LEMBARAN PENGESAHAN

Laporan pendahuluan : Dyspepsia

Disusun Oleh : Elwin risakotta
Nim :P
Program : Strata saatu ( s1 )
Program study : s1 keperawatan

Ambon 18, April 2023

Menyetujui

PembimbingAkademik pembimbing klinik

Yosep M.Karno,S.Kep.Ns.,M.Kep Yohana Sarira,S.Kep.,Ns

NIDN : 1201029301 NIP : 197406072000032007

Mengetahui,
Ketua Prodi Ilmu Keperawatan
Stikes Pasapua Ambon

Harianti Fajar.S.Kep., Ns.,M.Kes

NIDN: 1225079001
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dispepsia adalah rasa nyeri atau tidak nyaman di bagian ulu
hati pada abdomen bagian atas atau dada bagian bawah. Dispepsia
merupakan gejala keganasan saluran cerna bagian atas. Pada pasien
dewasa muda, penyebab tersering dari dyspepsia adalah refluks
gastroesofagus dan gastritis. Reaksi ini menimbulkan gangguan
ketidakseimbangan metabolisme dan seringkali menyerang individu
usia produktif, yakni usia 30-50 tahun (Ida, 2016).
Berdasarkan data WHO (World Health Organization) beberapa
negara di Benua Eropa, negara Amerika Serikat dan Oceania
menunjukkan bahwa prevalensi kejadian dispepsia bervariasi antara 5-
43 %.5 Berdasarkan data yang ada, prevalensi gejala dispepsia
berdasarkan umur ditemukan meningkat secara signifikan yaitu : 7,7%
pada umur 15-17 tahun, 17,6% pada umur 18-24 tahun, 18,3% pada
umur 25-34 tahun, 19,7% pada umur 35-44 tahun, 22,8% pada umur
45-54 tahun, 23,7% pada umur 55-64 tahun, dan 24,4% pada umur di
atas 65 tahun. Sedangkan gejala dispepsia lebih sering pada
perempuan 24,4% dibanding 16,6% pada laki-laki.
Data Profil Kesehatan Indonesia tahun 2018 menunjukkan
dispepsia sudah menempati peringkat ke-10 untuk kategori penyakit
terbanyak pasien rawat jalan kloter haji di tahun 2018 dengan jumlah
kasus 11.797.8 Data Profil Kesehatan Indonesia tahun 2011 yang
diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada
 tahun 2012, melaporkan bahwa dispepsia termasuk dalam 10 besar
penyakit rawat inap di rumah sakit tahun 2010..
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah gambaran pelaksanaan asuhan keperawatan
dengan diagnosa dispepsia pada Ny N dengan masalah keperawatan
yang muncul yaitu nyeri akut dan ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh Di Ruangan Vip Rumah Sakit Khusus Daerah
Provinsi Maluku.
C. Tujuan
1. Tujuan umum
Tujuan umum penulis mampu melaksanakan asuhan
keperawatan pada Ny N.dengan diagnosa dispepsia dan masalah
yang muncul adalah nyeri akut dan resiko kekurangan volume
cairan Di Ruangan Vip Rumah Sakit Khusus Daerah Provinsi
Maluku
2. Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian pada keluarga Ny.N dengan dispepsia
Di Ruangan Vip Rumah Sakit Khusus Daerah Provinsi Maluku
b. Merumuskan diagnosa keperawatan yang muncul Pada
keluarga Ny.N dengan dispepsia Di Ruangan Vip Rumah
Sakit Khusus Daerah Provinsi Maluku
c. Menentukan Skoring Prioritas Masalah keperawatan keluarga
Pada Ny.N dengan dispepsia Di Ruangan Vip Rumah Sakit
Khusus Daerah Provinsi Maluku
d. Menyusun rencana tindakan (intervensi) yang dilakukan untuk
mengatasi masalah keperawatan pada keluarga Ny.N dengan
dispepsia Di Ruangan Vip Rumah Sakit Khusus Daerah
Provinsi Maluku
e. Menerapkan implementasi dan Evaluasi keperawatan sesuai
dengan rencana yang telah disusun pada keluarga Ny.N
dengan dispepsia Di Ruangan Vip Rumah Sakit Khusus
Daerah Provinsi Maluku
D. MANFAAT
1. Manfaat teoritis
Penulisan ini dapat memberikan informasi dan edukasi
mengenai cara penanganan serta asuhan keperawatan pasien
dengan dispepsia di Ruangan Vip Rumah Sakit Khusus Daerah
Provinsi Maluku
2. Manfaat praktis .
a. Ilmu pengetahuan
Penulisan ini diharapkan dapat menjadi sarana berpikir untuk
melatih berpikir logis tentang penanganan pasien dengan
dispepsia
b. Institusi Kesehatan
Sebagai wawasan dan masukan bagi tenaga kesehatan untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dengan masalah
utama dispepsia
c. Bagi penulis
Menambah wawasan serta pemahaman dalam penerapan
asuhan keperawatan pada klien denga masalah utama
dispepsia
d. Masyarakat
diharapkan dapat menjadi sumber informasi bagi masyarakat
tentang bagaimana cara penanganan awal pada pasien
dengan dispepsia.
 BAB II

LANDASAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Defenisi Dispepsia
Dispepsia adalah rasa nyeri atau tidak nyaman di bagian
ulu hati pada abdomen bagian atas atau dada bagian bawah.
Dispepsia merupakan gejala keganasan saluran cerna bagian
atas. Pada pasien dewasa muda, penyebab tersering dari
dyspepsia adalah refluks gastroesofagus dan gastritis. Reaksi ini
menimbulkan gangguan ketidakseimbangan metabolisme dan
seringkali menyerang individu usia produktif, yakni usia 30-50
tahun (Ida, 2016).
Dispepsia merupakan istilah yang digunakan untuk suatu
sindrom yaitu kumpulan gejala atau keluhan yang terdiri dari
nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu hati (daerah lambung),
kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, dan
perut terasa penuh. Dispepsia dapat disebabkan oleh berbagai
penyakit baik yang bersifat organik dan fungsional. Penyakit
yang bersifat organik antara lain karena terjadinya gangguan di
saluran cerna atau di sekitar saluran cerna, seperti pankreas,
kandung empedu dan lain-lain. Sedangkan penyakit yang
bersifat fungsional dapat dipicu karena faktor psikologis dan
faktor intoleran terhadap obat-obatan dan jenis makanan tertentu
(Abdullah dan Gunawan, 2012).

2. Anatomi Fisiologi
a. Anatomi
 Menurut Diyono dan Muliyanti (2013), lambung terletak oblik
dari kiri ke kanan berbentuk menyilang di abdomen atas di
bawah diafragma. Pada saat kosong, lambung berbentuk
tabung (seperti huruf J) dan pada saat penuh seperti buah
alpukat. Jumlah yang dianjurkan untuk kapasitas normal
lambung adalah satu sampai dua liter. Anatomi lambung
terdiri dari fundus, korpus, dan antrum pyloricum atau piloris.
Pada bagian atas kanan terdapat cekungan kurvatura minor
dan di bawah kiri terdapat cekungan kurvatura mayor serta
di masing-masing ujung kurvatura terdapat sfinger yang
berfungsi mengatur pengeluaran dan pemasukan.

b. Fisiologi
Menurut Diyono dan Muliyanti (2013), fungsi lambung dibagi
menjadi 2 bagian yaitu :

1) Fungsi Motorik
a). Fungsi resevair adalah menyimpan makanan dan
dicerna terus hingga menjadi sedikit. Makanan di
saluran sesuai tingkat volume tanpa ada
penambahan tekanan. Gastrin merangsang saraf
vagus untuk memerantai terjadinya rileksasi reseptif
otot polos.
b). Fungsi mencampur merupakan pemecahan
makanan menjadi partikel kecil dan bercampur
dengan getah lambung yang melalui kontraksi otot
yang ada pada lambung.
c). Fungsi pengosongan lambung merupakan suatu
yang dikendalikan oleh pembukaan sfinger piloris
dan dipengaruhi oleh viskositas, emosi, keasaman,
 volume, keadaan fisik, serta aktivitas osmotik, kerja
dan obatobatan.

2) Fungsi pencernaan dan sekresi

Pencernaan karbohidrat dan lemak oleh amilase dan

lipase dalam lambung kecil peranannya serta awal
mula pencernaan protein oleh pepsin dan HCI.
3. Etiologi
Dispepsia dapat disebabkan oleh berbagai penyakit baik yang
bersifat organik (struktual) dan fungsional. Penyakityang bersifat
organik antara lain karena terjadinya gangguan di saluran
pencernaan atau disekitar saluran cerna, seperti pankreas,
kandung empedu dan lain-lain. Sedangkan penyakit yang bersifat
fungsional dapat dipicu karena factor psikologis dan factor
intoleran terhadap obat-obatan dan jenis makanan tertentu
(Purnamasari, 2017). Etilogi dispepsia antara lain adalah:
a. Idiopatik/dispepsia fungsional
b. Ulkuspeptikum
c. Gastroesophageal refluxdisease (GERD)
d. Kanker lambung
e. Gastroparesis
f. Infeksi Helicobacter pylori
g. Pankreastitis kronis
h. Penyakit kandung empedu
i. Parasite usus
j. Iskemia usus
k. Kanker pancreas atau tumor abdomen.
4. Manifestasi klinis
a. Nyeri perut (abdominal discomfort)
b. Rasa perih di ulu hati
c. Mual, kadang-kadang sampai muntah
d. Nafsu makan berkurang
e. Rasa lekas kenyang
f. Perut kembung
g. Rasa panas di dada dan perut
h. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba
 5. PATHWAY

Dispepsia

Structural ( Organik) Fungsional

(Nonorganic)

ulkuspeptikum, gastritis,
stomach cancer, Dispepsia Non Ulkus
gastroesophageal (DNU), bila tidak
refluxdisease, hyperacidity jelas penyebabnya

Stress Kopi, rokok, alcohol

Perangsang saraf Respon mukosa

parasipatis lambung

Vasodilatasi Pengelupasan
Peningkat mukosa gaster
produksi HCL
lambung

HCL kontak Ansietas

kekurang Mual mukosa
volume
cairan Perubahan
Muntah Nyeri epigastric kesehatan

Ketidakseimbangan
Perubahan
nutrisi kurang dari Nyeri akut
kebutuhan tubuh kesehatan
6. Komplikasi
Penderita sindroma dispepsia selama bertahun-tahun dapat
memicu adanya komplikasi yang tidak ringan.komplikasi yang
dapat terjadi antara lain, pendarahan, kanker lambung, muntah
darah dan terjadinya ulkus peptikus (Purnamasari, 2017).
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk menyingkirkan adanya
kelainan organik, pemeriksaan untuk dispepsia terbagi pada
beberapa bagian yaitu:
a. Pemeriksaan laboratorium, biasanya meliputi hitung jenis sel
darah yang lengkapdan pemeriksaan darah dalam tinja,
danurin. Jika ditemukan leukosit dosis berarti tanda-tanda
infeksi. Jika tampak cair berlendir ataubanyak mengandung
lemak pada pemeriksaan tinja kemungkinan menderita
malabsorpsi. Seseorang yang diduga menderita dyspepsia
ulkus sebaiknya diperiksa derajat keasaman lambung. Jika
diduga suatu keganasan, dapat diperiksa tumor marker
(dugaan karsinoma kolon),dan (dugaan karsinoma pankreas)
b. Barium enema untukmemeriksa salurancerna pada orangyang
mengalami kesulitan menelan atau muntah, penurunan
beratbadan atau mengalami nyeri yang membaik
ataumemburuk bila penderita makan
c. Endoskopi bias digunakan untuk mendapatkan contoh jaringan
dari lapisan lambung melalui tindakan biopsi.Pemeriksaan
nantinya di bawahmikroskop untuk mengetahui lambung
terinfeksi Helicobacter pylori. Endoskopimerupakan
 pemeriksaan bakuemas, selain sebagai diagnostic sekaligus
terapeutik.
d. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti foto polos
abdomen,serologi H.pylori,urea breath test,dan lain-lain
dilakukan atasdasarindikasi (Ida, 2016).
B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan
yang sangat menentukan keberhasilan sebuah proses
keperawatan oleh karen itu membutuhkan kecermatan dan
ketelitian pada tahap ini. Pengkajian dapat dilakukan minimal
sekali, tetapi dapat dilakukan beberapa kali secara teratur, misal
setiap jam pada pasien kritis. Teknik pengkajian meliputi :
a. Anamnesa ; terdiri dari

1) biodata yaitu nama lengkap, umur, jenis kelamin, status

perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan
dan alamat. Dan
2) riwayat penyakit dan kesehatan antara lain:
a). keluhan utama; biasanya pada penyakit gastritis ini,
nyeri di ulu hati dan perut sebelah kanan bawah
sering menjadi alasan pertama klien ke fasilitas
pelayanan kesehatan,
b). riwayat kesehatan sekarang meliputi awal dari
perjalanan penyakitnya, gejala yang dirasakan klien,
keluhan timbul dirasakan secara mendadak atau
bertahap, faktor pencetus dan upaya untuk mengatasi
masalah tersebut,
 c). riwayat kesehatan masa lalu meliputi penyakit yang
berhubungan dengan penyakit sekarang, riwayat
dirumah sakit, dan riwayat pemakaian obat dan d)
riwayat kesehatan keluarga.
d). riwayat psikososial
e). riwayat spiritual

b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : tampak kesakitan pada pemeriksaan fisik
terdapat nyeri tekan di kwadran epigastrik.
2) Tanda-tanda vital Suhu tubuh kadang akan meningkat,
pernapasan cepat dan dangkal dan tekanan darah
cenderung menurun
3) B1(breath) : takhipnea
4) B2 (blood) : takikardi, hipotensi, disritmia, nadi perifer
lemah, pengisian perifer lambat, warna kulit pucat.
5) B3 (brain) : sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran
dapat terganggu, disorientasi, nyeri epigastrum.
6) B4 (bladder) : oliguria, gangguan keseimbangan cairan.
7) B5 (bowel) : anemia, anorexia, mual, muntah, nyeri ulu hati,
tidak toleran terhadap makanan pedas.
8) B6 (bone) : kelelahan, kelemahan
c. Fokus Pengkajian Aktifitas sehari-hari
1) Aktivitas / Istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan Tanda :
takikardia, takipnea / hiperventilasi (respons terhadap
aktivitas)
2) Sirkulasi Gejala : kelemahan, berkeringat Tanda :
a) hipotensi (termasuk postural)
b) takikardia, disritmia (hipovolemia / hipoksemia)
 c) nadi perifer lemah
d) pengisian kapiler lambat / perlahan (vasokonstriksi) -
warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah
kehilangan darah)
e) kelemahan kulit / membran mukosa, berkeringat
(menunjukkan status syok, nyeri akut, respons
psikologik)
3) Integritas ego Gejala : faktor stress akut atau kronis
(keuangan, hubungan kerja), perasaan tak berdaya.
Tanda : tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat,
berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar.
4) Eliminasi Gejala : riwayat perawatan di rumah sakit
sebelumnya karena perdarahan gastroenteritis (GE) atau
masalah yang berhubungan dengan GE, misalnya luka
peptik atau gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi area
gaster. Perubahan pola defekasi / karakteristik feses.
Tanda :
a) nyeri tekan abdomen, distensi
b) bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan,
hipoaktif setelah perdarahan.
c) karakteristik feses : diare, darah warna gelap,
kecoklatan atau kadang-kadang merah cerah, berbusa,
bau busuk (steatorea), konstipasi dapat terjadi
(perubahan diet, penggunaan antasida).
d) haluaran urine : menurun, pekat.
5) Makanan / Cairan
Gejala :
a) anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang
diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan
luka duodenal).
 b) masalah menelan : cegukan
c) nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual atau muntah
Tanda : muntah dengan warna kopi gelap atau merah
cerah, dengan atau tanpa bekuan darah, membran
mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit
buruk (perdarahan kronis).
6) Neurosensi
Gejala : rasa berdenyut, pusing / sakit kepala karena sinar,
kelemahan. Tanda : tingkat kesadaran dapat terganggu,
rentang dari agak cenderung tidur, disorientasi / bingung,
sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume
sirkulasi / oksigenasi).
7) Nyeri / Kenyamanan
Gejala : -nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa
terbakar, perih, nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi.
Rasa ketidaknyamanan / distres samar-samar setelah
makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut).
a) nyeri epigastrum kiri sampai tengah / atau menyebar ke
punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang
dengan antasida (ulkus gaster).
b) nyeri epigastrum kiri sampai / atau menyebar ke
punggung terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila
lambung kosong dan hilang dengan makanan atau
antasida (ulkus duodenal).
c) tak ada nyeri (varises esofegeal atau gastritis).
d) faktor pencetus : makanan, rokok, alkohol, penggunaan
obat- obatan tertentu (salisilat, reserpin, antibiotik,
ibuprofen), stresor psikologis.
 Tanda : wajah berkerut, berhati-hati pada area yang
sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit
8) Keamanan
Gejala : alergi terhadap obat / sensitif misal : ASA
Tanda : peningkatan suhu, spider angioma, eritema palmar
(menunjukkan sirosis / hipertensi portal)
9) Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : adanya penggunaan obat resep / dijual bebas yang
mengandung ASA, alkohol, steroid. NSAID menyebabkan
perdarahan GI. Keluhan saat ini dapat diterima karena
(misal : anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan
(misal : trauma kepala), flu usus, atau episode muntah
berat. Masalah kesehatan yang lama misal : sirosis,
alkoholisme, hepatitis, gangguan makan (Gangguan
Gastrointestinal )
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri (akut) b/d inflamasi mukosa lambung.
2. Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat dan output cair yang
berlebih (mual dan muntah)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
4. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang penyakit
3. Rencana asuhan keperawatan

Diagnosa Noc Nic

Nyeri (akut) Setelah dilakukan Pain Management :
berhubungan perawatan selama 3 1. Lakukan
dengan inflamasi x 24 jam Klien pengkajian nyeri
mukosa lambung. dapat mencapai secara
NOC ; komprehensif
Pain level termasuk lokasi,
Pain control karakteristik,
kriteria hasil ; frekuensi, durasi
1. Nyeri klien kualitas dan
berkurang atau faktor partisipasi
hilang. 2. Observasi reaksi
2. Skala nyeri 0. non verbal dari
– 3 Klien dapat ketidaknyamana
relaks. n
3. Keadaan umum 3. Gunakan teknik
klien baik. komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
penglaman nyeri
pasien
4. Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan ,
pencahayaan
dan kebisingan
5. Ajarkan tentang
teknik
mengurangi
 nyeri dengan
non farmakologi
6. Berikan
analgetik untuk
mengurangi
nyeri
7. Tingkatkan
kualitas istirahat
8. Kolaborasi
dengan tim
kesehatan lain
bila ada keluhan
dan tindakan
nyeri yang tidak
berhasil
Volume cairan Setelah dilakukan Nutrition
kurang dari tindakan manajement
kebutuhan tubuh keperawatan 1. Penuhi
berhubungan 3x24jam, Klien kebutuhan
dengan intake Dapat mencapai individual.
yang tidak NOC : Anjurkan klien
adekuat dan Nutritional status : untuk minum
output cair yang food and fluid (dewasa : 40- 60
berlebih (mual intake cc/kg/jam).
dan muntah) Kriteria Hasil : 2. Awasi tanda-
Mempertahankan tanda vital,
volume cairan evaluasi turgor
adekuat dengan kulit, pengisian
dibuktikan oleh kapiler dan
mukosa bibir membran
 lembab, turgor kulit mukosa
baik, pengisian 3. Pertahankan
kapiler berwarna tirah baring,
merah muda, input mencegah
muntah dan
tegangan pada
defekasi
4. Berikan terapi IV
line sesuai
indikasi
5. Kolaborasi
pemberian
ondansentron
Ketidakseimbang Setelah dilakukan Nutrition terapy
an nutrsi kurang tindakan 1. Anjurkan pasien
dari kebutuhan keperawatan untuk makan
tubuh 3x24jam, Klien sedikit
berhubungan Dapat mencapai demisedikit
dengan intake NOC : dengan porsi
yang tidak Nutritional status : kecil namun
adekuat Nutrient intake sering.
Kriteria Hasil 2. Berikan
1. Keadaan umum makanan yang
cukup lunak dan
2. Turgor kulit baik makanan yang
3. BB meningkat di sukai
4. Kesulitan pasien/di
menelan gemari.
 berkurang 3. lakukan oral
higyne 2x sehari
4. timbang BB
pasien setiap
hari dan pantau
turgor
kulit,mukosa
bibir dll
5. Konsultasi
dengan tim ahli
gizi dalam
pemberian
menu.
Anseitas Setelah di lakukan Anxietiy reduction
berhubungan tindakan 1. Gunakan
dengan keperawatan pendekatan
kurangnya selama 1x 24 jam di yang
pengetahuan harapkan menenangkan
tentang penyakit kecemasan 2. Jelaskan semua
berkurang dengan prosedur dan
kriteria apa yang di
a. Klien mampu rasakan selama
mengidentifikasi prosedur
,mengungkapak 3. Dengarkan
an dan dengan penuh
menunjukan perhatian
teknik untuk 4. Identifikasi
mengontrol tingkat
 gejala cemas kecemasan
b. Vital sign dalam Dorong klien untuk
batas normal mengungkapkan
c. Klien tampak perasaan
tenang
 BAB III

LAPORAN KASUS

Ruangan : vip Tgl. Pengkajian : 18 april 2023

Kamar :- Waktu Pengkajian : 19.00 wit
Tgl. Masuk RS : 17 april 2023

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama Initial : Ny N
Tempat/Tgl Lahir (Umur) : Ambon 24 – 09 - 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : satu
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa Yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Jl Suli Raya Wayari
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn B
Alamat : Jl Suli Raya Wayari
Hubungan dengan Klien : Suami
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri di daerah perut sebelah kiri ,nyeri di
rasakan seperti tertusuk – tusuk.
 P : (provocative ) : klien mengatakan nyeri di rasakan terus
menerus
Q ( quality ) : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk –
tusuk
R ( region ) : nyeri di rasakan di uluhati dan perut kiri
bawah
S ( scale ) : skala nyeri 5
T ( treatmen ) : klien berusaha mengurangi gerak agar
nyeri terasa ringan,intervalnyeri 3 – 5 x
dalam sehari
b. Keluhan menyertai
Selain nyeri klien mengalami mual dan muntah ± 2 x terhitung
sejak pagi hari sampai saat pengkajian,nafsu makan
berkurang,disertai pusing
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan keluahan ini di rasakan sejak jam 03.00 wit
dini hari ,klien sudah melakukan rawat jalan pada RS yang
sama namun keluhan bertambah parah dan menimbulkan
gejalah baru.Dan karena tak kunjung membaik maka suami
klien melarikan klien ke RS untuk mendapat penanganan lebih
lanjut.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan keadaan ini sudah sering di alami oleh klien
paling.klien paling sering bulak – balik RS dengan diagnosa
yang sama
 2. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Genogram

G1

G2

G3

G4

KET :
: Laki - Laki
: Perempuan
: Klien
:Meninggal
: Garis Keturunan
: Garis Perkawinan
: Garis Serumah
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Klien mengatakan dalam keluarga klien baik dari keturunan
pertama sampai ke keturunan kedua memang sering
mengalami kendala kesehatan dengan gejala yang sama di
sebabkan oleh pola makan keluarga yang tidak teratur
serta jenis makanan yang di makan oleh keluarga cenderuh
mengandung asam dan mengandung cabai yang banyak.
2. Klien mengatakan yang belum pernah mengalami gejalah
yang sama hanya keturunan ketiga dalam keluarganya
saja.
D. Kesehatan Fungsional
1. Aspek Fisik – Biologis
a. Nutrisi
1) Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak ada kelainan pada
pola makan dan porsi makan selalu di habiskan
2) Selama Sakit : klien mengatakan makanan klien di
batasi,klien hanya makan bubur saja.dan porsi makan ½
dari porsi yang ada
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum Sakit : klien mengatakan sebelum sakit BAB klien
normal dengan frekuen 1 x dalam sehari dengan konsistensi
padat
2) Selama Sakit : klien mengatakan belum BAB semenjak klien
sakit sampai saat pengkajian
c. Pola Aktivitas
a) Sebelum Sakit : klien mengatakan aktifitas di lakukan
dengan baik tanpa bantuan orang lain
b) Selama Sakit : klien mengatakan aktifitasnya sedikit
terhambat di sebabkan oleh selang infus yang tertancap di
tangan sebelah kanan serta rasa sakit yang di rasakan
semakin berulang dengan interval waktu 3 – 5 x dalam
sehari
d. Kebutuhan istirahat – tidur
a) Sebelum sakit : klien mengatakan istiraha dan tidurnya tidak
terganggu,paling lambat istirahat siang yaitu 1 – 2 jam ,
sedangkan untuk tidur malam biasanya 7 – 8 jam dalam
sehari
 b) Selama sakit : klien mengatakan sering merasa sakit
sehingga mengganggu waktu tidur klien paling lambat
istirahat 30 menit karena nyeri yang di rasakan dan tidur
malam pun hanya berkisar antara 4 – 5 jam saja.
2. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
a) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Klien mengatakan paham dengan kondisinya saat ini tapi masih
belum mampu mengontrol pola makannya dengan baik serta
belum bisa menghilangkan jenis makanan yang menjadi
pantangan baginya,
b) Pola hubungan
Klien mengatakan hubungannya dengan semua anggota
keluarga berjalan dan terjaga dengan baik karna keluarga
selalu menyelesaikan semua persoalnnya dengan cara
merdiskusi atau musyawara bersama antar anggota keluarga
c) Koping atau toleransi stress
Dalam pengambilan keputusan klien di bantu oleh keluarganya
disaat mengalami masalah dengan mencari pertolongan
d) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya.
Klien mengetahui akan penyakitnya,klien lebih tenang jika di
tanyai mengenai penyakitnya
e) Konsep diri
1) Gambaran Diri : klien mengambarkan dirinya sebagai
seorang klien yang sedang sakit
2) Harga Diri : klien beranggapan harus menjadi seorang ibu
dan istri yang sehat agar tidak merepotkan
3) Peran diri : klien mengatakan dia tahu bahwa dia seorang
klien yang di rawat di RS
 4) Ideal Diri : klien beranggapan harus menjadi seorang ibu
dan istri yang tidak merepotkan
5) Seksual dan menstruasi : siklus menstruasi tidak teratur
karna klien menggunakan KB
6) Nilai :
a). Saat sakit : klien beragama islam,dan rajin melakukan
sholat 5 waktu dengan telaten dan tanpa meninggalkan
sholat 1 haripun
b). Saat sakit : keluarga yang melakukan sholat dan
mendoakan klien
c. Aspek Lingkungan Fisik : suasana mendukung kesembuhan
klien dan tidak berpotensi menyebabkan cedera.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a) Kesadaran : composmentis E : 4 V : 5 M : 6 = 15
b) Tinggi Badan = 155 Cm
Berat Badan = 50 Kg IMT= BB = 50 = 20,8
normal
TB (m ) 155
c) Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah = 120/70 mmHg
Suhu = 36,9 ° c
Nadi = 80 x/m
RR = 20 x/m
d) Skala nyeri : terdapat nyeri tekan pada daerah perut sebelah
kiri,wajah klien meringis dengan mengutarakan kata nyeri
( skala nyeri 5 )
2. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)
a. Kulit : warna coklat,kulit teraba hangat,tidak ada luka
tidak ada gatal – gatal,turgor kulit elastis
b. Kepala : bentuk kepala bulat,rambut berwarna hitam,sedit
beruban,bersih tidak ketombe.
c. Leher : bentuk simetris,tidak ada pembesaran kelenjar
getah tyroid,dan kelenjar linfe dan kelenjar getah
bening
d. Tengkuk : normal,tidak ada pembengkakan tidak ada
massa atau kelainan bentuk
e. Dada
1) Inspeksi : tidak ada luka dan benjolan
2) Auskultasi : suara paru regular,tidak terdengar
wheezing, atau ronchi
3) Perkusi : terdengar suara sonor dan pekak
4) Palpasi : tidak adanya massa
f. Abdomen :
1) Inspeksi : tidak ada bekas luka SC dan tidak ada benjolan
2) Auskultasi: peristaltik usus 12 x/menit
3) Perkusi : terdengar suara timpani
4) Palpasi : ada nyeri tekan pada perut sebelah kiri skala
nyeri 5
g. Anus dan Rectum : tidak terkaji
h. Genetalia : tidak terpasang kateter
i. Ekstremitas
1) Atas : anggota gerak lengkap dan tidak ada
kelainan,terpasang infus RL 20 tpm
2) Bawah : lengkap tidak ada kelainan dan tidak ada odema
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorim : tidak ada pemeriksaan
2. Lain – lain : tidak ada
E. Terapi

Hari/Tanggal Obat Dosis Rute

10 april 2023 IVFD RL 20 tpm Intra vena
1. Inj.ranitidine 3 x 1(tiap 8 Intra vena
1 ampul jam )
2. Inj ketorolac 3 x 1 (tiap Intra vena
1 ampl 8 jam jika )
3. Inj. 3 x 1(tiap 8 Intra vena

Ondansentro jam jika

n 1 ampul muntah
Oral
4. Lanzoprasole 2 x 1
kapsul 30 mg kapsul
Oral
5. Antasida
doen 3 x 1 cth
 ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Kafein Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri di
daerah perut sebelah Menurunya produksi
bikarbonat
kanan,nyeri di rasakan
seperti tertusuk – tusuk
Menurunya
P: klien mengatakan nyeri di kemampuan protektif
rasakan terus menerus terhadap asm

Q: klien mengatakan nyeri

Menyebabkan
seperti ditusuk – tusuk
difusi kembali asam
R: nyeri di rasakan di uluhati lambung dan pepsin
dan perut kiri bawah
S : skala nyeri 5 Inflamasi
T :klien berusaha mengurangi Nyeri epigastrium
gerak agar nyeri terasa
ringan Nyeri akut
DO :
1. Klien tampak meringis
2. Skala nyeri 5
3. TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/m
S : 36,9°c
RR : 20x/m
2. DS :
Klien mengatakan kurang
nafsu makan di sebabkan
oleh mual serta muntah 2x
yang di alami
DO :
1. Klien tampak lemas
2. Porsih makan tidak di
habiskan ( ½ dari porsi
yang di sediakan )
Menurunya Ketidakseimbangan
kemampuan protektif
nutrisi kurang dari
terhadap asam
kebutuhan
Menyebabkan
difusi kembali asam
lambung dan pepsin
Erosi mukosa lambung
menurun tonus
peristaltik lambung
Refluksi isi deudenum
kelambung

Muntah dan muntah

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri (akut) b/d inflamasi mukosa lambung.
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN NOC NIC
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pain Management :
dengan inflamasi mukosa perawatan selama 3 x 24 jam. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
lambung Klien diharapkan : komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Pain level frekuensi, durasi kualitas dan faktor partisipasi
Control comfort Level kriteria
hasil : 2. Observasi Tanda – Tanda Vital
1. mampu mengotrol nyeri 3. Anjurkan untuk menghindari makanan yang
2. Skala nyeri ringan (0-3). dapat merangsang peningkatan asam
3. Keadaan umum baik. lambung
4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari lebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
Setelah dilakukan tindakan Nutrition terapy
Keperawatan selama 3 x 24
1. kaji pola dan porsi makan klien
jam, Klien diharapkan Dapat :
Nutritional status : 2. berikan makanan dalam porsi sedikit tapi
Nutrient intake
sering
Kriteria Hasil :
1. nafsu makan kembali 3. anjurkan keluarga menyajikan makanan dalam
baik
kondisi hangat dan sesuai kesukaan.
2. porsi makanan di
habiskan 4. anjurkan pasien menjaga kebersihan oral.
5. kolaborasi dengan Tim Gizi.
 IV : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx Hari Jam IMPLEMENTASI Jam EVALUASI

/tanggal
1. Nyeri akut Selasa, 11.00 1. Mengkaji lokasi dan skala nyeri. Rabu ,1 S :
18 april wit Hasil : lokasi nyeri ulu hati, skala 9 april pasien mengatakan
2023 nyeri ; 5 2023 nyeri pada ulu hati
12.00 2. Memeriksa TTV. Jam berkurang
wit Hasil; TD:120/80 mmHg 09.00 O.
3. Menganjurkan untuk menghindari wit KU tampak
makanan yang dapat merangsang lemah,klien tampak
peningkatan asam lambung tenang
13.25
Hasil: menganjurkan klien makan A.
wit
bubur saja Masalah belum
4. Penatalaksanaan pemberian obat: teratasi
Ranitidine dan ketorolak P.
Hasil; menginjeksi ranitidine 1 amp/8 Lanjutkan semua
jam dan menginjeksi ketorolak 1 intervensi
ampul/8 jam
Lanzoprasole 2x1 kapsul
 Antasida doen 3 x 1 cth
2. Ketidakseimba Selasa, 12.05 1. mengkaji pola dan porsi makan klien Rabu,1 S.
ngan nutrisi 18 april wit hasil : klien hanya menghabiskan ½ 9 april 1. pasien
kurang dari 2023 dari porsi yang ada 2023 mengatakan
lebutuhan 12.10 2. memberikan makanan dalam porsi masih sering
tubuh sedikit tapi sering mual dan
berhubungan hasil : klien makan tiap 30 menit sekali muntah
dengan intake 3. menganjurkan keluarga menyajikan O.
yang tidak makanan dalam kondisi hangat dan 1. KU nampak
adekuat sesuai kesukaan. lemah
12.50
Hasil : klien makan bubur dengan 2. Porsi makan
keadaan hangat masih belum
4. menganjurkan pasien menjaga di habiskan

13.40 kebersihan oral. ( ½ dari porsi

wit Hasil : klien menggosak gigi di sertai yang ada )

menggosok bagian lidah A. : Masalah belum
5. kolaborasi dengan Tim Gizi. teratasi
Hasil : klien di beri makanan lunak S. :Intervensi
( bubur ) dilanjutkan
No Dx Hari /tanggal Jam IMPLEMENTASI Jam EVALUASI

1. Nyeri akut Rabu ,19 April 09.10 1. Mengkaji lokasi dan skala Kamis ,20 S:
2023 wit nyeri. april 2023 pasien mengatakan
Hasil : lokasi nyeri ulu hati, Jam masih nyeri pada
skala nyeri ; 5 09.00 wit ulu hati
12.00 2. Memeriksa TTV. O.
Hasil; TD:120/80 mmHg KU tampak lemah
3. Menganjurkan untuk A.
menghindari makanan Masalah belum
yang dapat merangsang teratasi
peningkatan asam P.
13.25 lambung Lanjutkan semua
4. Penatalaksanaan intervensi
pemberian obat: Ranitidine
dan ketorolak
Hasil; injeksi ranitidine 1
amp/8 jam dan injeksi
ketorolak 1 ampul/8 jam
Lanzoprasole 2 x 1 kapsul
Antasida doen 3 x 1 cth

2. Ketidakseimba Rabu,19 april 10.00 1. mengkaji pola dan porsi Kamis ,20 S :
ngan nutrisi 2023 wit april 2023 Klien mengatakan
makan klien
kurang dari 15.00 wit masih sering mual
lebutuhan hasil : klien hanya namun muntah
tubuh berkurang
menghabiskan ½ dari porsi
berhubungan
dengan intake yang ada O:
yang tidak Klien tampak lemah
2. memberikan makanan
adekuat
dalam porsi sedikit tapi A:
Sebagian masalah
sering teratasi
hasil : klien makan tiap 30
P:
menit sekali Lanjutkan intervensi
3. menganjurkan keluarga

13.40 menyajikan makanan

dalam kondisi hangat dan
sesuai kesukaan.
Hasil : klien makan bubur
dengan keadaan hangat
4. menganjurkan pasien
menjaga kebersihan oral.
Hasil : klien menggosak
gigi di sertai menggosok
bagian lidah
5. kolaborasi dengan Tim
 Gizi.
Hasil : klien di beri
makanan lunak ( bubur )

No Dx Hari /tanggal Jam IMPLEMENTASI Jam EVALUASI

1. Nyeri akut kamis ,20 09.10 1. Mengkaji lokasi dan skala jumat ,21 S:
April 2023 wit nyeri. april 2023 pasien mengatakan
Hasil : lokasi nyeri ulu hati, Jam nyeri uluhati berkurang
skala nyeri ; 2 15.00 wit O.
2. Memeriksa TTV. KU tampak membaik
Hasil; TD:120/80 mmHg A.
3. Menganjurkan untuk Masalah teratasi
menghindari makanan P.
yang dapat merangsang hentikan intervensi
peningkatan asam
lambung
4. Penatalaksanaan
pemberian obat:
Ranitidine dan ketorolak
Hasil; lanzoprasole 2x1 kapsul
Ketidakseimba kamis , 20 11.20 1. kaji pola dan porsi makan jumat,21 S:
ngan nutrisi april 2023 april 2023 Klien mengatakan
klien
kurang dari 16.00 wit mual dan muntah
lebutuhan 2. berikan makanan dalam berkurang
tubuh
porsi sedikit tapi sering O:
berhubungan
dengan intake 3. anjurkan keluarga KU membaik
yang tidak Klien tampak lebih
menyajikan makanan segar
adekuat
dalam kondisi hangat dan
A:
sesuai kesukaan. Masalah teratasi
4. anjurkan pasien menjaga
13.40 P:
wit kebersihan oral. Hentikan intervensi
No Dx Hari /tanggal Jam IMPLEMENTASI Jam EVALUASI

1. Nyeri akut jumat ,21 April 09.10 5. Mengkaji lokasi dan skala sabtu ,22 S:
2023 wit nyeri. april 2023 pasien mengatakan
Hasil : lokasi nyeri ulu hati, Jam nyeri uluhati berkurang
skala nyeri ; 2 15.00 wit O.
6. Memeriksa TTV. KU tampak membaik
Hasil; TD:120/80 mmHg A.
7. Menganjurkan untuk Masalah teratasi
menghindari makanan P.
yang dapat merangsang hentikan intervensi
peningkatan asam
lambung
8. Penatalaksanaan
pemberian obat:
Ranitidine dan ketorolak
Hasil; lanzoprasole 2x1 kapsul
 DAFTAR PUSTAKA

A. H., dan Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosis Medis & NANDA NIC-NOC. Mediaction Jogja. Yogjakarta

Brunner dan Suddarth, 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta

Haryanto, A., dan Rini, S. (2015). Keperawatan Medikal Bedah 1. Ar-Ruzz

Media. Yogyakarta

Mustaqin A., & Kumala S (2011). Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan

Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : Salemba Medika. Nurarif,

Potter dan Perry, 2016. Buku ajar fundamental keperawatan; konsep, proses
dan praktik. Vol.1. edisi 9. EGC. Jakarta.

Rudi H., (2012). Keperawatan Medikal Bedah Sistem Pencernaan.

Yogyakarta : Gosyen Publising.

Wilkison, Judith M. (2016). Diagnosa Keperawatan : Diagnosis NANDA

Intervensi NIC Hasil NOC. Jakarta: EGC