Departemen Keperawatan

Dasar

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 77 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Muh. Yamin Lr.9 no 9
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Ruang Rawat : Baji Dakka/303
No. RM 066222
Tgl/Jam Masuk : 19 Februari 2021
Tgl/ Jam Pengambilan Data : 02 Maret 2021/17.15 WITA
Diagnosa Medis : Sirosis Hati Decompensata (SHD),
Hepatitis virus B, Gastropati Hipertensi
Portal
Cara Masuk : ( )Berjalan (√) Kursi Roda ( )Brankar
Kiriman Dari Poli Klinik :
Pindahan Dari : IGD
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan kesulitan tidur pada malam
hari
Keluhan Saat Ini : Klien mengatakan kesulitan tidur pada malam
hari, dan mengeluh sering terbangun terutama
pada saat merasakan nyeri pada abdomen
(√ ) Tidak permah opname ( ) Pernah opname dengan sakit :
Pernah mendapat pengobatan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 BB sebelum sakit : Tidak dikaji
Pernah operasi : Klien mengatakan pernah dilakukan
pengambilan cairan pada perut / Pungsi
Cairan Asites
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) composmentis ( ) samnolen ( ) apatis ( )
soporas koma ( ) koma
GCS : E4V6M5
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Tidak
Pasca operasi : Tidak ada

D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
- Suhu : 36,70 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 6, Nyeri saat bergerak

- Gambaran nyeri
P : Nyeri dirasakan karena klien mengalami sirosis hati dekompensata, hepatitis B, hipertensi
porta, dan gastropati
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk hingga tembus ke belakang
R : Nyeri dirasakan pada bagian perut atas dan perut bagian bawah kiri
S : Skala Nyeri 6 NRS
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul apalagi saat bergerak dan berkemih
- Lokasi Nyeri : abdomen Frekuwensi : Hilang timbul Durasi : 5-10menit
- Repon Emosional : Klien nampak meringis Penyempintan Fokus : Tidak ada
- Cara Pengatasi Nyeri : Baring
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 153 Cm BB : 46 Kg - Kebiasaan madi : 1x/hari
- Kebiasaan makan 2-3X/hari (/tidak teratur - Cuci rambut : Tidak pernah dilakukan
- Keluahan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : Tidak pernah
( √ ) Tidak Nafsu makan ( √ ) Mual - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor

( ) Sukar/Sakit Menelan ( √ ) Muntah - Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor

- Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
 ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis (√ ) Nyeri ulu hati - Keadaan kuku : ( ) Pendek ( √ ) panjang
( )Bersih ( )Kotor
Di sembuhkan dengan :
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid ( ) Kotor
- Hernia/Massa : Tidak ada massa - Keluhan saat ini : ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Holitosisi : Holitosis ( ) eritoma

- Kondisi gigi/gusi : Tidak lengkap - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut

- Penampilan lidah : Merah muda ( ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi

- Bising Usus : - /menit
( - ) Terpasang infus
(dimulai tgl : 19/02/2021
( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Luka Bakar : Tidak ada
- Keadaan luka : Tidak ada
Jenis cairan : RL Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

Masalah Keperawatan : Risiko Defisit Nutrisi

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

- Kebisaan minum : 1-3 X/hari . - Aktivitas waktu luang : Berbaring
Jenis : Air mineral - Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS
- Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastis
- Kekuatan otot : 3 3
- Punggung kuku 2 2
Warna : kuning
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik - Tonus otot : Menurun
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki

- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Ikterus
- Edema :( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Postur : Baik (normal)
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi
- Tremor : Ya
- Asites : () Tidak ( ) Ya
- Rentang gerak: Normal
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya - Keluahan saat ini :
gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya
- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Nyeri otot ( ) Bengkak sendi

- Terpasang NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Kaku otot ( ) Inkoordinasi

- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya ( √ ) Lemah otot ( ) Parise/Paralise
20 tts/menit ( ) Nyeri sendi ( ) Kelelahan

- Masalah keperawatan : Hipervolemia ( ) Amputasi ( ) Deformitas\

Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada

- Penggunaan alat bantu : Tidak

- Pelaksanaan aktivitas :
( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
Hampir seluruh aktivitas di bantuk oleh keluarga
Masalah keperawatan : Gangguan Mobilitas
Fisik
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1x/hari BAK : tidak terhitung - Nadi : 82 x/menit
x/hari - Pernafasan : 24 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : 120/80 mmHg
- Keluahan BAK Saai ini : Keseringan BAK - Bunyi Nafas : Normal
- Peristaltik usus : ( ) kembung - Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping
( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik hidung
- Kedalaman : Normal
- Abdomen :
- Fremitus : Tidak ada masalah
Nyeri Tekan : Ya
- Sputum : Tidak ada sputum
Lunak/keras : Lunak
- Sirkulasi oksigenasi : Baik
Ukuran/lingkar Abdomen : Tidak di kaji - Dada : Bunyi jantung normal
- WSD : Tidak terpasang
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya
- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Pengguna alcohol :( Tidak ( ) ya
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah oksigenasi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( √ ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: ±1 jam Siang : 1-2 jam - Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : ( Tidak ( ) ya - Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah

- Klien mengatakan sering terbangun dan kesulitan - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah

tidur saat malam hari - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah
Di pengaruhi oleh : Nyeri pada abdomen
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur
NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Rasa Ingin Pingsan : ( ) Tidak ( ) Ya Alergi/sensitivitas :

- Perubahan system imun sebelumnya: Tidak
- Stroke (gejala sisa) : ( ) Tidak ( ) Ya
ada
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya - Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak
- Status Mental : Baik ada

terorientasi/Disorientasi : terorientasi - Perilaku resiko tinggi : Tidak ada

Waktu : Mengetahui waktu
- Transfuse darah/jumlah : pernah dilakukan
Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang transfuse darah
Orang : Mengetahui orang sekitar
- Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat
- Kesadaran : Composmentis
- Fraktur/dislokasi : Tidak mengalami fraktur
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu
dan tempatnya - Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
sendi
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata
- Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu - Masalah punggung : Tidak ada masalah
dengar - Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
- Ukuran/reaksi pupil : isokor ka/ki
- Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
- Facial drop :( ) tidak ( ) kaku kuduk
- Kekuatan umum : Composmentis
( ) tidak ( ) ya

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa - Cara berjalan : Dibantu oleh keluarga

menggenggam - Rom : Tidak

- Koordinasi :
- Pemeriksaan system imun : HbSAg : Reaktif
Reflex patella ka/ki : tidak dikaji
Reflex tendon dalam bisep/trisep: tidak dikaji
- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya
- Babinsky :( ) Tidak ( ) Ya

- Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual: ( ) tidak( ) ya Wanita
- Penggunaan kondom : Tidak - Usia menarke : Thn, lamanya siklus : 7 hari
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak - Durasi : 7 hari

- Perubahan terakhir : Tidak diketahui - Menopause : Tidak

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : Tidak dikaji -Sosiologis : ( ) Tidak ( ) Menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : Klien pasrah ( ) Komunikasi lancar ( ) Isolasi diri
dengan keadaanya sekarang
( )Komunikasi tidak lancar( ) Afasia ( ) Amuk
- Cara mengatasi stress : Bercerita kepada keluarga
- Orang Pendukung Lain : Keluarga - Adanya laringektomi : Tidak ada
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Istri - Komunikasi verbal : Baik
- Psikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah

( ) Sedih ( ) Rendah diri ( ) Hiperaktif ( ) Marah - Gaya hidup : Baik (sederhana)

( ) Acuh tak acuh ( )Mudah Tersinggung - Perubahan terakhir : Tidak dikaji
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik

( ) tidak Sabar

- Keputusanasaan : Tidak

PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) Pengaturan jam besuk ( ) Hak dan kewajiban klien ( ) Tim / petugas yang merawat

3. Masalah yang telah dijelaskan :

( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
 (2/3/2021)

1. Lamivodin 100 mg 1x1

2. Ofloxacin 400 mg 1x1
3. Lodia 3x1
4. Onoiwa 2x2
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah
Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
() diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker
E. DATA GENOGRAM

GI

GI

GIII

Keterangan:
= Laki-laki = Garis keturunan = Meninggal

= Perempuan = Klien

= Garis pernikahan
 GI : Kedua orang tua klien sudah meninggal namun tidak ada yang mengidap penyakit infeksi
atau penyakit menular
 GII : Klien memiliki 2 saudara dan semuanya sudah meninggal, tidak ada yang memiliki penyakit
infeksi atau penyakit menular
  GIII: Klien memiliki 7 orang anak dan 3 sudah meninngal, tidak ada yang menderita penyakit
infeksi atau penyakit menular
F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)
1. Diagnostik
a. USG: Hepatomegali dengan tanda-tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
b. Esofagusgastroduodenumskopi: Gastropati hipertensi portal grade mild (25/2/2021)
c. Thorax : Normal
2. Laboratorium
a. Darah Rutin (20/02/2021)
 WBC : 6,4 10^3/uL (N: 4,0-10,0)
 LYM : 0,9 10^3/uL ( N: 0,6-3,5)
 MON : 0,3 10^3/uL ( N: 0,1-0,9)
 GRA : 5,2 10^3/uL ( N: 1,3-6,7)
 *LYM : 13,3 % (N: 20,0-40,0)
 *MON : 5,3 % (N: 2,0-8,0)
 *GRA :81,4 % ( N: 50-70)
 RBC : 4,47 10^6/uL ( N: 3,50-5,50)
 HGB : 13,4 g/dL ( N: 11,0-17,9)
 HCT : 38,5 % ( N: 40-50)
 MCV : 86,1 fL ( N: 80,0-90,0)
 MCH : 30,0 pg ( N: 23,2-38,7)
 MCHC : 34,8 g/dL ( N: 32-37)
 RDW-SD : 50,7 fL ( N: 37,0-54,0)
 RDW-CV : 16,2 % ( N: 10,0-18,0)
 PLT : 228 10^3/uL ( N: 150-400)
 PCT : 0,24 % ( N: 0,15-0,50)
 MPV :10,5 fL ( N: 6,5-11,0)
 PDW : 12,6 fl ( N: 10,0-18,0)
 P-LCR : 29,0 % ( N: 13,0-43,0)
b. Kimia Darah
(22/2/2021)
  Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL (N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N: <0,2
mg/dL) (20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 13 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
 Ureum : 49 mg/dL (N: <50 mg/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Glukosa Darah Sewaktu :102 mg/dL (N: <200 mg/dL)
c. Immunologi
 HbsAg : Reaktif (20/2/2021)
 SARS-CoV-2 : Negatif (27/2/2021)
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Klasifikasi Data
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
1. Pasien nampak meringis 1. Pasien mengatakan kesulitan
2. Pasien mengalami holitosis/bau tidur pada malam hari dan
mulut mengeluh sering terbangun
3. Pasien terpasang infus dengan terutama pada saat merasakan
jenis cairan RL 20 tts/menit nyeri pada abdomen
4. Rambut dan kulit kepala pasien 2. Pasien mengatakan merasa nyeri
tampak kotor akibat penyakit yang dialaminya
5. Kuku pasien tampak panjang dengan skala nyeri 6 pada bagian
dan kotor perut atas dan perut bagian
6. Turgor kulit tampak kering bawah kiri, nyeri yang dirasakan
7. Punggung kuku berwarna seperti tertusuk-tusuk tembus ke
kuning belakang, nyeri yang dirasakan
8. Mata tampak cekung hilang timbul terutama saat
9. Konjungtiva anemis bergerak dan berkemih dengan
10. Sklera icterus durasi nyeri berlangsung selama
11. Terjadi asites pada pasien 5-10 menit
12. Pasien tampak mengalami 3. Pasien mengatakan apabila nyeri
kesulitan bergerak timbul klien hanya mengatasinya
13. Kekuatan otot lemah dengan berbaring
14. Tonus otot menurun 4. Pasien mengeluh tidak nafsu
15. Pasien tampak tremor makan, mual, muntah, dan nyeri
16. Gerakan pasien tampak terbatas ulu hati
17. Terdapat nyeri tekan pada 5. Pasien mengatakan mandi sekali
bagian abdomen sehari
6. Pasien mengatakan semenjak
dirawat tidak pernah cuci rambut
7. Pasien mengatakan tidak pernah
gosok gigi
8. Pasien mengatakan memiliki
kebiasaan minum air mineral 1-
3x/hari
9. Pasien mengatakan tidak
melakukan aktivitas apapun
selain berbaring selama dirawat
di RS
10. Keluarga pasien mengatakan
bahwa hampir seluruh aktivitas
pasien dibantu oleh keluarga
11. Pasien mengatakan durasi tidur
dimalam hari kurang lebih 1 jam
dan disiang hari 1-2 jam

2. Kategori Data
DATA SUBJEKTIF DAN
KATEGORI DAN SUB KATEGORI
OBJEKTIF
Fisiologi Nutrisi dan Cairan DS :
- Pasien mengeluh tidak nafsu
makan, mual, muntah
- Pasien mengatakan
 memiliki kebiasaan minum
air mineral 1-3x/hari
DO :
- Turgor kulit tampak kering
- Punggung kuku berwarna
kuning
- Mata tampak cekung
- Konjungtiva anemis
- Sklera icterus
- Terjadi asites pada pasien
- Pasien terpasang infus
Aktivitas dan Istirahat
DS :
- Pasien mengatakan tidak
melakukan aktivitas apapun
selain berbaring selama
dirawat di RS
- Keluarga pasien
mengatakan bahwa hampir
seluruh aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga
- Pasien mengatakan
kesulitan tidur pada malam
hari dan mengeluh sering
terbangun terutama pada
saat merasakan nyeri pada
abdomen
- Pasien mengatakan durasi
tidur dimalam hari kurang
lebih 1 jam dan disiang hari
1-2 jam
DO :
- Pasien tampak mengalami
kesulitan bergerak
- Kekuatan otot lemah
- Tonus otot menurun
Psikologis Nyeri dan DS :
Kenyamanan - Pasien mengatakan merasa
nyeri akibat penyakit yang
dialaminya dengan skala
nyeri 6 pada bagian perut
atas dan perut bagian bawah
kiri, nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
tembus ke belakang, nyeri
yang dirasakan hilang
timbul terutama saat
bergerak dan berkemih
dengan durasi nyeri
berlangsung selama 5-10
menit
- Pasien mengatakan apabila
nyeri timbul klien hanya
mengatasinya dengan
berbaring
DO :
- Pasien nampak meringis
 Perilaku Kebersihan Diri DS :
- Pasien mengatakan mandi
sekali sehari
- Pasien mengatakan
semenjak dirawat tidak
pernah cuci rambut
- Pasien mengatakan tidak
pernah gosok gigi
DO :
- Rambut dan kulit kepala
pasien tampak kotor
- Kuku pasien tampak
panjang dan kotor
- Pasien mengalami
holitosis/bau mulut

3. Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1.DS : Merangsang Nyeri
- Pasien mengatakan merasa Nosiseptor
nyeri akibat penyakit yang
dialaminya dengan skala nyeri 6 Proses Transmisi
pada bagian perut atas dan
perut bagian bawah kiri, nyeri Transduksi,
yang dirasakan seperti tertusuk- Modulasi
tusuk tembus ke belakang, nyeri
yang dirasakan hilang timbul Persepsi Nyeri di
terutama saat bergerak dan Hipotalamus
berkemih dengan durasi nyeri
berlangsung selama 5-10 menit Nyeri
- Pasien mengatakan apabila
nyeri timbul klien hanya
mengatasinya dengan berbaring
DO :
- Pasien nampak meringis
2. DS : Mual Muntah Ketidakseimbangan
- Pasien mengeluh tidak nafsu Cairan
makan, mual, muntah Intake Kurang
- Pasien mengatakan memiliki
kebiasaan minum air mineral 1- Ketidakseimbangan
3x/hari Cairan
DO :
- Turgor kulit tampak kering
- Punggung kuku berwarna
kuning
- Mata tampak cekung
- Konjungtiva anemis
- Sklera icterus
- Terjadi asites pada pasien
- Pasien terpasang infus
3. DS : Nyeri Gangguan Pola
- Pasien mengatakan kesulitan Tidur
tidur pada malam hari dan Terbangun Saat
mengeluh sering terbangun Tidur
 terutama pada saat merasakan
nyeri pada abdomen Gangguan Pola
- Pasien mengatakan durasi tidur Tidur
dimalam hari kurang lebih 1
jam dan disiang hari 1-2 jam
DO :
- Mata tampak cekung
- Konjungtiva anemis
- Sklera icterus
4. DS : Penurunan Defisit Perawatan
- Pasien mengatakan mandi sekali kekuatan otot pada diri
sehari tungkai
- Pasien mengatakan semenjak
dirawat tidak pernah cuci Gangguan
rambut Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan tidak pernah
gosok gigi Defisit Perawatan
DO : diri
- Rambut dan kulit kepala pasien
tampak kotor
- Kuku pasien tampak panjang
dan kotor
- Pasien mengalami holitosis/bau
mulut
5. DS : Penurunan Gangguan
- Pasien mengatakan tidak kekuatan otot pada Mobilitas Fisik
melakukan aktivitas apapun tungkai
selain berbaring selama dirawat
di RS Gangguan
- Keluarga pasien mengatakan Mobilitas Fisik
bahwa hampir seluruh aktivitas
pasien dibantu oleh keluarga
DO :
- Pasien tampak mengalami
kesulitan bergerak
- Kekuatan otot lemah
- Tonus otot menurun

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri
2. Ketidakseimbangan cairan
3. Gangguan pola tidur
4. Defisit Perawatan diri
5. Gangguan mobiitas fisik
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
. Keperawatan
1. Nyeri Kriteria Hasil: 1. Identifikasi lokasi, 1. Mampu mengetahui secara
Setelah dilakukan perawatan karakteristik, durasi, kompeherensif menggali
selama 2x24 jam, pasien frekuensi, intensitas kondisi nyeri pasien.
mampu: nyeri.
a. Menunjukkan kontrol 2. Identifikasi respon 2. Untuk mengetahui apakah klien
nyeri nyeri non verbal. berada pada skala dia sebut
b. Menunjukkan tingkat 3. Berikan terapi non 3. Pemberian nonfarmakologi
nyeri farmakologis untuk dengan menggunakan terapi
c. Terlihat rileks, dapat memgurangi rasa nyeri lainnya telah menunjukkkan
tidur/istirahat dan (mis. Hypnosis, keefektifan dalam mengurangi
berpartisipasi dalam akupresur, terapi nyeri.
aktivitas sesuai music, biofeedback,
kemampuan terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain, terapi
murottal)
4. Jelaskan penyebab, 4. Pengetahuan akan membantu
periode, dan pemicu mengurangi nyeri dan dapat
nyeri. membantu mengembalikan
kepatuhan pasien terhadap
rencana teraupetik.
5. Kolaborasi pemberian 5. Analgetik diberikan untuk
 analgetik membantu menghambat
stimulus nyeri ke pusat persepsi
nyeri di kortek serebri sehingga
nyeri dapat berkurang.
2. Ketidakseimbangan Kriteria Hasil: 1. Monitor intake dan 1. Untuk mengetahui cairan
cairan Setelah dilakukan perawatan output cairan pengganti yang dibutuhkan
selama 2x24 jam, pasien 2. Monitor Tanda-tanda 2. Untuk mengetahui keadaan
mampu: vital umum klien
1. Keseimbangan cairan 3. Menganjurkan pasien 3. Untuk memenuhi kebutuhan
2. Keseimbangan elektrolit
untuk memperbanyak cairan yang dibutuhkan
3. Status cairan
4. Turgor kulit Nampak minum air putih
norma 4. Kolaborasi terapi 4. Memberikan terapi sesuai
5. Sclera tidak ikteris cairan dengan dosis
6. Konjungtiva normal
-
3. Gangguan pola tidur Kriteria Hasil: 1. Kaji rutinitas tidur 1. Mengkaji dan mengidentifikasi
Setelah dilakukan perawatan yang biasa dilakukan kebiasaan tidur klien
selama 2x24 jam, pasien klien
mampu:
1. Perasaan segar 2. Ciptakan lingkungan 2. Meningkatkan kenyamanan
sesudah tidur atau yang nyaman tidur serta dukungan
istirahat fisiologis/psikologis
2. Pola tidur, kualitas 3. Jelaskan pentingnya 3. Istirahat adekuat dan tidur dapat
dalam batas normal tidur yang adekuat meningkatkan status emosional
3. Jumlah jam tidur
dalam normal 6-8 4. Kolaborasi pemberian 4. Mungkin diberikan untuk
jam/hari. obat tidur membantu pasien tidur/istirahat
4. Pola tidur selama periode transisi dari
 rumah ke lingkungan baru.
4. Defisit perawatan diri Kriteria Hasil: 1. Kaji tingkat fungsi 1. Mengidentifikasi tingkat
Setelah dilakukan tindakan fisik. bantuan/dukungan yang
keperawatan 2x24 jam diperlukan.
diharapkan Pasien mampu 2. Kaji hambatan 2. Menyiapkan untuk
untuk: terhadap partisipasi meningkatkan kemandirian
1. Menunjukkan dalam perawatan diri, yang akan meningkatkan harga
perawatan diri : identifikasi untuk diri.
aktivitas kehidupan modifikasi lingkungan.
sehari-hari: 3. Kolaborasi untuk 3. Menentukan alat bantu untuk
mengungkapkan mencapai terapi memenuhi kebutuhan individu.
secara verbal kepuasan okupasi.
tentang kebersihan
tubuh dan higiene oral.

5. Gangguan mobilitas Kriteria Hasil: 1. Pertahankan istirahat 1. Istirahat sistemik dianjurkan

fisik Setelah dilakukan perawatan tirah baring/duduk jika selama eksserbasi akut dan
selama 2x24 jam, pasien diperlukan. Jadwal seluruh fase penyakit yang
mampu: aktivitas untuk penting untuk mencegah
1. Peningkatan memberikan periode kelelahan, mempertahankan
pergerakan istirahat yang terus- kekuatan.
ekstremitas menerus dan tidur
2. Peningkatan kekuatan malam hari tidak
otot terganggu.
2. Bantu klien dengan 2. Mempertahankan/meningkatkan
rentang gerak fungsi sendi.
aktif/pasif dan latihan
 resistif dan isometric
jika memungkinkan.
3. Kolaborasi ahli terapi 3. Memformulasikan pogram
fisik/okupasi dan latihan/aktivitas yang
spesialis vasional. berdasarkan pada kebuutuhan
individual dan dalam
mengidentifikasi alat/bantuan
mobilitas.