ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN TRAUMA TUMPUL

ABDOMEN DI RUANG ICU RSUD KOTA MAKASSAR

DI SUSUN OLEH:
Kelompok 10

Yita Lamanto 14420202143

Afridah 14420202185
Hasrina Romer 14420202122
Hijrianti Suharnah 14420202170
Amri Wirawan 14420202090
Indah Sari S 14420202070
Yuriska Djamal 14420202127
Gunawarti 14420202072
Herlinda 14420202139

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

Ika Kartika E Ariana, S.Kep Rahmat Hidayat,S.Kep, Ns

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
Nama Mahasiswa :Kelompok 10
Semester : II
Tempat Praktek : Ruangan ICU di RSUD Kota Makassar
Tanggal Pengakajian : Rabu, 20 Oktober 2021

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Inisial Pasien : Ny.S
b. Umur : 21 Tahun
c. Alamat : Biring Romang Lorong 3
d. Agama : Kristen
e. Tanggal Masuk RS : 19-10-2021
f. Nomor Rekam medis : 292312
g. Diagnosa Medis : Trauma Tumpul Abdomen

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Nyeri
b. Riwayat penyakit sekarang: Saat dilakukan pengkajian pada hari rabu tanggal 20
Oktober 2021, Pasien mengeluh nyeri pada bagian abdomen sebelah kiri, Pasien
nampak meringis, pasien nampak lemah, Pasien Nampak pucat dan mukosa bibir
kering. Nampak ada luka operasi pada daerah abdomen. Keluarga Pasien
mengatakan saat ini Pasien kesulitan untuk bergerak karna rasa nyeri dibagian
post operasi, segala aktivitas Pasien dibantu oleh keluarga
c. Provokes : Luka post operasi dan memberat ketika ditekan dan digerakkan
Quality : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Region : Abdomen sebelah kiri
Skala : Skala 5
Time : Hilang timbul, nyeri berkurang setelah diberikan obat anti nyeri
d. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
Hipertensi dan gastritis
 e. Riwayat penyakit keluarga
Genogram :

X X X X

? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
?
40 X

24 12
11

21 24

1 bln

Keterangan :
= Perempuan
= laki laki
= garis keturunan
= serumah
= Pasien

G1 : Kedua orang tua dari ayah dan ibu Pasien telah meninggal karna
factor yang tidak diketahui
G2 : Ibu dari pasien telah meninggal karna tenggelam di sungai,
sedangkan ayah klien masih hidup dan dalam keadaan yang sehat
G3 : Pasien anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien saat ini di rawat di ICU
RSUD Makassar dengan diagnose medis Post operasi laparatomi
explorasi + splenektomi
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
b. Breating
Frekuensi pernapasan 18 x /menit dan Terpasang O2 2 liter
c. Circulation
TD : 133/84 mmHg, HR 53 x/menit, SPO2 100 %, CRT <2 detik, kulit tampak
tidak pucat, konjungtiva anemis
d. Disability
Kesadaran : composmentis, GCS 15 ( E4 V5 M6)
e. Exposure
Ada luka insisi post operasi di abdomen bagian sebelah kiri, temperatur tubuh
36,10 C
B6
Breathing :
- Jalan napas : Tidak ada sumbatan
- Respirasi Rate : 18 x/menit
- Saturasi O2 : 100 %
Blood :
- Tekanan darah: 133/84 mmHg
- Suhu : 36,1oC
- Nadi : 53 x/menit (teraba lemah)
- Canula intra vena : RL 500 ml 28 tpm
Brain :
Kesadaran : Composmentis
Status emosi : Tenang
Penilaian nyeri : Akut
Lokasi : Abdomen
derajat : Skala 5
Bladder
Terpasang kateter
Bowel
BB : 50 Kg, TB : 143 cm
Bone :
Integritas kulit : Tidak utuh karna adanya luka post op pada bagian abdomen
 Tidak ada patah tulang

4. Pengkajian Sekunder
a. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD HR SaO2 RR Suhu
20/10/2021 133/84 mmHg 53x/menit 100 % 18 x/menit 36,1o C
21/10/2021 158/92 mmHg 55x/menit 100% 22x/menit 36,5 o C

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
1) Kepala dan rambut : Warna rambut merata hitam dan keriting, tidak ada
peradangan, tampak ada kotoran dikepala, tidak ada nyeri tekan.
2) Kulit/Integumen : Tidak ada edema, turgor kulit kurang baik (36.1 oc), tidak
tampak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit merata, kulit wajah
tampak berminyak
3) Mata : bentuk simetris kiri / kanan, tidak tampak ada peradangan, tidak ada
edema, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan.
4) Hidung : tidak ada peradangan, tidak tampak ada polip, tidak ada nyeri tekan
pada sinus.
5) Telinga : bentuk telingan simetris kiri kanan, tidak tampak ada peradangan,
tidak tampak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak
ada nyeri tekan.
6) Mulut dan gigi : bibir pasien pucat, gigi tampak masih lengkap, tidak ada
carier gigi, tidak tampak ada lesi pada mulut.
7) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak tampak ada penekanan
vena jugularis, pasien tampak susah menggerakkan leher, tidak teraba
pembesaran kelenjar, ada kekakuan leher.
8) Dada : bentuk dada normalchest, ekspansi dada seimbang kiri dan kanan, tidak
ada bunyi nafas tambahan, irama nafas berirama, frekuensi nafas 18x/m menit,
tampak terpasang elektroda monitor.
9) Abdoment : turgor kulit abdomen kurang baik, tidak tampak ada pembesaran
hepar, tidak tampak ada pembesaran ginjal, terdapat luka post operasi pada
bagian sebelah kiri yang ditutupi perban dan adanya nyeri tekan pada area post
operasi.
 10) Ekstermitas atas dan bawah : Tidak nampak adanya edema, warna kulit
merata, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba ada massa.

c. Pola eliminasi
1) Urin
Tanggal Frek. BAK Warna Retensi Inkontinensi Jumlah
a
20/10/2021 Tidak diketahui Kuning pekat Tidak ada Tidak ada 1350 cc
karna Memakai
kateter
21/10/2021 Tidak diketahui Kuning pekat Tidak ada Tidak ada 450 cc
karna Memakai
kateter

2) Fekal
Pasien belum pernah BAB selama di rawat di ruangan ICU

d. Tingkat kesadaran
1) GCS
Tanggal Eye (E) Motoric (M) Verbal (V) Total
20/10/2021 4 6 5 15
21/10/2021 4 6 5 15

2) Status Kesadaran
Compos
Tanggal Apatis Samnolen Supor Suporocoma Coma
mentis
20/10/2021 √ - - - - -
21/10/2021 √ - - - - -

3) Tingkat Ketergantungan
Aktivitas
Tgl
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kat.
20/10/2021 Dibantu Dibantu Dibant Dibantu Dibantu Dibant G
u u
21/10/2021 Dibantu Dibantu Dibant Dibantu Dibantu Dibant G
 u u

5. Activity / Rest
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
Malam : 22.00-06.00
Siang : 13.00-15.00
2) Insomnia : tidak insomnia
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Mahasiswi
2) Kebiasaan olaraga
Sebelum sakit: Olahraga Volly Ball
3) Bantuan ADL: Semua aktivitas pasien dibantu oleh suami dan perawat
4) Kekuatan otot :
4 4
4 4
6. Perception/cognition
a. Orientasi kognitif
1) Tingkat pendidikan : Mahasiswi (Semester III)
2) Pengetahuan tentang penyakit : Pasien sudah mengetahui penyakit dan
mengerti karena telah dijelaskan oleh dokter
3) Orientasi
Waktu : Pasien mengetahui hari, dan jam sekarang
Tempat : Pasien tau di mana tempatnya sekerang
Orang : Pasien mampu mengenali orang
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Riwayat Hipertensi
2) Sakit kepala : Pasien mengatakan memiliki riwayat sakit kepala sejak SMA
3) Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Komunikasi
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada

7. Self-Perception
 a. Perasaan cemas/takut : Pasien cemas terhadap penyakitnya
b. Perasaan putus asa : Tidak ada
c. Keinginan untuk menciderai : Tidak ada
d. Adanya luka/cacat : Adanya luka post op trauma abdomen

8. Role Relationship
a. Status hubungan : Menikah
b. Orang terdekat : Suami
c. Perubahan konflik : menjadi seorang ibu dari 1 anak
d. Interaksi dengan orang lain : interaksi pasien dengan keluarga baik, dan pasien
berinteraksi dengan perawat dengan baik

9. Koping/stress tolerance
Koping respon
a. Rasa sedih / takut : Pasien mengatakan takut apa yang akan terjadi padanya saat
ini, karna ini adalah pertama kali ia menderita penyakit seperti ini.
b. Kemampuan untuk mengatasi : pasien mengatakan akan menjalani hidup sehat
setelah sehat nanti
c. Perilaku yang menampakkan cemas : sering menanyakan mengenai manfaat
tindakan yang diberikan terhadap penyakitnya

10. Safety Protection

a. Alergi : tidak ada
b. Penyakit autoimun : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan resiko infeksi : resiko infeksi pada luka post operasi

11. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes : Luka post operasi dan memberat ketika ditekan dan
digerakkan
2) Quality : Nyeri seperti tertusuk- tusuk
 3) Region : Abdomen bagian sebelah kiri
4) Scala : Skala 5
5) Time : Hilang timbul, nyeri berkurang setelah diberikan obat anti
nyeri
b. Rasa tidak nyaman lainnya : kaku pada leher, Pasien susah menggerakkan leher

12. Status Nutrisi dan cairan

1. Asupan nutrisi
1) Asupan nutrisi
Asupan nutrisi pasien kurang baik
a) A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 50 kg dan BB sekarang : 50
2) Lingkar Perut :-
3) Lingkar Kepala : 50 cm
4) Lingkar Dada :-
5) Lingkar Lengan Atas : 22 cm
6) IMT : 24,5 (Normal)
b) B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal:
Leukosit : 10.5 (4.0-10.0)
Hemoglobin : 12.4 (12.0 -16,0)
Trombosit : 107 (150 – 400)
Hematocrit : 37.8 (40.1-51.0)
c) C (Clinical) :
Turgor kulit kurang baik, mukosa bibir kering/pucat, konjungtiva anemis
d) D (Diet) :
Jenis Nutrisi : Susu Peptisol intake oral (Susu 2x 100 CC)
e) E (Energy):
Pasien hanya berbaring ditempat tidur, semua ADL dibantu oleh suami
dan perawat
f) F (factor) :
Penyebab masalah nutrisi : saat ini klien diet (puasa) hanya bisa intake
oral dengan jenis nutrisi susu peptisol 2x100cc
g) Penilaian Status Gizi:
 2. Cairan / 24 jam
Tanggal Input Output Balance Cairan
20/10/2021 Parenteral : 1.386 Urine : 1.350 1.486 – 2.050 =
 RL : 700 IWL : 750 -564 cc (Defisit)
 Obat : 686 Total : 2.050
Intake Oral : 100
Enteral : -
Total : 1486
21/10/2021 Parenteral : Urine : 450 2.379 – 1300 =
 Cairan RL, Dex IWL : 750 1.079 cc
dan obat : 2.079 Drain : 100
Intake Oral : 300 Total : 1300
Enteral : -
Total : 2.379

13. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Labolatorium : 20/10/2021
Tes
Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi
Leukosit H 10. 5 10 x 3 /ul 4.0-10.0
Eritrosit 4.73 10 x 6 / ul 4.50-6.20
Hemoglobin L 12. 4 g/dL 13.0-17.0
Hematocrit L 37. 8 % 40.1-51.0
MCV 79.9 Fl 79.0-92.2
MCH 26.2 Pg 25.6-32.2
MCHC 32. 8 g/L 32.2-36.5
Trombosit L 107 10 x 3 / ul 150-400
RDW-SD 40.4 Fl 37-54
RDW-CV 14. 1 % 10.0-15.0
PDW *0000 Fl 10.0-18.0
MPV *0000 % 9.0-13.0
P-LCR *0000 % 13.0-43.0
PCT *0000 % 0.2-0.4

Pemeriksaan USG abdomen atas + bawah : 19/10/2021

 Kesan:
- Splenomegaly disertai lacerasi intraparenkimalec spleen injury
- Ascites DD/Hematoperitoneum
- Cystilis disertai suspek blood clot pada VU

Pemerikasaan Foto Thorax : 19/10/2021

Kesan: Foto Thorax dalam batas normal

Pemeriksaan GDS : 21/10/2021

Jam : 19.00 Wita : 80 mg/dL
22.00 Wita : 117 mg/dL

14. Therapy
Tgl 20 Oktober 2021
Tgl Nama Obat Manfaat Dosis
1. Untuk mengatur jumlah air
1. NaCL 1. 0.9 %
dalam tubuh

2. Untuk mengatasi dehidrasi/

2. RL 2. 2x500 ml
20 Oktober kehilangan cairan tubuh
2021
3. Untuk mengatasi berbagai
3. Ceftriaxone 3. 1 gr/12 jam/IV
infeksi bakteri dalam tubuh
 4. Untuk meredahkan nyeri
dan peradangan( obat ini
digunakan setelah operasi)
5. Untuk mengatasi gangguan
lambung 4. 30 mg/ 1 amp/8
4. Keterolac
6. Untuk membantu proses jam/IV
pembekuan darah
7. Untuk menghentikan 5. 1 vial/24 jam/
5. Omeprazole
perdarahan vial
8. Untuk meredahkan demam 6. 1 Amp/12
6. Vitamin K
dan nyeri jam/IV
9. Untuk menunjang 7. 500 mg/12
7. Asam
kebutuhan tubuh yang jam/IV
traneksamat
meningkat terutama pada 8. 1 gr/8 jam/ drips
8. Paracetamol
kondisi setelah operasi di
perawatan ICU 9. 2 x 100
9. Susu peptisol
10. Obat antibiotic untuk
mengobati infeksi
11. Untuk anastesi (Obat bius)

12. Untuk digunakan sebagai 10. 0.5 gr/ 8 jam/

10. Metronidazole
analgesic atau jika drips
bersamaan dengan obat lain 11. 2 Amp/
11. Levica
berfungsi sebagai obat Srympump
bius. 12. 10 cc/
12. Fentanyl
Srympump

21 Oktober 1. Dextrose 1. Adalah cairan infus 1. 5 %

2021 untuk mengatasi
hipoglikemia atau
kondisi kadar gula
darah terlalu rendah
 2. RL 2. Untuk mengatasi 2. 2x500 ml
dehidrasi/ kehilangan
cairan tubuh
3. Ceftriaxone 3. Untuk mengatasi 3. 1 gr/12 jam/IV
berbagai infeksi bakteri
dalam tubuh
4. Keterolac 4. Untuk meredahkan 4. 30 mg/ 1 amp/8
nyeri dan jam/IV
peradangan( obat ini
digunakan setelah
5. Omeprazole operasi) 5. 1 vial/24 jam/
5. Untuk mengatasi vial
6. Vitamin K gangguan lambung 6. 1 Amp/12
6. Untuk membantu jam/IV
proses pembekuan
7. Asam darah 7. 500 mg/12
traneksamat 7. Untuk menghentikan jam/IV
perdarahan
8. Susu peptisol 8. 2 x 100
8. Untuk menunjang
kebutuhan tubuh yang
meningkat terutama
pada kondisi setelah
operasi di perawatan
9. Metronidazole ICU 9. 0.5 gr/ 8 jam/
9. Obat antibiotic untuk drips
mengobati infeksi

KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

1) Pasien mengatakan nyeri pada abdomen 1) Pasien tampak meringis
 sebelah kiri 2) Nampak ada luka post operasi pada
2) Keluarga Pasien mengatakan saat ini daerah abdomen
Pasien kesulitan bergerak karena nyeri 3) Semua ADL Pasien (ygiene,
dibagian post operasi berpakaian, eliminasi, mobilisasi,
3) P : Luka post operasi dan memberat kontinen dan makan) dibantu oleh
ketika ditekan dan digerakkan keluarga dan perawat
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk 4) Pasien Nampak Lemah
R : Abdomen sebelah kiri 5) Tampak terpasang elektroda monitor.
S : Skala 5 6) Pasien tampak sering menanyakan
T: Hilang timbul, nyeri berkurang menganai manfaat tindakan yang
setelah diberikan obat anti nyeri diberikan terhadap penyakitnya.
4) Pasien cemas terhadap penyakitnya 7) Pasien tidak mampu melakukan
personal hygiene
8) Kulit wajah tampak berminyak
9) TTV:
Tekanan darah: 133/84 mmHg
Suhu : 36,1oC
P: 18 x/menit
Nadi : 53 x/menit
10) Nadi teraba lemah
11) Balance cairan : -564 cc (Defisit)
12) Volume urine semakin menurun
13) Mukosa bibir kering dan pucat
14) Turgor kulit kurang baik
15) Leukosit 10,5 10^3/ul
16) Hemoglobin 12.4 g/dL

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
1. Pasien mengeluhkan nyeri (prosedur operasi)
2. P :Luka post operasi dan
 memberat ketika ditekan dan
digerakkan
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Abdomen sebelah kiri
S : Skala 5
T:Hilang timbul, nyeri berkurang
setelah diberikan obat anti
nyeri

DO:
1. Tekanan darah: 133/84 mmHg

2. Faktor resiko Kekurangan intake Resiko

1. Keadaan umum lemah cairan Hipovolemia
2. Volume urine semakin menurun
3. Balance cairan :-564 cc (Defisit)
4. Mukosa bibir kering dan pucat
5. Turgor kulit kurang baik
6. Nadi teraba lemah

3. Faktor resiko : Luka Post Operasi Resiko Infeksi

1. Nampak ada luka post operasi
pada daerah abdomen
2. Nampak ada nyeri tekan pada
daerah sekitar post operasi
3. Leukosit 10. 5
4. Hemoglobin: 12. 4

4. DS: Nyeri post operasi Hambatan mobilitas

1. Keluarga Pasien mengatakan fisik
saat ini Pasien kesulitan
bergerak karena nyeri dibagian
post operasi
DO:
 1. Pasien nampak lemas
2. Tampak terpasang elektroda
monitor
3. Semua ADL Pasien
(hygiene, berpakaian,
eliminasi, mobilisasi, kontinen
dan makan) dibantu oleh
keluarga dan perawat
4. TTV:
TD: 133/84 mmHg
Suhu : 36,1oC
RR: 18 x/menit
Nadi : 53 x/menit

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencendera fisik (prosedur operasi)
2. Resiko Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer dan
sekunder
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri post operasi
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. RM : 29 23 12
Umur : 21 Tahun Dx. Medis : Trauma Tumpul Abdomen
Ruang Rawat : ICU (Bedah) Alamat : Bring Romang Lorong 3

TGL INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan
JAM Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
Rabu, Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri
20 Oktober dengan Agen pencendera selama 1 x 10 jam, maka diharapkan Observasi
2021 fisik (prosedur operasi) Tingkat nyeri menurun dengan kriteria 1) Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
22.00 Wita hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Keluhan nyeri menurun 2) Indentifikasi skala nyeri
- Meringis menurun 3) Indentifikasi faktor yang memperberat nyeri

Terpeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri

Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 2) Jelas strategi meredakan nyeri

Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Rabu, Resiko Hipovolemia Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipovolemia

20 Oktober berhubungan dengan selama 1 x 10 jam, maka diharapkan Observasi
2021 kekurangan intake cairan status cairan membaik dengan kriteria
22.00 Wita hasil :
- Turgor kulit meningkat
- Perasaan lemah menurun
- Membrane mukosa menurun
- Intake cairan membaik
- Kekuatan nadi meningkat
Rabu, Resiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
20 Oktober dengan ketidak adekuatan selama 1 x 10 jam, maka diharapkan
2021 pertahanan tubuh primer tingkat infeksi menurun dengan kriteria
22.00 Wita dan sekunder hasil:
- Nyeri menurun
- Kadar sel darah putih membaik
1) Periksa tanda dan gejala hypovolemia
2) Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1) Hitung kebutuhan cairan
2) Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi
2) Kolaborasi pemberian cairan IV Isotonis (RL)
Pencegahan infeksi
Observasi
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien

5) Kolaborasi pemberian obat
Rabu, Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Ambulasi
20 Oktober berhubungan dengan nyeri selama 1x10 jam maka diharapkan Observasi
2021 post operasi kemampuan dalam gerak fisik meningkat
22.00 Wita dengan kriteria hasil:
- Pergerakan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Kaku sendi menurun
- Gerakan tidak terkoordinasi menurun
- Gerakan terbatas menurun
- Kelemahan fisik menurun
3) Pertahankan teknik aseptik pada pasien
Edukasi
4) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
Terapeutik
4) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
5) Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
6) Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
7) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
8) Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Ny. S No. RM : 29 23 12
Umur : 21 Tahun Dx. Medis : Trauma Tumpul Abdomen
Ruang Rawat : ICU (Bedah) Alamat : Bring Romang Lorong 3

HARI I
Diagnosis
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
20 Oktober Nyeri Akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, PUKUL 06.00 WITA
2021- 21 berhubungan dengan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S:
Oktober Agen pencendera Hasil : pasien mengatakan Lokasi nyeri di - Pasien mengatakan masih merasa nyeri
2021 fisik (prosedur abdomen sebelah kiri, durasi nyeri hilang O:
operasi) timbul, kualitas nyeri skala 5, intensitas - Pasien masih nampak meringis jika bergerak
23.00 Wita nyeri seperti tertusuk tusuk - KU : Lemah, GCS : 15
– Selesai 2. Mengindentifikasi skala nyeri - Terpasang IVFD RL
Jam dinas Hasil : pasien mengatakan skala 5 - Terpasang cateter urin
3. Mengidentifikasi faktor yang - Terpasang monitor
memperberat nyeri - TTV : 139/89 mmHg, N : 49 x/i, P: 15 x/i, S:
Hasil : Pasien mengatakan saat bergerak 36,30c
dan di tekan A : Nyeri Akut (masalah belum teratasi)
4. Memberikan teknik nonfarmakologis P : Lanjutkan intervensi
untuk mengurangi rasa nyeri a. Mengindentifikasi skala nyeri
 Hasil : perawat telah mengajarkan cara b. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
teknik non farmakologis dengan teknik mengurangi rasa nyeri
menarik nafas dalam namun pasien belum c. Penatalaksanaan pemberian analgetik
bisa melakukannya karna rasa nyeri yang
dirasakannya pada daerah abdomen
5. Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Hasil : pasien mengatakan telah cukup
mengerti
6. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil : Pada Pukul 04.00 Wita diberikan
Paracetamol 1gr/drips
20 Oktober Resiko Hipovolemia 1. Memeriksa tanda dan gejala hypovolemi PUKUL 06.00 WITA
2021- 21 berhubungan dengan Hasil : Keadaan umum pasien nampak S : -
Oktober kekurangan intake lemah, tampak pucat dan mukosa bibir O :
2021 cairan pucat dan kering - KU : Lemah, GCS : 15
2. Memonitor intake dan output cairan - Terpasang IVFD RL
23.00 Wita Hasil : Intake 1.486, Output 2.050 - Terpasang monitor
– Selesai 3. Menghitung kebutuhan cairan (balance - TTV : 138/87 mmHg, N : 51 x/i, P: 17 x/i, S:
Jam dinas cairan) 36,20c
Hasil : - 564 (Defisit) - Turgor kulit masih kurang baik
4. Menganjurkan memperbanyak asupan - Balance cairan didapatkan hasil : -564
 cairan oral A : Resiko Hipovolemia (masalah belum teratasi)
Hasil : Hasil : Belum bisa dilakukan P : Lanjutkan intervensi
dengan alas an susu peptisol yang a. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan
dianjurkan hanya 1x pemberian oral
dikarenakan ketersediaan susu yang tidak b. Memonitor intake dan output cairan
ada dan keluarga pasien juga mengatakan c. Penatalaksanaan pemberian cairan IV (RL)
jika meminum air pasien merasa nyeri
pada bagian abdomennya
5. Penatalaksanaan pemberian cairan IV
Isotonis (RL)
Hasil : Pemberian cairan IV RL selama 24
jam sebanyak 700cc
20 Oktober Resiko infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal PUKUL 06.00 WITA
2021- 21 dibuktikan dengan dan sistemik S: -
Oktober ketidak adekuatan Hasil: Tidak didapatkan tanda tanda O:
- Nampak ada luka post operasi pada daerah
2021 pertahanan tubuh infeksi
abdomen
primer dan sekunder 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
- Nampak ada nyeri tekan pada daerah sekitar
23.00 Wita kontak dengan pasien dan lingkungan
post operasi
– Selesai pasien
- Leukosit 10. 5 (tinggi)
Jam dinas Hasil; Telah dilakukan teknik mencuci
A:
tangan dengan benar kepada pasien dan
- Risiko infeksi (Masalah belum teratasi)
suaminya
P: Lanjutkan Intervensi
 3. Mempertahankan teknik aseptik pada a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
pasien sistemik
Hasil: melakukan cuci tangan sebelum b. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
menyentuh luka pada pasien dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Mengjarkan cara mencuci tangan dengan c. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
benar d. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Hasil: telah diajarkan cuci tangan yang e. Kolaborasi pemberian obat
benar
5. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil: Metramidazole 0,5 gr/ 8 jam/ drips
dan Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam /IV
20 Oktober Hambatan mobilitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan PUKUL 06.00 WITA
2021- 21 fisik berhubungan fisik lainnya S:
Oktober dengan nyeri post Hasil: Klien mengatakan nyeri pada - Pasien megatakan jika bergerak akan terasa
2021 operasi abdomen bagian kiri nyeri dan badan kaku karena lama tertidur post
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan operasi.
23.00 Wita ambulasi O:
– Selesai Hasil: Mengintoleransi fisik melakukan - Klien nampak lemas
Jam dinas ambulasi - Semua ADL Pasien (hygiene, berpakaian,
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan eliminasi, mobilisasi, kontinen dan makan)
darah sebelum memulai ambulasi dibantu oleh keluarga dan perawat
Hasil: tekanan darah : 134/83 mmHg A : Hambatan mobilitas fisik (masalah belum
4. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat, kruk)
Hasil: Klien mengatakan belum
melakukan aktivitas ambulasi
5. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
Hasil: Klien melakukan miring
kanan/mirng kiri
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Hasil: Pada hari pertama klien belum
dapat melakukan ambulasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Hasil: Klien belum dapat melakukan
ambulasi
8. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Hasil: Perawat mengajarkan ambulasi
sederhana yang dapat dilakukan klien
sesuai toleransi
teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
b. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
d. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
e. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
f. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
g. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
h. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
 HARI II
Diagnosis
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
21 Oktober Nyeri Akut 1. Mengindentifikasi skala nyeri PUKUL 06.00 WITA
2021- 22 berhubungan dengan Hasil : pasien mengatakan skala 3 S:
Oktober Agen pencendera 2. Memberikan teknik nonfarmakologis - Pasien mengatakan masih merasa nyeri
2021 fisik (prosedur untuk mengurangi rasa nyeri O:
operasi) Hasil : perawat telah mengajarkan cara - KU : Lemah, GCS : 15
23.00 Wita teknik non farmakologis dengan teknik - Terpasang IVFD RL
– Selesai menarik nafas dalam namun pasien belum - Terpasang monitor
Jam dinas bisa melakukannya karna rasa nyeri yang - TTV : 138/87 mmHg, N : 51 x/i, P: 17 x/i, S:
dirasakannya pada daerah abdomen 36,20c
3. Penatalaksanaan pemberian analgetik - Terpasang kateter urine
Hasil : Pada Pukul 04.00 Wita injeksi A : Nyeri Akut (masalah belum teratasi)
ketorolac 30 mg P : Lanjutkan intervensi
a. Mengindentifikasi skala nyeri
b. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
c. Penatalaksanaan pemberian analgetik

21 Oktober Resiko Hipovolemia 1. Memeriksa tanda dan gejala hypovolemi PUKUL 06.00 WITA
2021- 22 berhubungan dengan Hasil : Keadaan umum pasien nampak S : -
Oktober kekurangan intake lemah O:
2021 cairan 2. Memonitor intake dan output cairan - KU : Lemah, GCS : 15
 Hasil : Intake 2.379, Output 1.300 - Terpasang IVFD RL dan Dextrose
23.00 Wita 3. Menghitung kebutuhan cairan (balance - Terpasang monitor
– Selesai cairan) - TTV : 138/87 mmHg, N : 51 x/i, P: 17 x/i, S:
Jam dinas Hasil : 1.079 36,20c
4. Menganjurkan memperbanyak asupan - Terpasang cateter urine
cairan oral - Turgor kulit masih kurang baik
Hasil : Hasil : Belum bisa dilakukan - Balance cairan didapatkan hasil :1.079
dengan alasan susu peptisol yang
dianjurkan hanya 1x pemberian A : Resiko Hipovolemia (masalah teratasi)
dikarenakan ketersediaan susu yang tidak P : Hentikan Intervensi
ada dan keluarga pasien juga mengatakan
jika meminum air pasien merasa nyeri
pada bagian abdomennya
5. Penatalaksanaan pemberian cairan IV
Isotonis (RL)
Hasil : Pemberian cairan IV RL selama 24
jam sebanyak 1000 cc, pemberian cairan
IV Dextrose sebanyak 600 cc
21 Oktober Resiko infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal PUKUL 06.00 WITA
2021- 22 dibuktikan dengan dan sistemik S:
Oktober ketidak adekuatan Hasil: Tidak didapatkan tanda tanda - Pasien megatakan jika bergerak terasa nyeri dan
2021 pertahanan tubuh infeksi badan kaku karena lama tertidur post operasi.
 primer dan sekunder 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
23.00 Wita kontak dengan pasien dan lingkungan
– Selesai pasien
Jam dinas Hasil; telah dilakukan cuci tangan pada
pasien
3. Mempertahankan teknik aseptik pada
pasien
Hasil: mencuci tangan sebelum menyentuh
luka pasien
4. Mengjarkan cara mencuci tangan dengan
benar
Hasil: pasien sudah mengetahui cuci
tangan yang benar
5. Mengkolaborasi pemberian obat
Hasil: Metramidazole 0,5 gr/ 8 jam/ drips
dan Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam /Iv.
- Pasien mengatakan nyeri saat melakukan
miring kanan/miring kiri
O:
- Klien nampak lemas
- Klien nampak meringis
- Semua ADL Pasien (hygiene, berpakaian,
eliminasi, mobilisasi, kontinen dan makan)
dibantu oleh keluarga dan perawat
A : Hambatan mobilitas fisik (masalah belum
teratasi)
P : Lanjutkan intervensi:
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
b. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
d. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
e. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
f. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
g. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
h. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)