LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN FRAKTUR

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSUD Dr. H SOEWONDO KENDAL

DISUSUN OLEH :

HASLIAN

690150130

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016/2016
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Komponen Pengkajian Primer (Primary Assesment)

A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
a. Apakah jalan nafas paten atau tidak (tidak)
- Bersih (√ )
- Sumbatan ( - )
- Sputum ( )
- Lendir ( )
- Darah ( )
b. Vokalisasi ( )
c. Ada/tidaknya aliran udara ( ada)
d. Suara nafas abnormal :
- Stridor ()
- Snoring ( )
- Gurgling ( )
B. Breathing (pernafasan)
- Apakah ada pernafasan efektif :
- Melihat naik turunnya tinding dada ( simetris penurunan dinding dada)
- Mendengar suara nafas (terdengar suara tambahan)
- Merasakan hembusan nafas (dapat merasakan hembusan nafas )
- Warna kulit : Cyanosis (-)
- Frekuensi nafas (40x/menit)
- Sesak ya () tidak (-)
- Tersenggal- senggal ( ) tidak (√)
- Pasien dapat berbicara dalam satu kalimat penuh (√ ) ya, tidak ( )
- Pernafasan cuping hidung : ya () tidak (√ )
- Menggunakan otot tambahan : ya () tidak (√ )
- Deviasi trachea : ya ( ) tidak (√)
- Gerakan dinding dada yang simetris : ya( ) tidak (√)
- Irama teratur : ya (√) tidak ()
- Kedalaman : dalam (√) danggal ()
- Suara paru : (√) vasiculer ( )ronchi ( )wheezing ()
- Erflek batuk : (√) ada ( ) tidak
 - BAG :
C. Circulation ( sirkulasi )
- Denyut nadi : 90x/menit
- Kualitas nadi : cepat
- Karakter nadi
- Apakah ada ganggu irama jantung : ya ( ) tidak (√ )
- Warna kulit : sawomatng
- Suhu tubuh : 36,5 C
- Diaphoresis : ya () tidak (√)

1. Komponen Pengkajian Sekunder ( Secondary Assesment)

 Observasi umum
- Penampilan pasien :
Pasien datang dengan tidak rapi, pasien tampak lemas, dan tampak gelisa. Dan
terdapat luka/fraktur pada ekstremitas bawah
- Postur dan posisi tubuh pasien :
Saat pasien datang diantar oleh PMI
- Keluhan umum pasien :
Klien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri setelah kecelakaan
- Tingkat kesadaran pasien :
Reflek patela kiri (+), klien masih mampu bersepon pada suara, maupun
berespon terhadap nyeri, reflek patella ka/ki : +/+, reaksi pupil kanan/kiri :
(+)/(+), GCS : 15 (E4V5M6),
- Perilaku pasien : tengang ( ) gerisah (√) ketakutan () kooperatif ( )
- Kemampuan beraktifitas pasien : gelisah dan serus ngeluh kakinya sakit
- Bau nafas : sedikit bau
- Tanda luka : terdapat luka di ekstremitas bawah pada tulang tibia

 Kepala dan Wajah

- Luka / pendarahan :
Pada kepala dan wajah tidak terdapat luka/pendarahan
- Bentuk :
 Normal, tidak tedapat luka atau jejas, Bentuk mesochepal, rambut belum
beruban, tidak ada lesi, tidak ada ketombe, kulit kepala bersih.
- Status visual pasien
- Palpasi kepala :
tidak tedapat luka, tidak terdapat lesi, dan tidak ada pendarahan
- Pemeriksaan hidung:
Simetris, tidak tedapat cairan/darah tidak ada secret
- Pemeriksaan telinga
Simetris kanan dan kiri, tidak terdapat luka,/ jejas, tidak ada serumen, tidak
memakai alat bantu pendengaran.
- Pemeriksaan mulut :
Tidak tedapat kelainan, Tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada gangguan
bicara, warna gigi kekuningan, bau mulut khas.
- Ekspresi pasien :
Pasien tampak gerisah dan tampak menahan nyeri.

 Leher
- Pembengkakan
Tidak terdapat pembengkakan
- Pendarahan /luka
tidak terdapat luka atau pendarahan
- Deviasi trakea
Tidak terdapat deviasi trakea
- Luka jejas/ nyeri pada tulang servikal:
Tidak terdapat luka/jejas atau nyeri tulang servikal

 Dada
- Benjolan/luka/pendarahan
Tidak terdapat luka dan pendarahan
- Penggerakan dada
Simetris penggerakan dada kiri dan kanan
- Penggunaan otot bantu pernafasan
Penggunaan otot –otot aksesoris pernapasan ( retraksi interkosta)
 - Benjolan nyeri pada dinding dada
Tidak terdapat bejolan pada dinding dada
- Auskultasi suara nafas
Gurgling
- Auskultasi suara jantung
Bunyi jantung II regular, bunyi“Lud-dup”
 Abdomen
- Periksa adanya : luka (-) , distensi abdomen (-), benda yang menancap (-)
- Auskultasi bising usus :
Terdengar bising usus 15x/m
- Palpasi obdomen
Tidak ada nyeri tekan
perkusi obdomen
Thympani
- Palpasi hepar
Tidak terdapat pembesaran hepar
- Periksa simpisis pubis dan iliaka :
Tidak terdapat pembengkakan.

 Ekstremitas
Pada ekstremitas bawah kiri terdapat luka terbuka di tibia
- Benjolan (√), memar (√), luka pendarahan (√), oedema (-)
- Bekas luka (-), nyeri/ patah tulang (√)
- Warna
Sawomatang
- Suhu
36,5 C
- Capplilary refill time (CRT) :
< 3 detik
2. Riwayat Kesehatan
- Sign and symptoms (tanda dan gejala)
Nyeri, deformitas, pemendekan , krepitasi, pembengkakan dan perubahan
warna kulit.
- Allergies (Alergi)
Tidak ada riwayat alergi
- Medication ( pengobatan)
Klien mengatakan belum pernah berobat di RS sebelumnya, jika sakit klien
hanya membeli obat atau ke puskesmas.
- Riwayat kesehatan terakhir ;
Klien mengatakan pernah kepuskesmas dengan keluhan flu/batuk serta
demam.
- Kejadian yang menyertai :
- Kapan pertama kalinya keluhan muncul
Tidak ada
- Apakah ada faktor yang mempengaruhi
Tidak ada
- Apakah ada gejala muncul selain keluhan utama
Tidak ada
- Apakah ada upaya kesehatan yang dilakukan sebelumnya
Belum pernah
- Apakah keluhan terjadi sebelumnya
Tidak pernah.
- Apakah pasien pernah mengalami oprasi :
karna apa (-) bagaimana hasilnya (-)
- Apakah ada riwayat keluarga yang mempengaruhi keluhan pasien saat ini
Tidak ada
- Apakah ada factor psikososiala yang memepengaruhi keadaan pasien ?
Tidak ada
- Apakah pasien mempunyai dokter pribadi?
Tidak ada
- Kapan terakhir minum obat ?
Tidak pernah
- Riwayat alergi
Klien tidak mengalami riwayat alergi
- Berapa umur, berat dan tinggi badan pasien
BB : 85 kg
TB : 170 cm
 - Kapan tanggal terakhir menstruasi ( bagi wanita)
- Apakah pasien sedang hamil? (bagi wanita)
- Apakah ada penggunaan alat khusus untuk membantu penglihatan:
pendengaran: bahasa:
Tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran dan berbahasa

3. Pengkajian obyektif
- Suhu tubuh
36,5 C
- Denyut nadi
90x/ menit
- Pernafasan
40 x/ menit
- Tekanan darah
130/80
- Tinggi badan
170 cm
- Berat badan
85 kg
- Nyeri (PQRST)
 P : Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki kiri
 Q : seperti ditusuk’
 R : pada bagian ekstemitas bawah
 S : skala 6
 T : terus menerus
- Kecukupan oksigen
Klien menggunakan kanul oksigen
4. Pemeriksaan fisik
a. System kardiovaskuler
- Nadi 90X/ manit
- Irama : (√) teratur , tidak teratur ()
- Kekuatan: lemah ( ) kuat (√ )
- TD : 130/80 mmHg
- Akral : ( ) hangat , dingin (√ )
 - Warna kulit : ( ) cianosis (√) pucat ( ) kemerahan
- Capilleri refill : (√) <3 detik ( ) >3 detik
- Nyeri dada : ( ) ya , tidak (√ )menetap ( ) hilang timpul ()
- Karakteristik : (√)ditusuk-tusuk ( ) menyebar ( ) seperti terbakar tertipa
benda keras (-)

b. System saraf pusat

- Tingkat kesadaran :
(√) CM
( ) apatis
( ) samnolen
( ) soporus
( ) semi coma
( ) coma ( )
- Pupil : (√ )isokhor ( )unisokhor
- Reaksi terhadap cahaya
Ka ; (√ ) positif ( ) negative
Ki : (√ ) positif ( ) negative
- GCS : E , 4,,,,M ,,6,,V, 5, = 15
- Terjadi ( ) kelumpuhan
( ) kejang
( ) pello
(√ ) kelemahan
( ) mulut moncong
( ) disatria
( ) afasia
- Nilai kekuatan otot : ka :
Ki :
- Reflek : fisiologis () patologis (√)
- Tonus otot:
(√) baik
( ) sedang
( )buruk
c. System pencernaan
- Lidah kotor:
( ) ya
(√ ) tidak
- Nyeri ulu hati:
() ya
(√)tidak
- Nyeri perut kanan bawah/atas:
() ya
(√) tidak
- Mual :
( ) ya
(√ ) tidak
- Muntah :
( ) ya
(√) tidak
- BAB x/hari
( ) darah
( ) lendir
2-3X/ hari
- Bising usus : 15x/ manit
- Mukosa mulut
( ) ya
(√) tidak
- Perut
( ) supel
(√) lembek
(√) kembung
( ) asites
d. System muslukosketal
1. Terdapat luka
( ) ya
(√) tidak
( ) bersih
 ( ) kotor
( ) dalam
( ) danggal
2. Ukuran luka :…………….. cm
3. Fraktur
(√) ya
( ) tidak
o Dislokasi
(√ ) ya
( ) tidak
o Perdarahan
(√) ya
( ) tidak
( ) jumlah ; 6-9.cc
o Nyeri
(√) ya
( ) tidak

e. System perkemihan
- BAK :3-4 X/hari
( ) sedikit
(√) sedang
( ) banyak
- Sering kencing :
( ) ya
(√ ) tidak
- Susah kencing
( ) ya
(√) tidak
- Disuria
( ) ya
( ) tidak
- Kencing tak lampias
 ( ) ya
(√ ) tidak
- Hematuria
( ) ya
(√ ) tidak
- Nyeri pinggang
( ) ya
(√) tidak
- Distensi VU
( ) ya
(√ ) tidak
f. System integument
- Eritema :
( ) ya
(√) tidak
- Pruritus :
( ) ya
(√ ) tidak
- Luka :
( ) ya
(√) tidak
- Gatal :
( ) ya
(√ ) tidak
 B. Analisa Data
Nama : Tn, A
No registrasi : 401 248
Umur : 78 tahun
Diagnosa Medis : fraktur tibia

Tgl/jam Analisa Data Problem Etiologi TTD

12/07/16 DS: Nyeri Agen Cidera Fisik
- Klien mengatakan Akut
nyeri pada kaki kiri
setelah mengalami
kecelakaan
DO : Klien tampak lemah
dan pucat
P : Klien mengatakan nyeri
pada bagian kaki kiri
Q : seperti ditusuk’
R : pada bagian perut
ektemitas bawah
S : skala 6
T : terus menerus

A. DIAGNOSAKEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan sesuai dengan data yang ada

-Nyeri akut berhubungan agen cidera fisik

B. INTERVENSI KEPERAWATAN
No DIAGNOSA
NOC NIC RASIONAL
KEPERAWATAN

1. Nyeri akut Setelahdilakukantin 1. Lakukan 1. untuk mengetahui

berhubungan dakankeperawatan pengkajian seberapa berat
dengan agen cidera nyeri selama 1 nyeri. nyeri pasien.
fisik. x 24 jam dengan 2. Observasi 2. Untuk mengetahui
reaksi kebutuhan
Kriteriahasil :
nonverbal manajemen nyeri
 Klien mampu klien. dan keefektipan
mengenali nyeri 3. Ajarkan tarik program.
(skala, nafas dalam 3. Untuk
intensitas, untuk meningkatkan
frekuensi dan mengurangi relaksasi,
tanda nyeri) nyeri. mengurangi
 Melaporkan 4. Berikan posisi ketegangan oto.
bahwa nyeri yang nyaman 4. Posisi yang
berkurang. pada pasien nyaman dapat
Menyatakan rasa 5. Pantau TTV membuat pasien
nyaman setelah Kolaborasiuntukp melupakan rasa
nyeri berkurang. emberian nyeri.
analgetik. 5. Untuk mengetahui
keadaan umum
pasien.
6. Untuk mengurangi
nyeri.
C. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

NO. HARI/

DIAGNOS TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

A JAM

Diagnosa 1 11/07/16 a. Mengatur posisi S : Klien

supinasi dan mengatakan nyeri
menganjurkan berkurang.
terus kepada klien
O:
untuk melakukan
mobilisasi dari - Skala nyeri 1
mulai miring
- ekspresi wajah
kanan kiri, duduk
tampak rileks
dan sampai turun
dari tempat tidur -TD :130/80mmHg
b. Menganjurkan S : 360c
pasien untuk tarik N : 90x/menit
napas dalam RR : 23x/menit
c. Mengobservasi
A : Masalah teratasi
tanda-tanda vital.
TD : 130/80mmHg P : pertahankan
S : 360c hasil yang
N : 90x/menit dicapai.
RR : 23x/menit
d. Memberikan obat
analgesik : asam
mefenamat.