PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam : Senin, 01 Mei 2023 No. RM : 0899**

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Unstable Agina
Pectoris
Nama/Inisial : Tn. L.F Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun Status Perkawinan : kawin
IDENTITAS

Agama : Katolik Sumber Informasi : Keluarga

Pendidikan : SMA Hubungan : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal MRS : 01 Maret 2023
Suku/bangsa : Kiser
Alamat : Alak
 Keluhan utama saat MRS:
Tn. L.F masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri dada kiri dan kanan hilang timbul,
sakit pinggang, tulang belakang dan lemas

Keluhan utama saat pengkajian:

Pada saat pengkajian tanggal 01 Mei 2023 pasien nyeri dada kiri dan kanan
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat penyakit saat ini: Keluarga pasien mengatakan Pasien masuk melalui IGD pada
tanggal 01 Meret 2023 pukul 13:00 WITA, dengan keluhan nyeri dada kiri dan kanan
hilang timbul, P: Nyeri pada Dada kiri/kanan Q: Nyeri seperti tertekan , R: Nyeri pada
Dada kiri/kanan, S: Skala nyeri 3 (1-10). T: Nyeri hilang timbul, sakit pinggang, tulang
belakang dan jantung berdebar. Saat MRS di ruang IGD pasien mengeluh merasakan
nyeri berat di bagian dada kiri/kakan , terapi yang di dapat diruang IGD terpasang IVFD
Nacl 0,9% 1500 cc/ 24 jam, injeksi Diviti 2,5 mg dan pasien kemudian diantar
keruangan rawat ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.

Riwayat alergi:
keluarga mengatakan pasien alergi dengan obat Antasida
Riwayat pengobatan:
Keluarga mengatakan pasien pernah mendapatkan pengobatan

Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga:

-pasien mengatakan pasien pernah sakit CAD
-pasien mengatakan tidak ada keluarga yang sakit ,CAD.
 Jalan nafas (√) paten (-) tidak paten
Obstruksi (-) lidah (-) cairan (-) benda asing (√) tidak ada
(-) muntahan (-) darah (-) odema
Nafas (√) spontan (-) tidak spontan
Gerakan dinding dada (√) simetris (-) asimetris
Irama nafas (√) cepat (-) dangkal (-) normal
Pola nafas (-) teratur (√)tidak teratur
Jenis (√) dispnoe (-) kusmaul (-) cyene stoke (-) lain: tidak ada
Suara nafas (√) vesikuler (-) stidor (-) whezing (-) ronchi
Sesak nafas (-) ada (√) tidak ada
Cuping hidung (-) ada (√) tidak ada
BREATHNG

Retraksi otot bantu nafas (√) ada (-) tidak ada

Pernafasan (√) pernafasan dada (-) pernafasan perut
Batuk (-) ya (√) tidak ada
Sputum (-) ya, warna: -. Konsistensi: - volume: - bau: -
(√) tidak ada
RR : 20 x/mnt
Alat bantu nafas (-) OTT (-) ETT (-) trakeostomi (-) ventilator , keterangan: terpasang
Oksigenasi 2 lt/mnt (√) nasal kanul (-) simple mask (-) non RBT mask
(-) RBT mask (-) tidak ada
Lain : tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keprawatan

Nadi : (√) teraba (-) tidak teraba (-) N: 76x/mnt

Tekanan darah : 133/80 mmHg
Pucat : (√) ya, (-) tidak
Sianosis : (-) ya, (√) tidak
CRT : (√) <2 dtik (-) > 2 detik
Akral : (√) hangat (-) dingin (√) S: 36,2 oC
Perdarahan : (-) ya, lokasi, jumlah .....cc (√) tidak
BLOOD

Turgor : (√) elastis (-) lambat

Diaphoresis : (-) ya, (√) tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebihan: (-) diare (-) muntah (-) luka bakar
IVFD : (√) ya (-) tidak , jenis cairan: infus Ns 0,9%
Lain:

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 Kesadaran: (√) composmentis (-) delirium (-) somnolen (-) apatis (-) koma
GCS: (4) eye (5) verbal (5) motorik
Pupil : (√) isokor (-) unisokor (-) pinpoint (-) medriasis
Refleks cahaya : (√) ada (-) tidak ada
Refleks fisiologis : (√) patela (+/-) (-) lain-lain: tidak ada
Reflek patologis : (√) babinzky ( +/-) (-) kerning ( +/-) (-) lain-lain
Bicara : (√) lancar (-) cepat (-) lambat
Tidur malam : 3-4 jam tidur siang : 1jam
Ansietas : (-) ada (√) tidak ada
Psiko-sosio-spiritual:
a. Orang yang paling dekat: istri
b. Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Konsep diri:
a. Gambaran diri: baik
BRAIN

b. Ideal diri: baik

c. Harga diri: baik
d. Peran: baik
e. Identitas diri: baik
Lain-lain : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Nyeri : (√) ada (-) tidak ada

Problem : nyeri pada dada kiri dan kanan
Qualitas/quantitas : nyeri seperti tertusuk-tusuk
Regio : nyeri pada dada kiri dan kanan
Skala : skala nyeri 3 ( 1-10)
Timing : hilang timbul selama 1 menit

Masalah keperawatan : Nyeri Akut

 Nyeri pinggang : (-) ada (√) tidak ada
BAK : (√) lancar (-) inkontenensia (-) anuri
Nyeri BAK : (-) ada (√) tidak ada
Frekuensi BAK : 6x/hari warna : kuning darah : (-) ada (√) tidak ada
Kateter : (-) ada (√) tidak ada, urine out put : -

Hitung jumlah cairan untuk pasien pada:

Hari 1: 1000 cc
Hari 2: 1500 cc
Target urine output pasien:

Balance cairan 24 jam sebelum pengkajian:

BLADDER

1.INPUT:
a. IVFD: 1000 ml
b. Obat: 1500cc
c. Minum (jumlah dan jenis): 1500ml
2.OUTPUT:
a. Urine: 1800
b. Muntah:
c. IWL: 450ml
3.BALANCE CAIRAN: Input-(Output+IWL): -1910ml

Lain-lain: tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

TB : 155 cm BB : 45 Kg
Nafsu makan : (-) mual (-) muntah (-) sulit menelan
Makan : frekuensi 3x/hari. Jumlah : 150cc /porsi
Minum : frekuensi 10x/mnt. Jumlah : 800cc/hr
Perut kembung: (-) ya (√) tidak ada
BOWEL

BAB : (-) teratur (√) tidak

Frekuensi BAB : 1x/hari. Konsistensi : padat, warna : kuning coklat

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

 Kekuatan otot :
4 4
5 5

Deformitas : (-) ya (√) tidak (-) lokasi : -

Contusio : (-) ya (√) tidak (-) lokasi : -

BONE (Muskuloskeletal dan Integument )

Abrasi : (-) ya (√) tidak (-) lokasi : -

Pentrasi : (-) ya (√) tidak (-) lokasi : -

Laserasi: (-) ya (√) tidak (-) lokasi : -

Jika ada luka/vulnus, kaji :

Luas luka : 3cm2
Warna dasar luka : kemerahan
Kedalaman : 2m

Aktivitas : (-) 0 (-) 1 (-) 2 (√) 3 (-) 4

Makan/minum: (-) 0 (-) 1 (√) 2 (-) 3 (-) 4
Mandi : (-) 0 (-) 1 (-) 2 (√) 3 (-) 4
Toileting : (-) 0 (-) 1 (-) 2 (√) 3 (-) 4

Berpakaian : (-) 0 (-) 1 (√) 2 (-) 3 (-) 4

Mobilisasi di tempat tidur : (-) 0 (-) 1 (-) 2 (√)3 (-) 4

Berpindah : (-) 0 (-) 1 (√) 2 (-)3 (-)4

Ambulasi : (-) 0 (-)1 (-) 2 (√) 3 (-) 4

Keterangan: Pasien tidak bisa beraktivitas secara mandiri karna badan terasa lemas
Masalah keperawatan : Intoleransi Aktivitas
 Hasil laboratorium : -
TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS

Terapi medis :
 IVFD Nacl 0.9% 1000 cc/24 jam
 Diviti 1x2,5 mg
 Injeksi antrain 3x1
 Injeksi Ranitidine 3x1
 Nitrokaf 2x 35 mg
 Bisoprolol 1x35 mg
 Atorvastatin 1x20 mg
 Diazepam 1x2 mg
 Aspilet 1x80 g

TERAPI MEDIS
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI

1. Nacl 0.9% 1000 cc/ Untuk mengganti cairan, Jangan gunakan NaCl pada
24 jam misalnya pada kasus kondisi hiperhidrasi,
dehidrasi berat, syok hipernatremia, hipokalemia,
hipovolemia, perdarahan, kondisi asidosis, dan hipertensi.
sepsis, dan alkalosis
metabolik dengan deplesi
cairan.
2. Antrain Injeksi Jangan gunakan NaCl pada Hipersensitivitas atau alergi
3x1 kondisi hiperhidrasi, terhadap metamizol dan
hipernatremia, hipokalemia, turunan pyrazolone lainnya. ·
kondisi asidosis, dan Porfiria hati akut. · Penyakit
hipertensi. bawaan
3. Ranitidine Injeksi Untuk mengobati penyakit Pada pasien dengan
3x1 yang disebabkan oleh hipersensitivitas terhadap
kelebihan produksi asam Ranitidine.
lambung, seperti sakit maag
dan tukak lambung
4. Diviti 1x 2,5 Untuk mengobati terjadinya Pada pasien dengan
mg/ sc pembekuan darah hipersensitivitas terhadap Diviti
5. Nitrokaf 2x 35 Untuk pengobatan gangguan Hipersensitif atau mengalami
mg/ po jantung iskemik alergi terhadap Nitrat
6. Bisoprolol 1x35 /po Untuk penyakit jantung Jangan digunakan oleh
Hipersensitif terhadap
 Bisoprolol

7. Atorvastatin 1x20 mg Untuk mencegah penyakit Hipersensitif atau mengalami

/ po kardiovaskuler pada orang- alergi terhadap komponen obat
orang yang beresiko tinggi Atorvastatin
8. Diazepam 1x2 mg/ Untuk mengatasi kecemasan Hipersensitif atau mengalami
po atau obat penenang alergi terhadap komponen obat
Diazepam
9. Aspilet 1x 80 g / Untuk mencegah Hipersensitif atau mengalami
po pembekuan darah alergi terhadap komponen obat
Aspilet

ANALISA DATA

No Tanggal Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah

1. 01/05/2023 Pasien mengatakan  Pasien tampak lemas, Agen pencedera Nyeri akut
keluhan nyeri dada terjadi pembengkakan fosiologis
kiri dan kanan pada daerah luka
hilang timbul, gangren.
 Pasien juga tampak
P: Nyeri pada
meringis kesakitan
Dada kiri/kanan

Q: Nyeri seperti
tertekan

R: Nyeri pada
Dada kiri/kanan

S: Skala nyeri 3 (1-

10).

T: nyeri hilang
timbul dengan
rentan waktu ± 1
menit
2. 01/05/2023 Keluarga pasien  Tidak mampu Kelemahan Intoleransi
mengatakan pasien melakukan aktivitas aktivitas
 merasa sakit secara mandiri
pinggang, tulang  Pasien tampak hanya
belakang dan berbaring saja
merasa lemas  Tampak pucat
 TD : 132/800 mmHg,
N: 76x/menit, RR:
20x/menit, S : 36,20C ,
SPO2: 98%.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik yang ditandai dengan Pasien mengatakan Pasien
mengatakan keluhan nyeri dada kiri dan kanan hilang timbul, P: Nyeri pada Dada
kiri/kanan , Q: Nyeri seperti tertekan , R: Nyeri pada Dada kiri/kanan, S: Skala nyeri 3
(1-10). , T: nyeri hilang timbul dengan rentan waktu ± 1 menit

2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan yang ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan
pasien merasa sakit pinggang, tulang belakang dan merasa lemas Tidak mampu
melakukan aktivitas secara mandiri, Pasien tampak hanya berbaring saja, Tampak
pucat, TD : 132/80 mmHg, N: 76x/menit, RR: 20x/menit,S : 36,20C ,SPO2: 98%.
 Intervensi Keperawatan
TANG DIAGNOSA TUJUAN EVALUASI NAMA
NO INTERVENSI
GAL KEPERAWATAN GOAL OBJEKTIF OUTCOMES (SUMATIF) & TTD

01/05/20 1 Nyeri Akut b.d agen Nyeri akut Agen Dalam 3x24 jam setelah I 1: Manajemen nyeri Tanggal : 04/05/2023
23 pencedera fisik yang teratasi selama pencedera dilakukan intervensi (I.06238)
Jam 14 : 00
ditandai dengan dalam masa fisik, tidak keperawatan, pasien akan  Identifikasi lokasi
Pasien mengatakan perawatan terjadi selama menunjukan: karakteristik durasi, S: Setelah dilakukan
Pasien mengatakan dalam masa SLKI frekuensi, kualitas,
implementasi
keluhan nyeri dada perawatan dan integritas nyeri.
keperawatan, pasien
kiri dan kanan hilang L1: Tingkat Nyeri  Identifikasi skala
nyeri mengatakan merasa
timbul, P: Nyeri (L.08066)
 Identifikasi faktor lebih baik, dan tidak
pada Dada kiri/kanan 1. Keluhan nyeri (5) yang memperberat nyeri lagi dengan
, Q: Nyeri seperti 2. Meringis (5) dan memperingan sekala nyeri : 0
tertekan , R: Nyeri 3. Gelisah (5) nyeri
pada Dada L2: Kontrol nyeri  Berikan teknik O:
kiri/kanan, S: Skala (L.08063) nonfarmakologi
untuk mengurangi  keadaan umum
nyeri 3 (1-10). , T:
1. Melaporkan nyeri rasa nyeri baik
nyeri hilang timbul terkontrol (5)  Kontrol lingkungan
dengan rentan waktu 2. Kemampuan yang memperberat  wajah tampak
± 1 menit mengenali onset rasa nyeri segar
nyeri (5)  Kolaborasi
3. Kemampuan pemberian analgesic  TTV :
mengenali penyebab  Ajarkan TD : 120/75mmHg
teknis
nyeri (5) RR : 18x/mnt
nonfarmakologis
4. Kemampuan untuk mengurangi N: 95x/mnt
menggunakan teknik rasa nyeri S : 360C
 non-farmakologis.  Anjurkan Hasil : 98%
memonitor nyeri
secara mandiri A: Masalah
Keperawatan Nyeri
akut teratasi

P: Intervensi dihentikan

01/05/20 2. Intoleransi aktivitas Tingkat Kondisi Dalam waktu 3x24 jam Manajemen energi Tanggal : 04/05/2023
23 b.d kelemahan yang keletihan fisiologis setelah dilakukan
Tindakan observasi Jam 14 : 00
ditandai dengan membaik teratasi intervensi keperawatan,
Keluarga pasien selama dalam selama dalam pasien akan menunjukan: S : Pasien mengatakan

Identifikasi
mengatakan pasien masa masa 1. Kemampuan gangguan fungsi tidak merasa lemas
merasa sakit perawatan perawatan melakukan aktivitas tubuh lagi, sakit pinggang
pinggang, tulang rutin (5) mengakibatkan dan tulang belakang
belakang dan merasa 2. Kekuatan tubuh kelelahan (-)
lemas Tidak mampu bagian atas dan  Monitor kelelahan
melakukan aktivitas bawah (5) fisik dan
emosional O:
secara mandiri, 3. Keluhan lelah (5)  Keadaan umum :
 Monitor pola dan
Pasien tampak hanya 4. Dispneu saat baik
jam tidur
berbaring saja, aktivitas (5)  Monitor lokasi dan  Pasien sudah bisa
Tampak pucat, TD : keidaknyamanan beraktivitas
132/80 mmHg, N: melakukan secara mandiri
76x/menit, RR: aktvitas.
seperti duduk .
20x/menit,S : 36,20C Tindakan Teraupetik
 TTV :
,SPO2: 98%.
 Sediakan TD : 120/75mmHg
lingkungan yang
RR : 18x/mnt
nyaman (mis :
 Cahaya,suara,kun N: 95x/mnt
jungan)
S : 360C
 Lakukan latihan
rentang gerak Hasil : 98%
pasif dan aktif. A : Masalah Teratasi
 Berikan aktivitas P : Intervensi dihentikan.
distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk
di sisi tempat
tidur, jika tidak
dapat berpindah
atau berjalan.

Edukasi

 Anjurkan tirah
baring
 Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan
menghubungi
perawat jika
tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang.
Kolaborasi

 Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL
Senin/ Nyeri Akut b.d agen pencedera
01/05/2 fisiologis yang ditandai dengan
023 Pasien mengatakan Pasien
mengatakan keluhan nyeri dada
kiri dan kanan hilang timbul, P:
Nyeri pada Dada kiri/kanan , Q:
Nyeri seperti tertekan , R: Nyeri
pada Dada kiri/kanan, S: Skala
nyeri 3 (1-10). , T: nyeri hilang
timbul dengan rentan waktu ± 1
menit
JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN PARAF
&
NAMA
09 : 00  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik S:
durasi, frekuensi, kualitas dan integritas Pasien Mengatakan masih nyeri
nyeri pada area dada kiri dan kanan,
09 : 15  Memonitor TTV skala nyeri sedang 3 . P: Nyeri
pada Dada kiri/kanan , Q: Nyeri
 Mengajarkan pasien tektik relaksasi
09 : 30 seperti tertekan , R: Nyeri pada
napas dalam untuk mengurangi rasa
nyeri Dada kiri/kanan, S: Skala nyeri 3
(1-10). , T: nyeri hilang timbul
 mengobservasi skala nyeri (3 dari 1-10) dengan rentan waktu ± 1 menit
O:
10 : 00  Menganjurkan pasien untuk mengubah
posisi yang nyaman untuk menghindari  Pasien tampak lemas
rasa nyeri.
12:30  Terpasang infus Nacl 0,9% 20
 Memberikan injeksi antrain dan tpm
Ranitidine 1 ampul /IV
12 : 45  TTV
 Memberikan obat Bisoprolol 35 mg
secara oral TD : 124/87 mmHg
 Memberikan obat Atorvastatim 20 mg/
secara oral. A:
Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan

Senin/ Intoleransi aktivitas b.d kelemahan 11 : 40  Mengkaji kemampuan pasien untuk S:

01/05/2 yang ditandai dengan Keluarga melakukan tugas : pasien merasa Kien mengatakan pinggang dan
023 pasien mengatakan pasien merasa tulang belakang masih terasa sakit
sakit pinggang, tulang belakang pusing, kelelahan dan badannya masih lemas.
dan merasa lemas Tidak mampu
melakukan aktivitas secara 11 : 55 O:
 Memotivasi keluarga untuk membantu
mandiri, Pasien tampak hanya  KU : lemas
berbaring saja, Tampak pucat, TD : aktifitas pasien : pasien lebih mudah
132/80 mmHg, N: 76x/menit, RR: melakukan aktivitas yang dibantu oleh  Aktivitas pasien dibantu oleh
20x/menit,S : 36,20C ,SPO2: 98%. keluarga keluarga

 Pasien hanya berbaring saja

12 : 05
 Memonitor istrahat pasien : pasien tidur
 Pasien tampak pucat
belum teratur, pasien sering terbagun
 TTV :
ketika tidur
 Mengatur posisi semi fowler pasien TD : 124/87 mmHg
12 : 10
 Memotivasi pasien untuk makan N : 76x/menit
makanan yang mengandung zat besi
S : 36,7°C

RR : 28x/menit

SPO2 : 100%

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN 1 hari ke 2
HARI/TGL DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
Selasa , Nyeri Akut b.d agen
02/05/2023 pencedera fisiologis yang
ditandai dengan Pasien
mengatakan Pasien
mengatakan keluhan
nyeri dada kiri dan kanan
hilang timbul, P: Nyeri
pada Dada kiri/kanan , Q:
Nyeri seperti tertekan , R:
Nyeri pada Dada
kiri/kanan, S: Skala nyeri
3 (1-10). , T: nyeri hilang
timbul dengan rentan
waktu ± 1 menit
PARAF
&
NAMA
S: Pasien Mengatakan merasa nyeri
pada dada kiri dan kanan.
O: Pasien tampak meringis, keadaan
umum: sedang, skala nyeri : 3
TD : 107/74 mmHg
N : 70x/menit
S : 36°C
RR : 19x/menit
SPO2 : 98%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
I:
Jam 14.40
1. Mengidentifikasi lokasi
karakteristik durasi, frekuensi,
kualitas, dan integritas nyeri
Jam 14:45
2. Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
5. Jam 10.00: memberikan injeksi
antrain dan Ranitidine 1ampul
6. Jam 10 : 10
Memberikan obat Bisoprolol 35
mg secara oral
7. Jam 10 : 20
Memberikan obat Atorvastatim 20
mg/ secara oral.
 E: Pasien mengatakan masih merasa
nyeri pada area dada kiri dan kanan
Selasa , Intoleransi aktivitas b.d S : Pasien mengatakan pinggan dan
02/05/2023 kelemahan yang ditandai tulang belakang masih sakit, masih
dengan Keluarga pasien lemas pada seluruh badan
mengatakan pasien O:
merasa sakit pinggang, Keadaan umum : Sedang
tulang belakang dan
merasa lemas Tidak TD : 107/74 mmHg
mampu melakukan N : 70x/menit
aktivitas secara mandiri,
Pasien tampak hanya S : 36°C
berbaring saja, Tampak
RR : 19x/menit
pucat, TD : 132/80
mmHg, N: 76x/menit, SPO2 : 98%
RR: 20x/menit,S :
36,20C ,SPO2: 98%. A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

I:

 Mengkaji kemampuan pasien untuk

melakukan tugas : pasien merasa
pusing, kelelahan

 Memotivasi keluarga untuk

membantu aktifitas pasien : pasien
lebih mudah melakukan aktivitas
yang dibantu oleh keluarga

 Memonitor istrahat pasien : pasien

tidur belum teratur, pasien sering
terbagun ketika tidur
 Mengatur posisi semi fowler pasien
 Memotivasi pasien untuk makan
makanan yang mengandung zat
besi

E : Klien dapat melakukan ADL


CATATAN PERKEMBANGAN 2 HARI KE 3
HARI/TGL DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
Rabu , Nyeri Akut b.d agen
03/05/2023 pencedera fisiologis yang
ditandai dengan Pasien
mengatakan Pasien
mengatakan keluhan
nyeri dada kiri dan kanan
hilang timbul, P: Nyeri
pada Dada kiri/kanan , Q:
Nyeri seperti tertekan , R:
Nyeri pada Dada
kiri/kanan, S: Skala nyeri
3 (1-10). , T: nyeri hilang
timbul dengan rentan
waktu ± 1 menit
secara mandiri
PARAF
&
NAMA
S: Setelah dilakukan implementasi
keperawatan, pasien mengatakan
nyeri berkurang, P: Nyeri pada
Dada kiri/kanan , Q: Nyeri seperti
tertekan , R: Nyeri pada Dada
kiri/kanan, S: Skala nyeri 2 (1-
10). , T: nyeri hilang timbul dengan
rentan waktu ± 1 menit
O:
keadaan umum sedang
skala nyeri : 2
TTV :
TD : 126/83mmHg
RR : 20x/mnt
N: 60x/mnt
S : 36,50C
Spo2 : 99%
A: Masalah Keperawatan Nyeri akut
teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
Jam 14.40
1. Mengidentifikasi lokasi
karakteristik durasi, frekuensi,
kualitas, dan integritas nyeri
Jam 14:45
2. Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam
 4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
5. Jam 10.00: memberikan injeksi
antrain dan injeksi Ranitidine 1
ampul.
6. Jam 10 : 10
Memberikan obat Bisoprolol 35
mg secara oral
7. Jam 10 : 15
Memberikan obat Atorvastatim
20 mg/ secara oral.

E: Pasien mengatakan masih merasa

nyeri pada area dada liri dan kanan.
Rabu , Intoleransi aktivitas b.d S : Pasien mengatakan lemas mulai
03/05/2023 kelemahan yang ditandai berkurang
dengan Keluarga pasien O:
mengatakan pasien  Keadaan umum : sedang
merasa sakit pinggang,  Pasien sudah bisa beraktivitas
tulang belakang dan secara mandiri seperti duduk.
merasa lemas Tidak  TTV :
mampu melakukan TD : 120/75mmHg
aktivitas secara mandiri, RR : 23x/mnt
Pasien tampak hanya N: 95x/mnt
berbaring saja, Tampak S : 360C
pucat, TD : 132/80 Hasil : 94%
mmHg, N: 76x/menit, A : Masalah Teratasi sebagian
RR: 20x/menit,S : P : Intervensi dilanjutkan
36,20C ,SPO2: 98%. I:

 Mengkaji kemampuan pasien untuk

melakukan tugas : pasien merasa
pusing, kelelahan

 Memotivasi keluarga untuk

membantu aktifitas pasien : pasien
lebih mudah melakukan aktivitas
yang dibantu oleh keluarga

 Memonitor istrahat pasien : pasien

tidur belum teratur, pasien sering
terbagun ketika tidur
  Mengatur posisi semi fowler pasien
 Memotivasi pasien untuk makan
makanan yang mengandung zat
besi

E : Klien dapat melakukan ADL

secara mandiri

CATATAN PERKEMBANGAN 3 HARI KE 4

HARI/TGL DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN &
NAMA

Kamis , Nyeri Akut b.d agen Tanggal : Kamis , 04/05/2023

04/05/2023 pencedera fisiologis yang
ditandai dengan Pasien Jam 14 : 00
mengatakan Pasien S: Setelah dilakukan implementasi
mengatakan keluhan keperawatan, pasien mengatakan
nyeri dada kiri dan kanan
 hilang timbul, P: Nyeri tidak merasa nyeri.
pada Dada kiri/kanan , Q:
P: Nyeri pada Dada kiri/kanan (-)
Nyeri seperti tertekan , R:
Nyeri pada Dada Q: -
kiri/kanan, S: Skala nyeri
3 (1-10). , T: nyeri hilang R: Nyeri pada Dada kiri/kanan(-)
timbul dengan rentan
S: Skala nyeri 1
waktu ± 1 menit
T: -

O:

 Keadaan umum baik

 Skala nyeri : 1

TTV :
TD : 109/72 mmHg
RR : 22x/mnt
N: 71x/mnt
S : 36,40C
Spo2 : 100%

A: Masalah Keperawatan Nyeri akut

teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan, pasien KRS

Kamis , Intoleransi aktivitas b.d Tanggal : Kamis , 04/05/2023

04/05/2023 kelemahan yang ditandai
dengan Keluarga pasien Jam 14 : 00
mengatakan pasien S : Pasien mengatakan pinggang dan
merasa sakit pinggang, tulang belakang sudah tidak sakit
tulang belakang dan tidak merasa lemas lagi
merasa lemas Tidak O:
mampu melakukan  Keadaan umum : baik
aktivitas secara mandiri,
 Pasien sudah bisa beraktivitas
Pasien tampak hanya
secara mandiri seperti duduk.
berbaring saja, Tampak
 TTV :
pucat, TD : 132/80
TD : 109/72mmHg
mmHg, N: 76x/menit, RR : 22x/mnt
RR: 20x/menit,S : N: 71x/mnt
36,20C ,SPO2: 98%. S : 36,40C
Spo2 : 100%
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan