ASUHAN PADA Ny.

M DENGAN ABDOMINAL PAIN

DI RUANG AR-RAUDAH 1 RSUD. HAJI
KOTA MAKASSAR

DI SUSUN OLEH : KELOMPOK XI

Lita Purnamasari 14420212097 Ona Ariyani 14420212152

Amdar Pramana 14420212126 Maria Ulfa 14420212145
Urwah Wastu.A 14420212102 Indrayanti Ikram 14420212150
Magfirawati 14420212109 Marfia Umagapy 14420212203
Nuraeni 14420212094

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) ( )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

NERS FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS
MUSLIM INDONESIA
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 32 tahun
Tempat/Tanggal lahir : 03 maret 1990
Jenis kelamin : P
Status perkawinan : Menikah
No. RM : 297800
Tanggal masuk RS : 17/10/2022
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Makassar/Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Lama bekerja :-
Alamat : Manungga 22
Tanggal Pengkajian : 17/10/2022
Ruangan : AR RAUDAH 1
Golongan darah : -
Sumber info : Klien & keluarga
2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Tn. M
Umur : 43 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan dengan klien: Suami
Alamat : Manungga 22
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri ulu hati
2. Alasan masuk RS : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu tembus
belakang di alami sejak 1 hari yang lalu
3. Riwayat Penyakit : tidak ada
a. Provocative/Palliative : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
b. Quality : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
c. Region : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bagian bawah
d. Severity : Nyeri pada skala 4 (tingkat nyeri sedang)
e. Timing : Hilang timbul
4. Keluhan saat pengkajian : nyeri ulu hati dan disertai dengan tidak ada nafsu makan
5. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Abdominal pain
o Saat pengkajian : Abdominal pain
III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Riwayat perawatan : Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di RS
Riwayat operasi : Tidak pernah
Riwayat penyakit :-
2. Riwayat alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi
3. Riwayat immunisasi : Imunisasi klien lengkap
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X X X

X X X

Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai
: Perempuan : Berpisah
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin,
: Klien hidup bersama

Keterangan :
Generasi I : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal dengan factor
yang tidak diketahui

Generasi 2 : Ayah klien sudah meninggal karna DM dan ibu klien masih hidup, dalam
keadaan sehat dan tidak pernah mengalami penyakit yang sama.

Generasi 3 : Pasien merupakan generasi ke tiga, pasien merupakan anak tunggal, memiliki
suami dan memiliki anak satu yang dalam keadaan sehat dan tidak memiliki
penyakit yang sama
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping :
Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarga
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya :
Klien dan keluarga berharap penyakitnya cepat sembuh.
3. Faktor stressor :
Klien merasa khawatir dengan kondisi yang dialami
4. Konsep diri :
pasien mengatakan masih sangat bersyukur dan dapat menerima penyakitnya
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :
Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang dialaminya,
6. Adaptasi
Pasien mampu beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit
7. Hubungan dengan anggota keluarga :
Interaksi dalam keluarga baik.
8. Hubungan dengan masyarakat :
Klien berhubungan baik dengan masyarakat di sekitar rumahnya
9. Perhatian terhadap org lain & lawan bicara :
Klien merespon dengan baik jika ada yang mengajaknya bicara
10. Aktifitas sosial :
Klien mengatakan sering berpartisipasi dilingkungan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan :
Klien menggunakan Bahasa Indonesia sehari-harinya
12. Keadaan lingkungan :
Sebelum masuk RS klien mengatakan tinggal ditempat yang bersih
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :
Klien mengatakan sebelum masuk RS klien rutin melaksanakan shalat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan :
klien mengatakan percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT.
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS: Klien makan 3x/hari, porsi makan di habiskan, klien mengatakan
nafsu makannya tidak terganggu
Setelah MRS : Klien makan 3x/hari, porsi makan tidak dihabiskan (makanan
yang dihabiskan ˃ 1/2 porsi), klien mengatakan nafsu makan menurun
2. Minum
Sebelum MRS : klien minum 1500 – 2000 cc
Setelah MRS : klien minum 500-1000 cc
3. Tidur
Sebelum MRS:Tidur malam 8 jam, Tidur siang 2 jam, dan Klien tidak mengalami
kesulitan untuk tidur
Setelah MRS :Klien mengatakan Sering terjaga di malam hari
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Klien BAB 1x/hari
Setelah MRS : klien BAB 1 x selama masuk rumah sakit
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Frekwensi 3 – 4 x/hari , Warna kuning jernih , Bau pesing
Setelah MRS : Frekwensi 2-3x/hari, warna kuning pekat
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS: Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien melakukan
aktivitasnya secara mandiri.
Setelah MRS : Klien mengatakan badan terasa lemah akibat nyeri yag dirasakan,
tidak mampu beraktivitas seperti sebelumnya, aktifitas dibantu oleh keluarga,
Klien nampak lemah dan dibantu keluarga saat melakukan aktivitas.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS:Mandi 2x sehari pakai sabun mandi, Gosok gigi 2 x sehari, Cuci
rambut 2x seminggu
Setelah MRS :Selama sakit klien dibantu oleh keluarga di tempat tidur dengan
mewaslap pasien dengan mengguanakan tissue basah
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB sebelum masuk RS 50 kg, BB setelah masuk
RS 50 kg
Kelemahan : Pasien tampak lemas
Perubahan mood :-
Vital sign : TD = 100/80mmHg, N = 96x/menit,
P = 20x/menit, Suhu = 37,5℃,Spo2 = 97%
Tingkat kesadaran : Compos mentis (15) E 4 M 6 V 5
Ciri-ciri tubuh : tinggi 150 , ideal, warna kulit kuning langsat.

IMT (Indeks Massa Tubuh) :

IMT = BB
(TB)m2

Berat badan : 50 Kg

Tinggi badan : 150 cm

BB

IMT =

(TB)m2

= 50 kg
(1,55)m2

= 23

Klasifikasi IMT

- Kurus <18,5

- Normal 18,5-22,9
 - Overweight 23-24,9

- Obesitas I 25- 29,9

- Obesitas II >30
2. Head to toe

a. Kulit/integument

Inspeksi : Kulit pasien berwarna kuning langsat, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat edema
b. Kepala dan rambut

Inspeksi : bentuk kepala pasien bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada
lesi, rambut lurus dan berwarna hitam , Nampak bintik-bintik hitam di area
wajah
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan, tidak teraba adanya nyeri tekan
c. Kuku

Inspeksi : kuku tampak kurang bersih

Palpasi : capillary refiltime kurang dari 3 detik
d. Mata

inspeksi: Mata pasien tampak simetris kiri dan kanan, pupil bereaksi dengan
normal ketika tekanan cahaya, gerak bola mata normal.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : tidak ada peningkatan tekanan intraocular pada mata, tidak teraba
adanya edema
e. Hidung

Inspeksi: Hidung Pasien tampak normal, tidak ada sekret,saat pengkajian

pasien dapat membedakan bau kopi dan bau minyak kayu putih
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tampak bersih, tidak ada
cairan, tidak ada serumen pada telinga, mendengar dengan baik, tidak ada
luka daerah telinga
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
g. Mulut

Inspeksi : tampak pucat, tidak ada luka, tidak Nampak adanya gigi (ompong),
mulut tampak kurang bersih
h. Leher

Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena
jugularis
Palpasi : tidak teraba pembekakan kelenjar tyroid
i. Dada

Inspeksi : Bentuk dada: normal chest. Ekspansi dada = simetris kiri dan kanan
saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi nafas normal 20x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat inspirasi,
Ictus cordis teraba pada ICS ke 5 sinistra, dan tidak ada tanda adanya
cardiomegali.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler,terdengar bunyi jantung lup-dup, dan adanya terdengar
bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2, tidak terdengar ada bunyi
tambahan/bunyi abnormal.
j. Abdomen

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat nyeri tekan di bagian
abdomen
Auskultasi : bising usus 4x/menit pada kuadran kanan bawah,
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
k. Genetalia

tampak bersih dan memakai popok

L. Extremitas atas & bawah
 Ekstrimitas
Terdapat di tangan sebelah kanan terpasang infus RL
Atas dan bawah
Dapat bergerak dengan normal, tidak ada kelainan pada ekstremitas
3. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Laboratorium, tanggal 17-10-2022 (IGD)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 8,59 10^3/Ul 4.00-10.80
NEUT 6.40 10^6/uL 2.00-7.50
LYMPT 1.63 10^3/Ul 1.00-4.00
MONO 0.49 10^3/Ul 0.20.-1.00
EO 0.06 10^3/Ul 0.00-0.50
BASO 01.0 10^3/Ul 00.0-0.20
IG 0.10 10^3/Ul 0.00-7.00
RBC 4.76 10^6/uL 4.70-6.10
HGB 12.6 g/dl 12.0-16.0
HCT 36.5 % 38.0-46.0
MCV 76.7 fL 79.0-99.0
MCH 26.5 fL 27.0-31.0
MCHC 34.5 g/dl 33.0-37.0
RDW-SD 38.8 fL 39.0-52.0
RDW-CV 13.8 % 11.0-14.5
PLT 305 10^3/uL 150-400
PDW 10.5 fL 11.0-18.0
MPV 9.9 fL 7.4-10.4
P-LCR 23.8 % 13.0-43.0
PCT 0.30 % 0.15-0.50

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi
  IVFD RL 24 tpm
 Ranitidine IV/amp
 Ketorolac IV/amp
 Neurosanbe

ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Makrofag hiperaktif Nyeri Akut
 P : Klien mengatakan nyeri pada
pada ulu hati Hyperplasia
 Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
 R : Klien mengatakan nyeri pada Nekrose jaringan
bagian perut
 S : Nyeri pada skala 4 (tingkat nyeri Erosi pembuluh darah

sedang)
 T: Hilang timbul Nyeri akut

DO :
 Klien nampak meringis
 TTV
TD = 120/90 mmHg
N = 80 x/i
S = 37,9 ºC
P = 20 x/i
SPO2 = 98%
DS : Pemberian antibiotik Resiko defisit nutrisi
 Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan Peningkatan asam
 Makan ½ dari porsi yang lambung
diberikan
DO: Iritasi mukosa
 Klien nampak lemas lambung

Mual

Intake penurun

Resiko nutrisi

DS : Prosedur tindakan Resiko Intoleransi

 Klien mengatakan badan terasa Aktivitas
lemah Keterbatas rentang
 Klien mengatakan tidak mampu gerak
beraktivitas seperti sebelumnya
 Klien mengatakan setiap
aktivitasnya dibantu keluarga Kelemahan
DO :
 Klien nampak lemah Intoleransi aktivitas

 Klien nampak dibantu keluarga

saat beraktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis
3. intoleransi aktifitas berhubungan dengan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA
DIAGNOSA Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Nyeri Akut b.d Tingkat Nyeri : Manajemen nyeri 1
Agen cedera Setelah dilakukan Observasi membantu untuk berfokus
fisiologis perawatan 1 x 24 1. Identifikasi lokasi , terhadap penyebab nyeri dan
jam diharapkan karakteristik, durasi manajemenya
nyeri berkurang frekuensi, kualitas nyeri 2 Dengan mengetahui skala nyeri
dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri klien, dapat membantu untuk
hasil : Terapeutik mengetahui tingkat nyeri klien
a. Keluhan nyeri 3. Berikan tehnik non 3
menurun farmakologis untuk nonfarmakologis dapat
b. Meringis mengurangi rasa nyeri membantu klien dalam
menurun 4. Fasilitasi istirahat dan tidur mengurangi kecemasan nyeri
c. Kemampuan Edukasi 4
menuntaskan 5. Ajarkan tehnik yang dirasakan
aktivitas nonfarmakologi untuk 5 Dilakukan agar dapat
meningkat mengurangi rasa nyeri mengetahui seberapa kuat nyeri
d. Frekuensi nadi Kolaborasi yang dirasakan oleh klien
 membaik 6. Kolaborasi pemberian 6 Pemberian analgetik dapat
analgetik memblok nyeri pada susunan
saraf pusat.
Resiko Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi 1. Mengetahui status nutrisi terkini
defisit nutrisi intervensi Observasi pasien serta masalah dalam
berhubungan keperawatan selama 1. Identifikasi status nutrisi pemenuhan nutrisi pasien
dengan 1 x 24 jam maka 2. Monitor asupan makanan 2. Untuk mengetahui jumlah yang
status nutrisi Terapeutik masuk dan jumlah yang keluar.
membaik dengan 3. Berikan makanan tinggi 3. Untuk mencegah terjadinya
kriteria hasil : serat dan tinggi protein konstipasi
a. Porsi makanan Kolaborasi 4. membantu pasien untuk
yang dihabiskan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi memenuhi jumlah nutrisi dalam
meningkat untuk menentukan jumlah tubuh
b. Nafsu makan kalori dan jenis nutrient
membaik yang dibutuhkan, jika perlu

Resiko Intoleransi Tingkat ansietas Manajemen Energi 1. Membantu menentukan

Aktivitas Setelah dilakukan Observasi derajat kerusakan dan
berhubungan perawatan 1. Identifikasi gangguan kesulitan terhadap keadaan
dengan diharapkan fungsi tubuh yang yang dialami
toleransi aktivitas mengakibatkan kelelahan 2. Mengidentifikasi
Meningkat dengan 2. Monitor lokasi dan kekuatan/kelemahan dan
Kriteria Hasil : ketidaknyaman selama dapat memberikan
a. Frekuensi nadi melakukan aktivitas informasi mengenai
meningkat Terapeutik pemulihan
b. Kemudahan 3. Sediakan lingkungan 3. Memberikan kenyamanan
dalam nyaman dan rendah dalam istirahat
melakukan stimulus 4. Meningkatkan kenyamanan
aktivitas 4. Berikan aktivitas distraksi istirahat serta dukungan
sehari-sehari yang menenangkan fisiologis/psikologis
meningkat 5. Mempercepat proses
Edukasi
c. Keluhan lelah
 menurun 5. Anjurkan tirah baring penyembuhan
d. Perasaan lemah Kolaborasi
menurun 6. Kolaborasi dengan ahli gizi
e. Frekuensi tentang cara meningkatkan
nafas membaik asupan makanan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI 1

SENIN, 17-10-2022
Diagnose Pukul Implementasi Evaluasi

Nyeri 13.10 1. Mengidentifikasi lokasi , 14.30

Akut karakteristik, durasi frekuensi, S : klien mengatakan nyeri ulu
kualitas nyeri O:
Hasil :  Nampak lemas
P: Klien mengatakan nyeri pada ulu  KU lemah
hati  Skala nyeri 4 (sedang)
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk  TTV :
R : Klien mengatakan nyeri pada TD = 110/80 mmHg
bagian perut bagian bawah N = 80x/i
S : Nyeri pada skala 4 (tingkat nyeri S = 37,2ºC
sedang) P = 20 x/i
13.15 T : Hilang timbul A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
2. Mengidentifikasi skala nyeri P : Lanjutkan intervensi
13.17
Hasil : skala nyeri 4 (sedang)
 Identifikasi lokasi , karakteristik,
3. Mengajarkan tehnik non
durasi frekuensi, kualitas nyeri
farmakologis untuk mengurangi
 Identifikasi skala nyeri
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : pasien paham dan
 Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
13.22 melakukan tehnik relaksasi
mengurangi rasa nyeri
 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur  Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : pasien berbaring dengan
13.25
posisi semifowler
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : diberikan obat oral ranitidine
Resiko 13.27 1. Mengidentifikasi status nutrisi 14.35
defisit Hasil : Pasien tidak nafsu makan S:
nutrisi dan porsi makan ½ tidak - Pasien mengatakan nafsu makan
dihabiskan dengan hasil IMT yaitu menurun
23 - Pasien makan ½ dari porsi yang
13.30 2. Memonitor asupan makanan diberikan
Hasil : Pasien makan 3 kali sehari O:
dengan porsi makan dalam 1 kali - TTV
hanya mampu menghabiskan ½ TD : 130/80 mmHg
dari porsi yang diberikan N : 80 ˟/menit
13.33
3. Memberikan makanan tinggi S : 37,2℃
serat dan tinggi protein P : 20 ˣ/menit
Hasil : Pasien sering mendapatkan - Pasien nampak lemah
makanan akan tinggi serat dan - Mukosa bibir kering
tinggi protein dari RS dan Keluarga - IMT = 23
13.35
misal : ikan, susu, dan telur.
A: Status nutrisi belum teratasi,
4. Melakukan tindakan kolaborasi
P: Lanjutkan intervensi
dengan ahli gizi tentang cara
13.36 1. Mengidentifikasi status nutrisi
meningkatkan asupan makanan
2. Memonitor asupan makanan
5. Kolaborasi pemberian obat

Intolerans 13.37 1. Mengidentifikasi gangguan 14.50

i lingkungan fungsi tubuh yang S:
Aktivitas mengakibatkan kelelahan Klien mengatakan badannya masih
Hasil : Pasien mengatakan lemas terasa lemah, tidak mampu beraktivitas
 pada seluruh anggota tubuh
13.39 2. Melakukan latihan rentang
gerak pasif atau aktif
Hasil : Pasien telah diajarkan untuk
melakukan latihan gerak aktif sesuai
dengan kemampuan pasien
3. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Hasil : Pasien memahami anjuran
tersebut dan pasien berusaha
13.45
melakukan aktivitas secara bertahap
dibantu oleh keluarganya
4. Melakukan tindakan kolaborasi
dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Hasil : Pasien diberikan makanan
13.47
tinggi protein dan tinggi serat oleh
ahli gizi guna meningkatkan asupan
makanan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI II
SELASA, 18-10-2022
Diagnose Pukul Implementasi
seperti sebelumnya,dan klien juga
mengatakan setiap aktivitasnya dibantu
keluarga.
O:
Nampak lemah, dan klien nampak
dibantu keluarga saat beraktivitas
A:
Masalah intoleransi Aktivitas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 Identifikasi gangguan lingkungan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor lokasi dan ketidaknyaman
selama melakukan aktivitas
 Melakukan latihan rentang gerak pasif
atau aktif
 Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Evaluasi
Nyeri 13.40 1. Mengidentifikasi lokasi ,
Akut karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas nyeri
Hasil :
P: Klien mengatakan nyeri pada
ulu hati berkurang
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut bagian bawah
S : Nyeri pada skala 3 (tingkat
nyeri ringan)
13.45 T : Hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 2 (sedang)
13.47
3. Mengajarkan tehnik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil : pasien mampu
melakukan tehnik relaksasi
13.52 secara mandiri
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : pasien berbaring dengan
posisi semifowler
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : diberikan obat IV ranitidine
14.55
S : klien mengatakan nyeri ulu hati berkurang
O:
 Nampak tenang
 KU sedang
 Skala nyeri 2 (sedang)
 TTV :
TD = 120/90 mmHg
N = 80x/i
S = 37ºC
P = 18 x/i
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi , karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik

Resiko 14.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi 15.00

defisit S:
Hasil : Pasien mengatakan sudah
nutrisi - Pasien mengatakan nafsu makan
ada nafsu makan dan porsi makan
bertambah
bertambah ¾ dari porsi yang
- Pasien makan 3/4 dari porsi yang
diberikan dengan hasil IMT yaitu
diberikan
 14.03 23 O:
2. Memonitor asupan makanan - TTV
TD : 120/90 mmHg
Hasil : Pasien makan 3 kali sehari
N : 88˟/menit
dengan porsi makan dalam 1 kali
S : 37℃
mampu menghabiskan ¾ dari
14.07 P : 18 ˣ/menit
porsi yang diberikan
- Pasien nampak tenang
3. Memberikan makanan tinggi
serat dan tinggi protein A: Resiko deficit nutrisi teratasi
P: Pertahankan intervensi
Hasil : Pasien sering mendapatkan
1. Mengidentifikasi status nutrisi
makanan akan tinggi serat dan
14.10 2. Memonitor asupan makanan
tinggi protein dari RS dan Keluarga
misal : ikan, susu, dan telur.

14.13 4. Melakukan tindakan kolaborasi

dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
5. Kolaborasi pemberian obat :

Intolerans 14.15 1. Mengidentifikasi gangguan 14.50

i lingkungan fungsi tubuh yang S :
Aktivitas mengakibatkan kelelahan Klien mengatakan lemas berkurang,
mampu beraktivitas seperti
Hasil : Pasien mengatakan lemas
sebelumnya,dan klien juga mengatakan
pada seluruh anggota tubuh
aktivitasnya sebagian masih dibantu
berkurang
14.18 keluarga.

2. Melakukan latihan rentang O :

gerak pasif atau aktif Keadaan umum sedang dan klien
nampak beraktivitas secara mandiri
Hasil : Pasien telah diajarkan untuk
namun sebagian aktivitas dibantu
melakukan latihan gerak aktif sesuai
keluarga
dengan kemampuan pasien dan
A:
sisanya dibantu oleh perawat guna
 untuk meningkatkan atau Masalah intoleransi Aktivitas belum teratasi
14.24 mempertahankan fleksibilitas dan P :
kekuatan otot Lanjutkan intervensi
3. Menganjurkan melakukan  Identifikasi gangguan lingkungan
aktivitas secara bertahap fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Hasil : Pasien memahami anjuran
 Monitor lokasi dan ketidaknyaman
tersebut dan pasien berusaha
selama melakukan aktivitas
melakukan aktivitas secara bertahap
dibantu oleh keluarganya  Melakukan latihan rentang gerak pasif
atau aktif
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI III
SELASA, 18-10-2022
Diagnose Pukul Implementasi Evaluasi

Nyeri 13.40 1. Mengidentifikasi lokasi , 14.55

Akut karakteristik, durasi S : klien mengatakan nyeri ulu hati berkurang
frekuensi, kualitas nyeri O:
Hasil :  Nampak tenang
P: Klien mengatakan nyeri pada ulu  KU sedang
hati berkurang  Skala nyeri 2 (sedang)
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk  TTV :
R : Klien mengatakan nyeri pada TD = 120/90 mmHg
bagian perut bagian bawah N = 80x/i
S : Nyeri pada skala 3 (tingkat nyeri S = 37ºC
ringan) P = 18 x/i
13.45 T : Hilang timbul A:
2. Mengidentifikasi skala nyeri Masalah nyeri akut belum teratasi
Hasil : skala nyeri 2 (sedang) P : Lanjutkan intervensi
13.47
3. Mengajarkan tehnik non
 Identifikasi lokasi , karakteristik,
farmakologis untuk
durasi frekuensi, kualitas nyeri
mengurangi rasa nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Hasil : pasien mampu melakukan
 Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
tehnik relaksasi secara mandiri
mengurangi rasa nyeri
13.52 4. Memfasilitasi istirahat dan
 Kolaborasi pemberian analgetik
tidur
Hasil : pasien berbaring dengan
posisi semifowler
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
Hasil : diberikan obat IV ranitidine
Intolerasn 14.15 1. Mengidentifikasi gangguan 14.50
i aktivitas lingkungan fungsi tubuh yang S :
mengakibatkan kelelahan Klien mengatakan lemas berkurang,
mampu beraktivitas seperti
Hasil : Pasien mengatakan lemas
sebelumnya,dan klien juga mengatakan
pada seluruh anggota tubuh
aktivitasnya sebagian masih dibantu
berkurang
14.18 keluarga.

2. Melakukan latihan rentang O :

gerak pasif atau aktif Keadaan umum sedang dan klien
nampak beraktivitas secara mandiri
Hasil : Pasien telah diajarkan untuk
namun sebagian aktivitas dibantu
melakukan latihan gerak aktif sesuai
keluarga
dengan kemampuan pasien dan
A:
sisanya dibantu oleh perawat guna
Masalah intoleransi Aktivitas belum teratasi
untuk meningkatkan atau
P:
14.24 mempertahankan fleksibilitas dan
Lanjutkan intervensi
kekuatan otot
 Identifikasi gangguan lingkungan
3. Menganjurkan melakukan
fungsi tubuh yang mengakibatkan
aktivitas secara bertahap
kelelahan
Hasil : Pasien memahami anjuran  Monitor lokasi dan ketidaknyaman
tersebut dan pasien berusaha selama melakukan aktivitas
melakukan aktivitas secara bertahap  Melakukan latihan rentang gerak pasif
dibantu oleh keluarganya atau aktif