RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W DENGAN
KASUS DISPEPSIA DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT
RSU DEWI SARTIKA

OLEH :

LAODE MUHAMMAD SYAIFUDDIN

NIM.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
KENDARI
2021
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN KASUS
DISPEPSIA DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT
RSU DEWI SARTIKA

I. Pengkajian
A. Data Demografi
Nama : Ny. W
Usia : 37 thn
Jenis Kelamin :P
Alamat : Ranomeeto
Suku/bangsa : Jawa/INA
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Diagnostik Medik : Dyspepsia
B. Identitas penanggung
Semua biaya klien ditanggung oleh BPJS Mandiri
C. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri uluhati
2. Riwayat keluhan utama : Di alami sejak ±3 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit klien mengeluh nyeri pada uluh hati disertai mual, pusing dan lemas.
D. Riwayat kesehatan sekarang
1. Klien mengatakan bila bergerak terasa nyeri
E. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama
F. Riwayat kesehatan keluarga
1. Klien mengatakan tidak keluarga menderita penyakit yang sama
G. Pengkajian primer
1. Airway : Paten,tidakadasumbatan /obstruksijalannapas.
2. Breating : RR 20×/menit,regular, tidak ada penggunaan obat bantu napas,ekspansi
paru kiri dan kanan simetris.
3. Circulation : N,80×/menit,CRT<2 detik, warna kulit sawomatang,tidak ada
sianosis.
4. Disentengrity : GCS 15 (Composmentis), Reaksi +/+.
H. Pemeriksaan fisik
1. TTV
- TD :140/80 mmHg
- N :80 ×/menit
- S : 37 ×/menit
- P : 24 ×/menit
2. Keadaan umum : Klien tampak lemah, Composmentis E:4 V:5 M:6
 3. Kepala
 Bentuk kepala mesocepal,
 Klien dapat menggerakkan kepala keatas kebawah, kesamping kiri dan kanan,
tidak ada massa.
4. Mata
 Tidak ada edema palpebra,
 Dapat mengangkat bulu mata danalis,
 Konjungtifa anemis,
 Sklera tidak ikterus, reflex cahaya isokor,
 Fungsi penglihatan baik.
5. Mulut
 Tidak ada perdarahan gusi,
 Tidak ada stomatitis dan platoskizis,
 Klien mampu menelan dengan baik.
6. Leher
 Inspeksi :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan,ada secret.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
 Inspeksi : bentuk dada normal chest dengan perbandingan anterior posterior
dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan irama pernapasan,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
8. Abdomen
 Inspeksi :tidak terdapat asites, permukaan perut datar.
 Auskultasi :peristaltic usus 8x/menit.
 Perkusi : Tympani.
 Palpasi :nyeri tekan (+).
 Massa (+).
9. Ekstremitas
 Tidak ada edema , turgor kuli telstis , massa otot kenyal, tonus aktif,
kekuatan otot (5/5 kanan,5/5 kiri),nyeri tekan (-).
I. Penatalaksanaan
1. Infus RL , 20 tetes/menit
2. Pasang conekta
3. Novalgia Ap/inj/IV
4. Ranitidin Ap/inj/IV
5. Cardison 100 ml
 KLASIFIKASI DATA

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada uluhati.
- Klien mengatakan sifat nyeri hilang timbul dengan durasi 3-5 menit.
DO :
- KU lemah
- Skala nyeri 4 (0-10).
- Ekspresi wajah meringis.
- TD : 140/80 mmHg
- N : 80 x/mnt
- P :24 x/mnt
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada (iritasi lambung)
uluhati.
- Klien mengatakan sifat nyeri
hilang timbul dengan durasi 3-
5 menit.
DO :
- KU lemah
- Skala nyeri 4 (0-10).
- Ekspresi wajah meringis.
- TD : 140/80 mmHg
- N : 80 x/mnt
- P :24 x/mnt

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iritasi lambung) (D.0077)
III. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Renpra
Tujuan
keperawatan Intervensi
D.0077 Setelah dilakukan tindakan  Manajemen nyeri (I.08238)
Nyeri Akut berhubungan selama 1x24 jam diharapkan Observasi
dengan agen pencedera tingkat nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik,
fisiologis ditandai dengan : (L.08066) dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
DS : hasil : nyeri
- Klien mengatakan nyeri - Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
dengan skor 5 - Identifikasi respons nyeri non verbal
pada uluhati. - Meringis menurun dengan - Identifikasi faktor yang memperberat
- Klien mengatakan sifat skor 5 dan memperingan nyeri
nyeri hilang timbul dengan - Gelisah menurun dengan Terapeutik
durasi 3-5 menit. skor 5 - Berikan teknik non fakmakologis
DO : untuk mengurangi rasa nyeri (mis:
teknik relakasi napas dalam, TENS,
- KU lemah hypnosis, akupressur, terapi music,
- Skala nyeri 4 (0-10). biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
- Ekspresi wajah meringis. teknik imajinasi terbimbing, kompres
- TD : 140/80 mmHg hangat/ dingin, terapi bermain)
Edukasi
- N : 80 x/mnt
- Ajarkan teknik non farmakologis
- P :24 x/mnt untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
IV. Data Implementasi dan Evaluasi

IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Klien mengatakan nyeri bertambah
Hasil : saat bergerak dan memiringkan
P : Iritasi lambung tubuhnya
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk O : 
R : Epigastrik P : iritasi lambung
T : Nyeri terus-menerus Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Mengidentifikasi skala nyeri R : Epigastrik
Hasil : skala nyeri3 S:3
- Identifikasi respons nyeri non verbal T : Nyeri terus-menerus
Hasil : Klien nampak meringis - Klien nampak meringis
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk - Klien memahami teknik relaksasi
mengurangi rasa nyeri yakni teknik yang diajarkan oleh perawat
relaksasi napas dalam A: 
Hasil : Klien sangat kooperatif dan - Keluhan nyeri skor 3
memahami teknik relaksasi yang diajarkan - Meringis skor 3
oleh perawat - Gelisah skor 3
- Kolaborasi pemberian analgetik sesuai - Melaporkan nyeri terkontrol skor 3
indikasi - Kemampuan menggunakan teknik
Hasil : non-farmakologis skor 3
 Novalgia Ap/inj/IV P : Intervensi dilanjutkan
 Ranitidin Ap/inj/IV