FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Tn. Cakra Ruang Rawat : Dahlia I

Umur : 40 Tahun No. Rekam Medik :

Pendidikan : SD Tgl/Jama Masuk : , wita

Pekerjaan : Nelayan Tgl/Jam Pengambilan Data : , wita

Suku : Pattae Diagnosa Masuk : TBC

Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda ( ) Brankar

Status perkawinan : Pindahan Dari :

Alamat : Merlin

Sumber Informasi : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Keluhan saat ini :

(√ ) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak () Ya

BB Sebelum Sakit :Kg Pernah Operasi : (√ ) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : () Tidak (√ ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 38 0C (√ ) Gelisah (√ ) Nyeri (√ ) Skala Nyeri : 7 (0-10)

- Gambaran nyeri :Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : dada Frekuensi : 7 Durasi : menit

- Respon Emosional : Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

(√ ) Nyeri (√ ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 166 Cm BB : 40 kg - Kebiasaan mandi : x/hari
- Kebiasaan makan : 2 x/hari Teratur (√ ) Tidak teratur () - Cuci rambut : x/hari

- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : x/hari

( ) TAK (√ ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : () Bersih (√ ) Kotor
 () Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : () Bersih (√ ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : () Bersih (√ ) Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : () Pendek (√ ) panjang ( )Bersih (√ )Kotor
- Di sembuhkan dengan :
- Keadaan vulva/perineal : () Bersih (√ ) Kotor :
- Pembesaran tiroid :
- Keluhan saat ini : ( ) TAK ( ) Eritema (√ ) gatal-gatal ( )
- Penampilan lidah : Bising Usus : x/menit
luka
(√ )terpasangInfus
- Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
(dimulai tgl : Jenis cairan: NaCl tpm
( ) laserasi (√ ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
Dipasang di : intravena
- Luka bakar :
- Porsi makan yang di habiskan : ½
(Derajat/Persen)
- Makanan yang di sukai :
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Diet :
belakang tubuh
- Lain-lain :
- Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
(√ ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (√ )Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan (√ ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : (√ ) Kering () Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : () Tidak (√ ) Ya
- Punggung kuku : Warna: - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : detik
- Tonus otot :
- Mata cekung : () Tidak (√ ) Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : : () Tidak ()Ya
- Konjungtiva : pucat Sklera :
( )Nyeri Otot () Kaku otot () Lemah Otot
- Edema : () Tidak () Ya : Ka/Ki
(√ ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : () Tidak (√ ) Ya: tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas :
di ; cairan :
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri () Parsial ( ) Total
- Lain-lain :
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

()Penurunan volume cairan () Hambatan mobilitas fisik
()Kelebihan volume cairan
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : x/hari BAK : 6 x/hari - Nadi : 89 x/menit Pernafasan : x/menit

- Menggunakan laxsan : (√ ) tidak ( ) ya. - TD : mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )Sianosis

- Menggunakan diuretik : () tidak ( ) ya. () akral dingin ( ) clubbing finger

Jenis : - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada

- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung

 ( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Normal (frekwensi : x/m( )Mur-mur ( ) gallop
(√ ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma

- Peristaltik usus : (√ )Tuberkulosis ( )Empisema () hipertensi ( ) demam

( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik rematik ( ) flebitis () kesemutan
- Keluhan BAB saat ini : - Lain-lain :
(√ ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : (√ ) Tidak () ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( )Bersihan jalan nafas tidak efektif

( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria (√ ) Keseringan ( ) Urgensi
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam (√ ) Siang
( ) Intoleran aktifitas( )Pola nafas tidak efektif
( )Ggn pertukarn gas ( )Penurunan Curah Jantung
( )Risikoganguan perfusi jaringan.......................
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : () TAK ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : 5 jam Malam: 4 Jam Siang : 1 jam - Penglihatan : () TAK () masalah:

- Kebiasaan tidur : - Pendengaran: () TAK ( ) masalah :

- Kebiasaan tidur : (√ ) tidak () Ya, - Penciuman : () TAK ( ) masalah :

- dipengaruhi oleh faktor : - Perabaan : () TAK ( ) masalah :

- Lain-lain : - Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

(√ )gangguan pola tidur () Resiko Injury( )Resiko trauma

( )Gannguan presepsi sensorik
NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : Alergi/sensitivitas :

Kesadaran : () mengantuk (√ ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya:

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab:

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

- Memori : saat ini : () yang lalu : Perilaku resiko tinggi : periksa :

- Kaca mata: Transfuse darah/jumlah : Kapan :

- kontak lensa : Gambaran reaksi :

- Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan :

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung :

- Facial drop : () tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Kekuatan umum :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : Cara berjalan :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : () tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : () tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis :

- Durasi : Kulit genetalia/Lest :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( )Perdarahan ( )Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : , hidup dengan: - Sosiologis : () TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : () komunikasi lancar () komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : - Perubahan bicara :
- Peran Dalam Struktur Keluarga : - Adanya laringektomi :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : lain :
- Psikologis : ()Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : ( ) TAK
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif () acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan :
()Marah ()Mudah Tersinggung - Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( )kecemasan( )ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : ÔKetidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit () obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : jam :
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. Cakra Dx. Medik : TBC

Umur : 40 Tahun Ruangan : Dahlia I
Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal : 26-11-2019

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Klien mengeluh - Selera makan berkurang dengan

frekuensi 2 kali sehari dan tudak
dihabiskan.
- Klien nampak lemah dan murung
- TTV :
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. Cakra D x. Medik : TBC

Umur : 40 Tahun Ruangan :Dahlia I
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal :
MASALAH
No. DATA
KEPERAWATAN
1 2 4
1
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Cakra Dx. Medik : TBC
Umur : 40 Tahun Ruangan : Dahlia I
Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal : 26-11-2019
No TGL TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
. DITEMUKAN TERATASI
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Cakra Dx. Medik : TBC
Umur : 40 Tahun Ruangan : Dahlia I
Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal : 26-11-2019
PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN &
NO
KEPERAWATAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 2 3 4 5