PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Emritha Della NIM : 14420212124

No. RM : 400918
Tanggal : 15 Maret 2022
Tempat : RS Labuang Baji
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N Umur : 63 tahun

Tempat/Tanggal lahir : 19 Desember 1958 Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Janda Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMP Suku : Makassar

Pekerjaan : Pedagang Lama bekerja :

Alamat : Jl. Rappocini Raya No.5

Tanggal masuk RS : 10 Maret 2022 Ruangan : CVCU

Golongan darah :O Sumber info : Anak klien

2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Tn. S Umur : 40 tahun

Pendidikan terakhir : SD Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dgn klien : Anak kandung

Alamat : Jl. Rappocini Raya No.7

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Klien mengeluh susah buang air besar, susah tidur dan nyeri ulu
hati

2. Alasan masuk RS : Ny. N berusia 63 tahun dibawa ke rumah sakit oleh anaknya karena
klien mengalami nyeri dada sejak 5 hari yang lalu, disertai demam,
sesak napas, dan nyeri ulu hati, serta tidak BAB ± 1 minggu
3. Riwayat penyakit saat ini
Provocative/Palliative : Nyeri
Quality : Nyeri seperti ditusuk – tusuk
Region : Abdomen
Severity : Skala 5
Timing : Hilang timbul
 4. Data Medik
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : CHF
o Saat pengkajian : CHF

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Tidak ada
Penyebab : Tidak ada
Riwayat perawatan : 12 hari yang lalu
Riwayat operasi : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
2. Riwayat alergi : Tidak ada
3. Riwayat immunisasi : Tidak diketahui
4. Lain-lain :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram 3 Generasi

Keterangan :

: Laki -laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

: Laki – laki meninggal

: Perempuan meninggal
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping :Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan
keluarganya
2. Harapan klien terhadap :Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali
keadaan penyakitnya beraktvitas seperti biasanya
3. Faktor stressor :Klien merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya
4. Konsep diri :Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter
terhadap perawatan
5. Pengetahuan klien ttg :Klien tidak mengetahui penyakit yang sementara dialaminya
penyakitnya
6. Adaptasi :Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya
7. Hubungan dengan :Klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik
anggota keluarga dengan anggota keluarganya
8. Hubungan dengan :Klien mengatakan mempunyai hubungan yang dengan
masyarakat masyarakat dilingkungannya
9. Perhatian thd org lain & :Klien merespon dengan baik orang yang sedang berada
lawan bicara disekitarnya
10. Aktifitas sosial :Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering :Klien berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia
digunakan
12. Keadaan lingkungan :Klien mengatakan keadaan lingkungan sekitar klien nampak
bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan / :Klien mengatakan tidak melaksanakan sholat 5 waktu
pola ibadah
14. Keyakinan tentang :Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah dan
kesehatan semua ada obatnya

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : 3x/hari, nafsu makan baik
Setelah MRS : Sedikit tapi sering, tidak ada makanan kesukaan, tidak ada
pantangan, nafsu makan menurun
2. Minum
Sebelum MRS : 1500-200 cc
Setelah MRS : 1500-200 cc
3. Tidur
Sebelum MRS : Klien mengatakan tidurnya cukup sebelum masuk RS, pola
tidurnya baik
Setelah MRS : Klien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun saat tidur
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB 1x/hari, feses kuning kecoklatan, konsistensi lembek
Setelah MRS : Belum BAB sejak 3 hari yang lalu, feses sedikit dan keras
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : 4-5x/hari, warna kuning jernih
Setelah MRS : 1700 ml, warna kuning
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien sehari – hari berdagang kue dan buah-buahan serta
melakukan aktivitasnya secara mandiri
Setelah MRS : Aktivitas klien dibantu
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2x sehari pakai sabun mandi
Setelah MRS : Klien dilap basah oleh keluarga atau perawat, kuku klien nampak
kotor
VII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari Selasa, tanggal 15 Maret 2022, jam 9.30 WITA
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : Tidak terjadi perubahan sebelum masuk dan saat di RS
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan mood :-
Vital sign : TD 110/60 mmHg, Nadi 100x/menit, Pernapasan 24x/menit,
Suhu 37,1°C
Tingkat kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh :-

2. Head to toe
a) Kulit/integumen : Kulit klien berwarna sawo matang, tidak terdapat adanya
lesi, tidak terdapat adanya edema, kulit klien teraba
hangat
b) Kepala & rambut : Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi dikepala, rambut tampak lurus
beruban, tidak teraba adanya benjolan dikepala, tidak ada
fraktur
c) Kuku : Kuku klien tampak kotor, capillary refill time < 2 detik
d) Mata/penglihatan : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata
tidak ada dropping dan ptosis, konjungtiva tampak
anemis, sclera mata tampak putih, pupil bereaksi dengan
normal ketika terkena cahaya, gerakan bola mata normal
e) Hidung/penghiduan : Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada
sekret
f) Telinga/pendengaran : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada
luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak
ada serumen pada telinga, klien dapat mendengar dengan
baik, tidak ada luka daerah telinga, tidak terdapat adanya
nyeri tekan
g) Mulut dan gigi : Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, tidak
ada karies gigi, dan mulut tampak bersih
h) Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak teraba adanya
pembengkakan kelenjar tiroid
i) Dada : Bentuk dada normal chest, Ekspansi dada simetris kiri dan
kanan saat inspirasi dan ekspirasi, frekuensi napas normal
24x/menit, ritme napas normal, tidak ada nyeri tekan,
sonor, suara napas vesikular
j) Abdomen : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
pembengkakan pada abdomen, tidak teraba adanya
pembengkakan pada abdomen, elastisitas kulit normal,
adanya nyeri tekan di daerah epigastrium, bising usus
12x/menit
k) Perineum & genitalia : Terpasang kateter
 l) Extremitas atas & bawah : Dapat bergerak dengan normal tidak ada kelainan pada
daerah ekstremitas

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM Rasa Nyaman dan Aman)

DS :
- Klien mengatakan belum BAB sejak tiga hari yang lalu
- Klien mengatakan feses sedikit dan keras
- Klien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan sering terbangun saat tidur
- Klien mengatakan tidak puas tidur
DO :
- Adanya nyeri tekan didaerah epigastrium
- Bibir klien tampak pucat dan kering
- Konjungtiva tampak anemis
- Klien tampak lemah
- Kulit klien teraba hangat
- TTV : TD 110/60 mmHg, Nadi 100x/menit, Pernapasan 24x/menit, Suhu 37,1°C

4. Pemeriksaan diagnostic
Nama : Ny.N Tgl. Pemeriksaan : 11-03-2022
Umur : 63 tahun Ruang : CVCU
No. RM : 400918
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi
WBC 9.06 10^3/uL 4.11-11.30 Normal
RBC 4.42 10^6/uL 4.10-5.10 Normal
HGB 12.3 g/dL 12.3-15.3 Normal
HCT 35.7 % 35.9-44.6 Rendah
MCV 80.8 fL 80.0-96.1 Normal
MCH 27.8 Pg 27.5-33.2 Normal
MCHC 34.5 g/dL 33.4-35.5 Normal
PLT 301 10^3/uL 172-450 Normal
5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Dobutamin
b. Paracetamol
c. CPG
d. NaCL
e. Combivent Nebu
f. Chana / onoiwa
g. Sucralfat Syrp.
h. Metoclopramide
i. Ceftriaxone
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Ny.N No.RM : 400918

Umur : 63 tahun Dx.Medis : CHF
Ruang rawat : CVCU Alamat : Jl.Rappocini
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : Agen pencedera biologis Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada
ulu hati
DO :
- P = Nyeri
- Q = Seperti ditusuk - tusuk
- R = Abdomen
- S = Skala 5
- T = Hilang timbul
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Adanya nyeri tekan didaerah
epigastrium
DS : Ketidakcukupan asupan Konstipasi
- Klien mengatakan belum serat
BAB sejak 3 hari yang lalu
- Klien mengatakan feses keras
dan sedikit
DO :
- Klien tampak lemah
DS : Kelemahan Intoleransi Aktivitas
- Klien mengatakan merasa
lemah
DO :
 - Klien tampak lemah
- Bibir klien nampak pucat
dan kering
- TD 110/60 mmHg
- Nadi 100x/menit
- Pernapasan 24x/menit
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis (gastritis)
2. Konstipasi berhubungan dengan Ketidakcukupan asupan serat
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
INTERVENSI
Nama : Ny.N No.RM : 400918
Umur : 19 tahun Dx.Medis : CHF
Ruang rawat : Khadijah Alamat : Jl.Rappocini
TGL RENCANA
NO. TTD
/ Tujuan/Kriteria
DIAGNOSA Intervensi Rasional NAMA
JAM Hasil :
1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen
tindakan Observasi: Nyeri
keperawatan 1. Identifikasi Observasi:
diharapkan nyeri lokasi, 1. Untuk
dapat teratasi karakteristik, mengetahui
dengan kriteria durasi, frekuensi, lokasi,
hasil: kualitas, intensitas karakteristik,
Tingkat Nyeri nyeri durasi,
1. Keluhan 2. Identifikasi frekuensi,
nyeri menurun skala nyeri kualitas,
2. Meringis 3. Identifikasi intensitas nyeri
menurun respon nyeri non 2. Untuk
3. Gelisah verbal mengetahui
menurun 4. Identifikasi skala nilai 1-10
4. Frekuensi faktor yang nyeri
nadi membaik memperberat dan 3. Untuk
5. Pola napas memperingan melihat
membaik nyeri bagaimana
6. Tekanan 5. Monitor respon nyeri
darah membaik efek samping klien
penggunaan 4. Untuk
analgesic mengetahui
Terapeutik hal yang dapat
1. Berikan meringankan
 teknik non atau
farmakologis memperberat
untuk mengurangi nyeri
nyeri 5. Untuk
2. Fasilitasi mengetahui
istirahat dan tidur apakah ada
3. Pertimbang efek samping
kan jenis dan dari pemberian
sumber nyeri obat
dalam pemilihan Terapeutik
strategi 1. Tindakan
meredakan nyeri ini
Edukasi memungkinkan
1. Jelaskan klien
strategi mendapatkan
meredakan nyeri rasa kontrol
2. Anjurkan terhadap nyeri
memonitor nyeri 2. Untuk
secara mandiri memenuhi
Kolaborasi: kebutuhan
1. Kolaborasi istirahat dan
pemberian tidur pasien
analgetik 3. Agar
masalah dapat
teratasi dengan
optimal
Edukasi:
1. Untuk
memberikan
pemahaman
mengenai cara
 meredakan
nyeri
2. Pasien
dapat menilai
dan mengatasi
nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
1. Untuk
mengurangi
rasa nyeri yang
dirasakan klien
2 Setelah dilakukan Manajemen Obseravsi :
asuhan Elektrolit Fekal 1. Untuk
keperawatan jam Observasi : mengetahui
diharapkan 1. Monitor buang warna,
konstipasi air besar (mis. frekuensi,
berkurang dengan Warna, konsistensi,
kriteria hasil : frekuensi, volume feses
Eliminasi Fekal konsistensi, 2. Agar
1. Kontrol volume ) mengetahui
pengeluaran 2. Monitor tanda tanda dan
feses dan gejala diare, gejala diare,
meningkat konstipasi atau konstipasi
2. Keluhan impaksi atau impaksi
defekasi lama Terapeutik : dan dapat
dan sulit 1. Berikan air melakukan
menurun hangat setelah pencegahan
3. Konsistensi makan Terapeutik :
feses membaik 2. Sediakan Untuk mencegah
4. Frekuensi makanan tinggi konstipasi
 defekasi serat Edukasi :
membaik Edukasi : 1. Agar klien
1. Anjurkan dan keluarga
mencatat dapat
warana, mengetahui
frekuensi, makanan yang
konsistensi, dapat
volume feses membantu
2. Anjurkan meningkatkan
mengkonsumsi keteraturan
makanan yang peristaltic
mengandung usus
tinggi serat 2. Agar perawat
Kolaborasi : dapat
1. Kolaborasi mengetahui
pemberian obat warna,
supositoria frekuensi,
anal, jika perlu konsistensi,
dan volume
feses
3. Untuk
mencegah
konstipasi
Kolaborasi :
1. Agar tidak
terjadi
konstipasi
berkepanjang
an
3 Setelah dilakukan Manajemen Observasi :
tindakan Energi 1. Untuk
keperawatan Obsevasi: mengetahaui
diharapkan 1. Identifikasi bagian tubuh
toleransi aktivitas gangguan fungsi yang
meningkat tubuh yang mengalami
dengan kriteria mengakibatkan gangguan
hasil: kelelahan fungsi yang
Toleransi 2. Monitor mengakibatk
aktivitas kelelahan fisik an kelelahan
1. Kemudaha Terapeutik: 2. Memantau
n melakukan 1. Berikan kelelahan
aktivitas sehari aktivitas distraksi fisik klien
–hari meningkat yang Terapeutik :
2. Perasaan menenangkan 1. Agar klien
lemah menurun 2. Fasilitasi dapat
3. Frekuensi duduk di sisi mengalihkan
nadi meningkat tempat tidur, jika perhatian ke
4. Saturasi tidak dapat hal yang lain
oksigen berpindah sehingga
meningkat Edukasi: dapat
5. Tekanan 1. Anjurkan menurunkan
darah membaik tirah baring kewaspadaan
6. Frekuensi 2. Anjurkan terhadap
napas membaik melakukan nyeri
aktivitas secara 2. Agar pasien
bertahap dapat
Kolaborasi: melakukan
1. Kolaborasi aktivitas
dengan ahli gizi walaupun
tentang cara sedikit
meningkatkan Edukasi :
asupan makanan 1. Untuk
 meminimalka
n fungsi
semua
system organ
pasien
2. Agar pasien
dapat
meningkatka
n fungsi otot
secara
bertahap
Kolaborasi :
1. Agar klien
mendapatkan
makanan
yang tepat
untuk
meningkatka
n energi
IMPLEMENTASI
TGL/JAM Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
1 1. Mengidentifikasi lokasi nyeri, S : Klien mengatakan nyeri pada
karakteristik, durasi, ulu hati
frekuensi, kualitas, intensitas O : Klien nampak meringis ketika
nyeri daerah epigastrium ditekan
Hasil: A : Masalah belum teratasi
P = nyeri - Nyeri pada daerah
Q = tertusuk – tusuk epigastrium
R = abdomen P : Lanjutkan intervensi
S = skala 5 - Ajarkan teknik relaksasi
T = hilang timbul - Kolaborasi pemberian obat
2. Mengidentifikasi respon nyeri
non verbal
15/3/2022 Hasil: Klien tampak meringis
(09.45) dan gelisah
3. Membantu klien untuk
mencari posisi yang nyaman
Hasil: Posisi nyaman klien
saat semifowler
4. Memberikan teknik relaksasi
napas dalam
Hasil: klien kooperatif dalam
melakukan Teknik relaksasi
napas dalam
5. Kolaborasi pemberian obat :
Sucralfat sirup 3x1

1. Mengidentifikasi lokasi nyeri, S : Klien mengatakan nyeri

karakteristik, durasi, masih hilang timbul
frekuensi, kualitas, intensitas O : Klien tampak meringis
 nyeri ketika ditekan pada daerah
Hasil: epigastrium
P = nyeri A: Masalah belum teratasi
16/3/2022 Q = tertusuk – tusuk - Nyeri pada daerah
(14:20) R = abdomen epigastrium
S = skala 4 P: Lanjutkan intervensi
T = hilang timbul - Ajarkan teknik relaksasi
2. Mengidentifikasi respon nyeri - Kolaborasi pemberian
non verbal obat
Hasil: Klien tampak meringis
dan gelisah
3. Membantu klien untuk
mencari posisi yang nyaman
Hasil: Posisi nyaman klien
saat semifowler
4. Memberikan teknik relaksasi
napas dalam
Hasil: klien kooperatif dalam
melakukan Teknik relaksasi
napas dalam
5. Kolaborasi pemberian obat :
Sucralfat sirup 3x1

1. Mengidentifikasi lokasi nyeri, S : Klien mengatakan nyeri

karakteristik, durasi, berkurang
frekuensi, kualitas, intensitas O : Sudah tidak merasakan
nyeri nyeri di daerah epigastrium
Hasil: A: Masalah teratasi
P = nyeri P: Intervensi dihentikan
Q = tertusuk – tusuk
R = abdomen
17/3/2022 S = skala 3
(14:10) T = hilang timbul
2. Mengidentifikasi respon nyeri
non verbal
Hasil: Klien tampak meringis
dan gelisah
3. Membantu klien untuk
mencari posisi yang nyaman
Hasil: Posisi nyaman klien
saat semifowler
4. Memberikan teknik relaksasi
napas dalam
Hasil: klien kooperatif dalam
melakukan Teknik relaksasi
napas dalam
5. Kolaborasi pemberian obat :
Sucralfat sirup 3x1

1. Memonitor buang air besar S : Klien mengatakan belum

(mis. Warna, frekuensi, BAB sejak 3 hari yang lalu
konsistensi, volume) O: Klien tampak lemah
Hasil : klien mengatakan A : Masalah belum teratasi
belum BAB P: Intervensi dilanjutkan
2. Memonitor tanda dan gejala
diare, konstipasi atau
15/3/2022 2 impaksi
(11:00) Hasil : klien mengalami
konstipasi dikarenakan
kurang mengkonsusmi
makanan yang berserat
3. Mengajurkan klien
 meminum air hangat setelah
makan
4. Menganjurkan keluarga klien
menyediakan makanan tinggi
serat untuk klien
5. Menganjurkan kepada
keluarga klien untuk
menyediakan makanan tinggi
serat untuk dikonsumsi klien
seperti : bubur gandum
(oatmeal), roti gandum,
pisang, pir, wortel dan sawi
6. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
supositoria
1. Memonitor buang air besar S : Klien mengatakan BAB
(mis. Warna, frekuensi, sedikit dan keras
konsistensi, volume) O: Klien tampak lemah
Hasil : klien mengatakan A : Masalah teratasi sebagian
belum BAB sedikit dan keras P : Intervensi dilanjutkan
2. Memonitor tanda dan gejala
diare, konstipasi atau
16/3/2022 2 impaksi
(15:00) Hasil : klien mengalami
konstipasi dikarenakan
kurang mengkonsusmi
makanan yang berserat
3. Mengajurkan klien
meminum air hangat setelah
makan
4. Menganjurkan keluarga klien
 menyediakan makanan tinggi
serat untuk klien
5. Menganjurkan kepada
keluarga klien untuk
menyediakan makanan tinggi
serat untuk dikonsumsi klien
seperti : bubur gandum
(oatmeal), roti gandum,
pisang, pir, wortel dan sawi
6. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
supositoria
17/3/2022 1. Mengajurkan klien S : Klien mengatakan BAB
meminum air hangat setelah sedikit dan keras
makan O: Klien tampak lemah
2. Menganjurkan keluarga klien A : Masalah teratasi sebagian
menyediakan makanan tinggi P : Intervensi dipertahankan
serat untuk klien
3. Menganjurkan kepada
keluarga klien untuk
menyediakan makanan tinggi
serat untuk dikonsumsi klien
seperti : bubur gandum
(oatmeal), roti gandum,
pisang, pir, wortel dan sawi
4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
supositoria
3 1. Mengidentifikasi gangguan S : Klien mengatakan merasa
fungsi tubuh yang lelah ketika bergerak
mengakibatkan kelelahan O: - Klien tampak lemah
 Hasil: pasien tampak lemah - Klien nampak masih
15/3/2022 dan kesulitan dalam dibantu saat makan,
(13:00) beraktivitas akibat minum dan berganti
penyakitnya pakaian oleh keluarga
2. Monitor kelelahan fisik A: Masalah belum teratasi
Hasil: pasien tampak lemah P: Lanjutkan intervensi:
3. Menganjurkan tirah baring - Identifikasi gangguan
Hasil: pasien memahami fungsi tubuh yang
dengan baik mengakibatkan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi kelelahan
meningkatkan asupan - Anjur tirah baring
makanan
1. Mengidentifikasi gangguan S : Klien mengatakan lelah
fungsi tubuh yang saat bergerak
mengakibatkan kelelahan O: Nampak kebutuhan dibantu
Hasil: pasien merasa lelah oleh keluarga
dan kesulitan dalam bergerak A: Masalah belum teratasi
2. Menganjurkan tirah baring P: Lanjutkan intervensi
16/3/2022 Hasil: pasien melakukan tirah - Anjurkan tirah baring
(16:00) baring - Anjurkan melakukan
3. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
aktivitas secara bertahap
Hasil : pasien sesekali duduk
1. Menganjurkan tirah S : Klien mengatakan merasa
baring lemah
Hasil: pasien melakukan tirah O : Kebutuhan klien tampak
baring masih dibantu oleh
17/3/2022 2. Menganjurkan melakukan keluarga
(15:10) aktivitas secara bertahap A: Masalah belum teratasi
Hasil : pasien sesekali duduk P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan tirah baring
 - Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap

PATHWAY