu mengevaluasi status cairan khususnya
bila dibandingkan dengan berat badan.
Peningkatan berat badan antara pengobatan harus
tidak lebih dari 0,5 kg/hari
4. Menjaga agar cairan tidak bertambah parah.
Garam dapat mengikat air sehingga akan
memperparah kelebihan cairan.
5. Pembatasan cairan membutuhkan kerjasama dari
berbagai pihak termasuk pasien dan keluarga
6. Diuretik dapat meningkatkan laju aliran urine
sehingga produksi urine meningkat guna
mengurangi kelebihan volume cairan dalam tubuh
1. Pada GJK dini, sedangkan atau kronis tekanan
darah dapat meningkat, pada CHF lanjut tubuh
tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi
tidak dapat normal lagi
2. Biasa terjadi takikardi (meskipun pada saat
istrahat)
3. Meningkatkan ekspansi paru dan memudahkan
pernapasan

3. Adanya suara tambahan pada
jantung
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan
dengan imobilitas, di tandai dengan : Setelah dilakukan intervensi
DS :
Klien mengatakan sesak
apabila berbaring
DO :
1. TD : 180/100 mmHg
2. Pasien tampak lemah
3. Leukosit meningkat
4. Eritrosit menurun
5. Neutropil meningkat
dalam batas normal frekuensi) 4. Mengidentifikasi kekuatan/kelemhan dan dapat
3. Tidak adanya suara Terapeutik : memberikan informasi pemulihan
tambahan pada jantung 3. Posisikan pasien semi- 5. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan
fowler atau fowler otot/mobilitas
dengan kaki ke bawah 6. Untuk menangani kondisi pada jantung
atau posisi nyaman
4. Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
Edukasi :
5. Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
Tujuan : Manajemen Energi : 1. Membantu menentukan derajat kerusakan dan
Observasi : kesulitan terhadap keadaan yang dialami
keperawatan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi gangguan 2. Meningkatkan kenyamanan istrahat serta
maka masalah Intoleransi fungsi tubuh yang dukungan fisiologis/psikologis
Aktivitas meningkat dengan KH mengakibatkan 3. Meningkatkan kenyamanan istrahat serta
: kelelahan dukungan fisiologis/psikologis
1. Dispnea membaik Terapeutik : 4. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
2. TD menurun dlam btas 2. Sediakan lingkungan sirkulasi, mencegah terjadinya kontraktur
normal nyaman dan rendah 5. Mempercepat proses penyembuhan
3. Tidak ada keluhan lemah stimulus
4. Eritrosit meningkat Edukasi :
dalam batas normal 3. Anjurkan tirah baring
 (4,50-6,20) 4. Anjurkan melakukan
6. Limfosit menurun
5. Leukosit menurun dalam aktivitas secara
batas normal (4,00- bertahap
10,00) Kolaborasi :
6. Limfosit meningkat 5. Kolaborasi dengan ahli
dalam batas normal (20 gizi tentang cara
– 40) meningkatkan asupan
makanan