ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn.

H“ DI RUANG PERAWATAN
THT LONTARA 5 RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

CI LAHAN CI INTITUSI

(.......................................) (........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

A. IDENTITAS Ruang Rawat : Lontara 5 THT

Nama : Tn. H No. RM : 950444
Umur : 66 Tahun Tgl/JamMasuk : 18 Maret 2021
Pendidikan : SD Tgl/ Jam Pengambilan Data : 21 Maret 2022
Pekerjaan : Buru Diagnosa Medis : efusi pleura
Suku : Cara Masuk : ( )Berjalan () Kursi
Agama : Islam Roda (√) Brankar
Status Perkawinan: Menikah Kiriman Dari Poli Klinik: IGD
Alamat : Papua Pindahan Dari : IGD
Sumber Informasi: keluarga pasien Perawat/Tim yang bertanggung jawab : Semua
perawat ruang lontara 5 (THT)

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Sesak napas, dan nyeri dada
Keluhan Saat ini : - klien mengeluh lemah dan lelah begerak
- Klien mengeluh pusing
- Keluarga pasien mengatakan klien masih merasa sesak
- Klien mengatakan nyeri pada seluruh tubuh apa lagi pada daerah dada dan
kaki.
- Klien mengatakan mual muntah setiap ada makanan yang masuk.
- Klien muntah terakhir pagi ini.
() Tidak permah opname (√) Pernah opname dengan : sakit ( ) Tidak : (√) Ya BB
sebelum sakit : Tidak di kaji
Pernah operasi: klien mengatakan pernah operasi sebelumnya
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran: (√ ) composmentis ( ) samnolen ( ) apatis ( )soporas koma koma

GCS: E4V6M5

Pasien mengerti tentang penyakitnya : pasien dan keluarga tidak mengetahui

penyakit yang dialami
 D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
- Suhu : 36,50 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 3 Nyeri hilang timbul

- Gambaran nyeri: tertusuk

P : Nyeri dirasakan karena klien memiliki jahitan di dada sebelah kanan

Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk

S: Skala Nyeri 3
R : Nyeri dirasakan pada bagian dada
sebelah kanan T: Durasi 1-3 menit
- Lokasi Nyeri : Dada sebelah kanan Frekuwensi : Hilang timbul Durasi : 1-3
menit
- Respon Emosional : - Penyempitan Fokus : Tidak ada
- Cara Pengatasi Nyeri : Minum Obat

- Masalah Keperawatan : Nyeri akut

NUTRISI KEBERSIHAN
PERORANGAN
- TB : 165 Cm BB : 56 Kg - Kebiasaan mandi : 1x/hari (
- IMT: 14,9 (kategori berat dibawah normal) menggunakan tissue basah )
- Kebiasaan makan : 2-3X sehari dibawah normal - Cuci rambut : -x/hari
- Keluahan saat ini : klien mengatakan mual muntah - Kebiasaan gosok gigi : tidak pernah
dan setiap pada makanan yang masuk kemulut gosok gigi selama rawat di RS
pasien terakhir makan tadi pagi. Klien juga - Kebersihan badan : ( ) Bersih
mengatakan tidak ada nafsu makan. - Pada saat dikaji Klien tampak
Di sembuhkan dengan : bersih
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
- Keadaan rambut : Bersih
- Membran mukosa pucat
- Hernia/Massa : Tidak ada massa - Keadaan kulit kepala : Bersih
- Holitosisi : ya - Keadaan kuku : panjang
- Kondisi gigi/gusi : Lengkap ( ) Bersih ( ) Kotor
- Penampilan lidah : Merah muda - Keadaan vulva/perineal : -
- Bising Usus : 1 3 k a l i - /menit - Keluhan saat ini : -
- Terpasang infus - Integritas kulit : Kemerahan
- Porsi makan yang dihabiskan 2-3 sendok. Drainase
- Luka Bakar Tidak ada
(dimulai tgl : 18/03/2022 Jenis cairan : NaCl
- Keadaan luka : Tidak ada
Masalah Keperawatan : risiko Masalah keperawatan : Tidak ada
defisit nutrisi masalah
 CAIRAN
- Kebisaan minum : 500 cc/hari
(lancar )
- .Jenis : Air mineral
- Turgor kulit : ( ) Kering
AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : Berbaring
- Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS
- Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Tidak elastis
- Kekuatan oto

- Punggung kuku 5 5
Warna : Putih
3 3
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Postur : Baik (normal)
- Konjungtiva : normal merah - Tremor : Tidak
- Sklera : putih - Rentang gerak: Terbatas
- Edema :( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Keluahan saat ini : keluarga klien
mengatakan, klien sulit untuk bergerak karena
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi masih sesak dan merasakan nyeri
- Asites : ( ) Tidak ( ) Ya - gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) ( ) Nyeri otot ( ) Bengkak

Ya sendi ( ) Kaku otot ( )

- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya Inkoordinasi

- Terpasang NGT : () Tidak ( ) Ya ( √ ) Lemah otot ( ) Parise/Paralise ( )

- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya Nyeri sendi (√) Kelelahan
20 tts/menit
( ) Amputasi ( ) Deformitas\ Kelainan

bentuk ekstremitas : Tidak ada

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
- Penggunaan alat bantu : -
- Pelaksanaan aktivitas :
( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
Klien tampak dibantu sebagian oleh
keluarga dan perawat
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Masalah keperawatan : Hambatan Mobilitas
Fisik
 ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : Keluarga klien - Nadi : 99 x/menit
mengatakan klien BAB sekali dalam 2 hari - Pernafasan : 30 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : 100/70mmHg
- Keluhan BAK Saai ini : BAK lancar - Bunyi Nafas : ronkhi
- Peristaltik usus : ( ) kembung - Respirasi : Tidak terdapat pernafasan
( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik cuping hidung
- Kedalaman : Normal
- Abdomen :
- Fremitus : Tidak ada masalah
NyeriTekan
Tidak - Sputum : ada sputum

- Lunak/keras :Lunak - Sirkulasi oksigenasi : Baik

Ukuran/lingkar Abdomen : Tidak di kaji - Dada : Bunyi jantung normal
- WSD : tidak terpasang
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya - Oksigenasi : Terpasang oksigen (
- Pengguna alcohol :( Tidak ( ) ya canul nasal 4 Liter )

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah - Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
Oksigen
Masalah keperawatan : Pola napas
tidak efektif

- TIDUR DAN ISTIRAHAT - PENCEGAHAN TERHADAP

BAHAYA
- Kebiasaan tidur : t e r g a n g g u k a r e n a - Refleksi : ( ) tidak ( )
sesak yang dirasakan kelumpuhan

- Lama Tidur : tidak cukup dari 1 jam - Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah..

- Pendengaran: ( ) tidak () masalah

Masalah keperawatan : gangguan pola tidur
- Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah
- Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
 NEOROSENSORIS KEAMANAN

-
Rasa Ingin Pingsan : ( ) Tidak ( ) Ya Alergi/sensitivitas :
-
- Perubahan system imun sebelumnya: Tidak
Stroke (gejala sisa) : ( ) Tidak ( ) Ya ada
-
Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya - Riwayat penyakit hubungan seksual
: keluarga klien mengatakan Tidak
-
Status Mental : Baik ada penyakit seksual
terorientasi/Disorientasi : terorientasi
- Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
Waktu : Mengetahui waktu
- Transfuse darah/jumlah : Tidak ada
Tempat : Mengetahui tempat klien
- Riwayat cidera kecelakaan: -
sekarang Orang : Mengetahui orang
- Fraktur/dislokasi : -
sekitar
- - Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
Kesadaran : Apatis
sendi
-
Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu
- Masalah punggung : Tidak ada masalah
dan tempatnya
- - Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata
-
Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu - Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan

Dengar - Kekuatan umum : Composmentis

-
Ukuran/reaksi pupil : isokor ka/ki - Cara berjalan : Dibantu oleh keluarga
-
Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk
- Rom : Tidak
( ) tidak ( ) ya
- Pemeriksaan system imun : -
-
Genggaman tangan/lepas : ka/ki : kedua tangan
bisa menggenggam
-
Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : ada reflex pada patella ka/ki
Reflex tendon dalam bisep/trisep: tidak dikaji
-
Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya
-
Babinsky :( ) Tidak ( ) Ya
-
Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya
-
Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
-
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
 SEKSUALITAS
-
Aktif melakukan hubungan seksual: ( ) tidak( ) ya Pria
-
Penggunaan kondom : Tidak - Rabes Penis : - Gangguan Prostas : -
-
Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak - Sirkumsisi : ( ) Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir : Tidak diketahui

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI
SOSIAL
- Lama perkawinan : - tahun -Sosiologis : ( ) Tidak ()
- Masalah-masalah kesahatan/stress : klien tidak Menarik diri ( ) Komunikasi lancar
mengalami stress ( ) Isolasi
- Cara mengatasi stress : - diri
- Orang Pendukung Lain : istri dan anak ( )Komunikasi tidak lancar( ) Afasia ( )
Amuk
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Suami/ Bapak
- Psikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut Pasien tampak tidak mampu untuk berbicara
( ) Sedih ( ) Rendah diri ( ) Hiperaktif ( ) Marah
- Adanya laringektomi : Tidak ada
( ) Acuh tak acuh ( )Mudah Tersinggung
- Komunikasi verbal : Tidak baik
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam
beribadah
( ) tidak Sabar
- Gaya hidup : Baik (sederhana)
- Keputusanasaan : Tidak - Perubahan terakhir : belum dikaji
Masalah keperawatan :
PENYULUHAN DAN
PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
 ( ) Pengaturan jam besuk ( ) Hak dan kewajiban klien ( ) Tim / petugas yang
merawat

3. Masalah yang telah dijelaskan :

( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminu Tujuan
m secara
Teratur
Codein 10 mg/IV 8/jam Oral Codeine untuk meredakan nyeri ringan
hingga sedang dan dapat meredakan batuk

Vip albumin 2 caps 8/jam Oral Untuk meningkatkan daya tahan tubuh
dan mempercepat proses penyembuhan
luka setelah tindakan operasi
Candesarta 8 mg 1x24 jam Intravena
Menurunkan tekanan darah pada
hipertensi
40 mg 1x24 jam Sc Untuk mencegah deep vien thombosis
Lovenox (DVT) atau trombosis vena serta mengatasi
DVT akut
10 mg 1x24 jam Nebuliser Untuk meredakan dan mencegah
Combiven munculnya gejala sesak napas
1 amp 12/jam Nebuliser Mengobati peradangan pada saluran
pulmicort pernapasan.
500 mg 8/jam Oral Untuk meredakan rasa nyeri dan
Paracsetamol menurunkan panas
150 mg 12/ jam Oral Menurunkan produksi asam lambung
Ranitidin tab berlebih
2 sdk 1x24 jam - Melunaskan fases pada kedaan sulit BAB,
Compolax syr pada perdangan sekitar anus
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :
Tidak pernah Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
3. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
() diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô
kanker
F. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-La ki : Meninggal

: Perempua : Pasien

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)

1. Diagnostik
a. CT-SCAN :
b. Foto Thorax : Efusi Pleura
2. Laboratorium
Pemeriksaan patologi klinik
Pemeriksaa Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
WBC 8.3 4.00-10.00 10/3ul
RBC 3.45 4.00-6.00 10/6ul
HGB 10.8 12.0-6.00 Gr/dl
NEUT 62.0 52.0-75.0 %

KIMIA
DARAH 10-50 Mg/dl
Fungsi ginjal 16 L(<1.3);P(<1.1) Mg/dl
Ureum 0.60
Kreatinin
Fungsi hati Dewasa (<1.1)
 Bilirubin total 0.72 Neonatus (<11.0) Mg/dl
SGOT 34 <38 UL
SGPT 16 <41 UL
Albumin 2.2 3.5-5.0 Gr/dl

3. Klafikasi Data
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
1. Klien tampak lemah 1. Klien mengeluh sesak
2. Klien tampak meringis 2. aktivitas dibantu sebagian oleh keluarga
3. Skala nyeri 3 3. Gerakan terbatas
4. Klien tampak Kesulitan Bergerak 4. Jenis aktivitas yang perlu dibantu: bangun dari
5. Kekuatan otot 5 5
tempat tidur
3 3 5. Kebiasaan makan 3X/hari
6. Kebiasaan mandi 1x/hari (menggunakan tissue
6. Tampak Pelaksanaan aktivitas basah)
dibantu sebagian oleh keluarga
7. Keluarga Klien mengatakan BAB sekali dalam 2
7. Nadi : 88 x/menit hari
9. Suhu ; 36,7 ℃ 8. Aktivitas waktu luang berbaring
9. Aktivitas/Hoby tidak ada selama di RS
10. Pernafasan : 33 x/menit 10. Keluarga Klien mengatakan klien selalu
11. TD : 90/70 mmHg bersosialisasi dengan lingkungan dan tidak pernah
12. GCS : E 4 M 5 V 6 menarik diri
13. Klien terpasang infus 11. Klien mengeluh nyeri didada sebelah kanan.
14. Klien tampak terpasang oksigen 12. Klien mengatakan kesulitan tidur dan terbangun di
15. Klien menggunakan canul nasal malan hari karena sesak.
16. Bunyi Napas: Tidak normal, 13. Klien mengatakan tidurnya tidak cukup 1 jam
ronchi, bronkovesikuler. karena sasak
17. Nafas cepat (takipnea) 14. Klien mengatakan tidurnya tidak menentu di siang
18. Respirasi: dispnea, batuk, sputum hari
19. Sputum: ada, kental
20. Nampak meringis 15. Klien mengatakan mual muntah setiap ada
21. Skala nyeri 3 makanan yang masuk.
16. Klien muntah terakhir pagi ini
22. Durasi 1-3 menit
23. Gelisah
24. Frekuensi nadi meningkat
25. Eksterimitas bawah.
26. USG Abdomen
27. Efusi pleura
 KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN
DATA OBJEKTIF
Respirasi Data Objektif:
Fisiologi 1. Pernapasan: 33kali/ menit
2. Bunyi Napas: Tidak normal, ronchi
3. Respirasi: dispnea, batuk, sputum
4. Sputum: ada, kental
5. Oksigen: terpasang
6. Menggunakan canul nasal

Sirkulasi Data Objektif:

1) Nadi: 88 kali/ menit
2) TD: 90/70 mmhg

Eliminasi -
Fisiologi Aktivitas dan Data Subjektif
istirahat 1) Kesulitan bergerak
2) Gerakan terbatas
3) aktivitas dibantu sebagia oleh
keluarga
4) Jenis aktivitas yang perlu
dibantu: bangun dari tempat tidur
Data Objektif:
1) Kekuatan otot menurun 5 5

3 3

2) Tampak aktivitas klien di bantu

sebagian oleh keluarga

Psikologis Nyeri dan Data Subjektif:

kenyamanan 1) Pasien mengatakan nyeri pada
bagian kepala sejak 2 bulan yang
lalu
Data objektif:
1) Klien tampak meringis
Gambaran nyeri:
P : Nyeri dirasakan karena klien
memiliki luka pada bagian dada
sejak 2 minggu yang lalu
Q : Nyeri yang dirasakan seperti
 tertusuk-tusuk
S: Skala Nyeri 3
R : Nyeri dirasakan pada dada
sebelah kanan
T : Durasi 1-3 menit

Lingkungan Keamanan dan Data Subjektif:

proteksi -
Data objektif:
2) Terpasang infus
3) Tampak klien menggunakan
oksigen
4) Edema Ekterimitas bawah

Fisiologis Nutrisi dan cairan Data subjektif

1) Klien mengatakan Nyeri
abdomen
2) Klien mengatakan sering mual
muntah kalau makan
3) Klien mengatakan kalau makan
hanya dua sendok saja.
Data objektif
4) Penurunan serum albumin
5) Membran mukosa pucat

Fisiologis Aktivitas/ istrahat Data subjektif

1) Klien mengatakan kesulitan tidur
dan terbangun di malan hari
karena sesak.
2) Klien mengatakan tidurnya tidak
cukup 1 jam karena sasak
3) Klien mengatakan tidurnya tidak
menentu di siang hari
Data objektif
1) USG abdomen
2) Efusi pleura
 4. Analisa Data

No Sign/Simptom/Data Etiologi/Penyebab Problem/Masalah

Keperawatan
1 Data Objektif: Gangguan oksigenasi Pola napas tidak
1. Pernapasan: 33 kali/ menit efektif
Hambatan upaya napas
2. Bunyi Napas: Tidak
normal, ronchi penumpakan lendir
3. Respirasi: dispnea, batuk,
sputum ubstruksi pada jalan napas
4. Sputum: ada, kental
5. Oksigen: terpasang
penurunan energi
6. Menggunakan canul nasal
pola napas tidak efektif

2 Data Subjektif Gangguan motorik Gangguan mobilitas

1. Kesulitan bergerak fisik
2. Gerakan terbatas koordinasi pergerakan tubuh
3. aktivitas dibantu sebagian terganggu
oleh keluarga
4. Jenis aktivitas yang perlu kelemahan
dibantu: bangun dari
tempat tidur
Data Objektif:
Gangguan mobilitas fisik
1. Kekuatan otot menurun
5 5

3 3

2. Tampak aktivitas klien di

bantu sebagian oleh
Keluarga
3 Data Subjektif: perubahan sirkulasi nyeri akut
1) Pasien mengatakan nyeri pada nekrosik jaringan
bagian dada sejak 2 minggu
yang lalu Gangguan fungsi otak
Data objektif:
1) Klien tampak meringis spasme otot dan pelepasan
zat kimia: histamin,
Gambaran nyeri: bradikinin, prostaglandin
P : Nyeri dirasakan karena klien
memiliki luka di dada
sebelah kanan nyeri akut
Q : Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
 S: Skala Nyeri 3
R : Nyeri dirasakan pada dada
sebelah kanan
T : Durasi 1-3 menit
Data subjektif Oksigenasi Resiko Infeksi

Data objektif
1) Terpasang infus Peningkatan paparan
2) Tampak klien menggunakan organisme patogen
oksigen lingkungan
3) Edema Eksterimitas bawah

Ketidakadekuatan pertahan
tubuh sekinder

Resiko infeksi
5 Data subjektif neusea Resiko defisit Nutrisi
1) Klien mengatakan Nyeri
abdomen nafsu makan menurun
2) Klien mengatakan mual
muntah setiap ada makanan
yang masuk. intake nutrisi tidak adekuat
3) Klien muntah terakhir
pagi ini Mual muntah
4) Klien mengatakan
bahwa porsi makan
yang dihabiskan sedikit, Defisit nutrisi
ia makan hanya 1-2
sendok saja
Data objektif
5) Membran mukosa pucat
6) TB: 165
7) BB: 56
8) IMT: 20,56 (normal)
6. Data subjektif efusi pleura Gangguan pola tidur
4) Klien mengatakan kesulitan
ekspansi paru menurun
tidur dan terbangun di malan
hari karena sesak.
sesak napas
5) Klien mengatakan tidurnya
tidak cukup 1 jam karena Klien terjaga
sasak
 6) Klien mengatakan tidurnya Kesulitan tidur
tidak cukup 1 jam karena
merasa sesak Gangguan pola tidur
Data objektif
 USG abdomen
 Efusi pleura
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan dibuktikan dengan
klien tampak sesak
Data Objektif:
1. Pernapasan: 33 kali/ menit
2. Bunyi Napas: Tidak normal, ronchi
3. Pernapasan cuping hidung
4. Respirasi: dispnea, batuk, sputum
5. Sputum: ada, kental
6. Oksigen: terpasang
7. Menggunakan canul nasal
Data subjektif
1. Dispneu
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekutan otot dibuktikan
dengan kekuatan otot menurun
Data Subjektif
1. Kesulitan bergerak
2. Gerakan terbatas
3. aktivitas dibantu sebagian oleh keluarga
4. Jenis aktivitas yang perlu dibantu: bangun dari tempat tidur
Data Objektif:
1. Kekuatan otot menurun
3 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan klien tampak
meringis
Data Subjektif:
1) Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada kanan sejak 2 minggu yang lalu
Data objektif:
1) Klien tampak meringis
Gambaran nyeri:
P : Nyeri dirasakan karena klien memiliki luka di dada sebelah kanan
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
S: Skala Nyeri 3
R : Nyeri dirasakan pada dada sebelah kanan
T : Durasi 1-3 menit
4 Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuat pertahanan tubuh dibuktikan dengan
adanya edema eksterimitas bawah.
Data subjektif

Data objektif
4) Terpasang infus
5) Tampak klien menggunakan oksigen
6) Edema Eksterimitas bawah

5 Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur dibuktikan

dengan:
Data subjektif
 Klien mengatakan kesulitan tidur dan terbangun di malan hari karena sesak.
 Klien mengatakan tidurnya tidak cukup 1 jam karena sasak
 Klien mengatakan tidurnya tidak cukup 1 jam karena merasa sesak
 Nyeri obdomen
Data objektif
 USG abdomen
 Efusi pleura
6 Risiko Defisit Nutrusi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan dibuktikan
dengan:
Data subjektif
1) Klien mengatakan Nyeri abdomen
2) Klien mengatakan mual muntah setiap ada makanan yang masuk.
3) Klien muntah terakhir pagi ini
4) Klien mengatakan bahwa porsi makan yang dihabiskan sedikit, ia makan hanya
1-2 sendok saja
Data objektif
5) Membran mukosa pucat
6) TB: 165
7) BB: 56
IMT: 20,56 ( normal)
 3. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

1. Pola napas tidak efektif Pola napas Pemantauan respirasi Observasi
berhubungan dengan sekresi Setelah Observasi a. Untuk mengetahui
yang tertahan dibuktikan a. Monitor kecepatan aliran perkembangan
dengan klien tampak sesak
dilakukan intervensi oksigen status kesehatan pasien
Data Objektif:
1. Pernapasan: 33 kali/ keperawatan selama b. Monitor posisi alat terapi b. Agar kebutuhan oksigen
menit 2X24 jam maka, pola oksigen pasien terpenuhi dan
napas membaik c. Monitor adanya suara diberikan secara efktif
dengan kriteria hasil: napas tambahan (rongkhi) c. Mengetahui adanya bunyi
-Dispnea membaik d. Monitor sputum (jumlah, napas tanbahan (rongkhi)
2. Tampak sesak warna dan aroma) d. Mengetahui karakteristik
3. Bunyi Napas: Tidak Teraupetik sputum (jumlah, warna dan
normal, ronchi a. Pertahankan kepatenan aroma)
4. Respirasi: dispnea, jalan napas Terapeutik
batuk, sputum b. posisikan semi-fowler a. Pasien dapat bernapas
5. Sputum: ada, kental atau fowler dengan mudah
6. Oksigen: terpasang c. berikan minuman hangat. b. pasien dapat
7. Menggunakan canul d. lakukan penghisapakan mempertahankan
Nasal lendir kurang dari 15 kenyamanan, meningkatkan
detik ekpansi paru.
Edukasi c. Membantu memobilisasi dan
a. Ajarkan pasien dan mengeluarkan sekret
keluarga cara d. Untuk mengindari
menggunakan oksigen di hipokssemi dan tidak terjadi
rumah cedeara pada jalana napas
b. ajarkan pasien batuk (nasofaring, oropharing dan
efektif orotracheal)
Edukasi
a. Untuk memudahkan
 menggunakan oksigen di
rumah
b. agar pasien mengetahui
tehnik batuk efektif.
2. Gangguan Mobilitas Fisik Mobilitas fisik setelah
Dukungan Dukungan
berhubungan dengan dilakukan intervensi
Mobilisasi Mobilisasi
penurunan kekutan otot keperawatan selama
Observasi Observasi
dibuktikan dengan rentang 2X24 jam maka,
a. Monitor frekuensi jantung a. Untuk mengetahui frekuensi
gerak menurun kekuatan dan tekanan darah jantung dan tekanan darah
Data Subjektif sebelum memulai saat akan melakukan
5. Kesulitan bergerak otot meningkat, kaku mobilisasi mobilitas fisik
6. Gerakan terbatas sendi menurun. b. Monitor kondisi umum b. Untuk mengetahui kondisi
7. aktivitas selama melakukan umum saat melakukan
dibantu sebagia oleh mobilisasi mobilisasi
keluarga Terapeutik Terapeutik
8. Jenis aktivitas yang a. Libatkan keluarga untuk a. Untuk membantu pasien
perlu dibantu: bangun membantu pasien dalam dalam meningkatkan
dari tempat tidur meningkatkan pergerakan pergerakan
Data Objektif: Edukasi
1. Kekuatan otot menurun a. Jelaskan tujuan prosedur Edukasi
5 5 mobilisasi a. Memberikan pemahaman
b. Anjurkan mengenai manfaat tindakan
3 3 mobilisasi sederhana yang yang didahulukan
harus dilakukan b. Meminimalkan atrofi otot,
Tampak aktivitas klien di Intervensi pendukung: meningkatkan sirkulasi,
bantu sebagian oleh keluarga mencegah
Pengaturan posisi
Observasi terjadinya kontraktur
a. Monitor status oksigenasi
sebelum dan sesudah Pengaturan
mengubah posisi posisi Observasi
Trapeutik a. Mengetahui status oksigenasi
 a. Motivasi melakukan dengan mengukur frekuesnsi
ROM aktif atau pasif pernapasan sebelum dan
Edukasi sesudah mengubah posisi
a. Informasikan saat kan Terapeutik
dilakukan perubahan posisi a. Melancarkan peredaran
darah, mempertahankan
fleksibilitas otot dan
memelihara mobilitas
persendian

Edukasi
a. Mempersiapkan pasien agar
mengetahui tindakan yang akan
diberikan
3. Nyeri Akut berhubungan Tingkat nyeri, setelah Manajemen nyeri Observasi
dilakukan intervensi Observasi a. Agar mengetahui lokasi,
dengan agen pencedera fisik
keperawatan selama a. Identifikasi lokasi, derajat dan tingkat nyeri
dibuktikan dengan klien 2X24 jam maka, karakteristik, durasi, yang dialami dan untuk
tingkat nyeri menurun frekuensi, dapat melakukan intervensi
tampak meringis dengan kriteria hasil selanjutnya
Data Subjektif: keluhan nyeri kualias, intensitas nyeri b. agar mengetahui tingkat
1) Pasien mengatakan nyeri menurun, dan meringis b. Identifikasi skala nyeri nyeri yang di rasakan
pada bagian dada kanan menurun. c. Identifikasi faktor yang c. agar mengetahui hal-hal yang
sejak 2 minggu yang lalu memperberat dan memperberat atau
Data objektif: meringatkan nyeri memperingan nyeri yang di
1) Klien tampak meringis Terapeutik rasakan pasien
a. Berikan teknik Terapeutik
Gambaran nyeri:
nonfarmakologis a. Untuk menurunkan atau
P : Nyeri dirasakan karena untuk mengalihkan perhatian klien
klien memiliki luka di mengurangi rasa dari nyerinya
dada sebelah kanan nyeri (terapi murottal) b. Untuk mengurangi risiko
Q : Nyeri yang dirasakan b. kontrol lingkungan yang faktor yang dapat
dapat mempengaruhi memperberat nyeri/
 seperti tertusuk-tusuk nyeri menimbulkan nyeri
c. fasilitasi istrahat dan tidur c. Untuk mengalihkan dan
S: Skala Nyeri 3 Edukasi memenuhi kebutuhan
R : Nyeri dirasakan pada a. Jelaskan strategi istrahat dan tidur.
dada sebelah kanan meredakan nyeri Edukasi
T : Durasi 1-3 menit b. Jelaskan startegis d. Agar klien mengetahui
mengatasi nyeri strategi yang diberikan
e. Agar membabtu pasien
saat rasa nyeri muncul.
4. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Perawatan area insisi
dengan ketidakadekuat Observasi Observasi
intervensi
pertahanan tubuh dibuktikan - Monitor tanda dan gejala a. Untuk mengetahui apakah
dengan adanya edema keperawatan selama infeksi local dan terdapat tanda dan gejala yg
eksterimitas bawah sistemik dapat menyebabkan infeksi
3X24 jam, di harapkan:
Data subjektif Terapeutik Terapeutik
nyeri menurun, kultur a. Berikan perawatan kulit a. Untuk mencegah terjadinya
Data objektif urine membaik pada area edema infeksi
1) Terpasang infus b. Cuci tangan sebelum dan b. Untuk mencegah tramisi
2) Tampak klien sesudah kondak dengan kuman dan bakteri
menggunakan oksigen pasien dan lingkungan
3) Edema Eksterimitas pasien
bawah Edukasi Edukasi
- Ajnjurkan meningkatkan
asupan nutrisi - Untuk mempercepat proses
- Anjurkan meningkatkan penyembuhan luka post
operasi
asupan cairan

5 Gangguan pola tidur Observasi

Pola Tidur Dukungan tidur
berhubungan dengan kurang a. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan
Observasi
kontrol tidur dibuktikan dengan: kemungkinan adanya penyebab
tindakan keperawatan a. Identifikasi faktor
Data subjektif 2X24 jam maka, pola dan frekuensi gangguan tidur
pengganggu tidur(fisik
  Klien mengatakan kesulitan tidur membaik dan/atau psikologis) yang disebabkan oleh beberapa
tidur dan terbangun di menurun dengan
T terapeutik faktor
malan hari karena sesak. kriteria hasil : Keluhan a. Sesuaikan jadwal
T terapeutik
 Klien mengatakan tidurnya sulit tidur menurun pemberian obat dan/atau Untuk menjaga siklus tidur klien
tidak cukup 1 jam karena tindakan untuk
sasak
menunjang siklus tidur-
 Klien mengatakan tidurnya terjaga
tidak cukup 1 jam karena
merasa sesak
 Nyeri obdomen
Data objektif
 USG abdomen
 Efusi pleura

6 Risiko Defisit Nutrusi Setelah dilakukan Observasi

berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna
intervensi selama 2x24 - Periksa status gizi, status - Menentukan status gizi pasien dan
makanan dibuktikan dengan: jam, status nutrisi alergi, kebutuhan dan kemampuan pasien untuk
Data subjektif membaik dengan kemampuan pemenuhan memenuhi kebutuhan gizi
1) Klien mengatakan
Kriteria hasil: kebutuhan gizi
Nyeri abdomen
Terapeutik
2) Klien mengatakan mual 1) Verbalisasi keinginan
muntah setiap ada - Persiapkan nutrisi dan media - Untuk mencukupi kebutuhan
untuk meningkatkan
makanan yang masuk. seperti jenis-jenis nutrisi, tabel kalori setiap hari
3) Klien muntah nutrisi meningkat
makanan penukar, cara
terakhir pagi ini 2) Pengetahuan tentang
4) Klien mengatakan mengelola, cara menakar
standar asupan nutrisi
bahwa porsi makan makanan
yang dihabiskan yang tepat meningkat Edukasi
sedikit, ia makan
 hanya 1-2 sendok - Jelaskan pada keluarga alergi - Untuk mencukupi kebutuhan
saja makanan, makanan yang harus kalori setiap hari
Data objektif
dihindari, kebutuhan jumlah - Menentukan jumlah kalori dan
5) Membran mukosa
kalori, jenis makanan yang jenis nutrisi yang dibutuhksn
pucat
6) TB: 165 dibutuhkan pasien untuk memenuhi persyaratan gizi
7) BB: 56 - Jelaskan hal-hal yang - Melakukan atau membantu pasien
IMT: 20,56 (normal) dilakukan sebelum terkait dengan perawatan mulut
memberikan makan (misal sebelum makan
perawatan mulut) - Untuk memaksimalkan
- Demonstrasikan cara pemenuhan gizi klien
membersihkan mulut - Untuk mengontrol pola makan dan
- Demonstrasikan cara mengatur berat badan
posisi saat makan
- Anjurkan keluarga memantau
kondisi kekurangan gizi
4.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS HARI/ TGL/ IMPLEMENTASI NAMA JELAS

JAM
1. Pola napas tidak efektif Selasa, 22 maret Pemantauan respirasi
berhubungan dengan 2022 Observasi
sekresi yang tertahan a. Monitor kecepatan aliran oksigen
dibuktikan dengan klien
tampak sesak Hasil: aliran oksigen 3 liter/menit
Data Objektif: 09.10 WITA (NRM)
1. Pernapasan: 30 kali/ b. Monitor posisi alat terapi
menit oksigen Hasil: terpasang
2. Bunyi Napas: Tidak dengan baik
normal, ronchi c. Monitor adanya suara napas tambahan (rongkhi) SRI ASTUTI
3. Pernapasan cuping Hasil: adanya bunyi rongkhi
hidung d. Monitor sputum (jumlah, warna dan aroma)
4. Respirasi: dispnea, hasil: adanya retensi sputum
batuk, sputum
5. Sputum: ada, kental 09.30 WITATeraupetik
6. Oksigen: terpasang a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung
7. Menggunakan canul Hasil: pasien dapat mengeluarkan sekret dari mulut
nasal dan hidung
Data subjektif b. Pertahankan kepatenan jalan napas
Dispneu Hasil: terpasang oksigen
10: 55 WITA Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Hasil: Keluarga memahami ctujuan cara
memantau oksigen
2. Gangguan Mobilitas Dukungan Mobilisasi
Fisik berhubungan selasa 22 maret Observasi
dengan penurunan 2022 a. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan SRI ASTUTI
kekutan otot Hasil: untuk mengetahui apakah ada toleransi
dibuktikan dengan 12:12 WITA dalam
 rentang gerak menurun melakukan mobilisasi
Data Subjektif b.Memonitor kondisi umum selama melakukan
12.30 WITA
1. Kesulitan bergerak mobilisasi
2. Gerakan terbatas Hasil: Pasien koperatif selama melakukan mobilisasi,
3. Aktivita dibantu pasien tampak masih kesulitam dalam menggerakan
sebagiaoleh keluarga tubuh
4. Jenis aktivitas yang .
perlu Terapeutik
13.30 WITA
dibantu: bangun a. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
dari tempat tidur meningkatkan pergerakan
Data Objektif: Hasil: Keluarga terlibat dalam pemberian latihan
1. Kekuatan otot rentang pergerakan sendi
menurun
5 5 Edukasi
a. Menjelaskan tujuan prosedur mobilisasi
14.10 WITA
3 3 Hasil: agar keluarga dan pasien mampu memahami
2. Tampak aktivitas klien prosedur mobilisasi
di bantu sebagian oleh
keluarga
3. Nyeri Akut berhubungan Rabu 23 maret Manajemen nyeri
2022 Observasi SRI ASTUTI
dengan agen pencedera
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
fisik dibuktikan dengan kualias, intensitas nyeri
14.40 WITA Hasil: lokasi nyeri di dada kanan , dengan durasi
klien tampak meringis
hilang timbul ± 1-3menit, kualitas seperti
Data Subjektif: tertusuk-tusuk
1. Pasien mengatakan Terapeutik
nyeripada bagian a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
15:00 WITA rasa nyeri (terapi relaksasi)
kepala sejak 2 bulan
yang lalu Hasil: setelah pasien melakukan terapi relaksasi
Data objektif: skala nyari 3
2. Klien tampak Edukasi
 meringis a. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Gambaran nyeri: Hasil: pasien dan keluarga mengerti mengenai strategi
meredakan nyari
P : Nyeri dirasakan
karena klien memiliki
luka pada bagian dada
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk
S: Skala Nyeri 3
R : Nyeri dirasakan
pada dada dan
bagian kaki serta
paha
T : Durasi 3-4 menit
 5. EVALUASI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSIS
1. Pola napas tidak efektif Jumat, 25 maret 2022
berhubungan dengan sekresi
yang tertahan dibuktikan 07: 00 WITA
dengan klien tampak sesak
Data Objektif:
1. Pernapasan: 33 kali/
menit
2. Bunyi Napas: Tidak
normal, ronchi
3. Pernapasan cuping
hidung
4. Respirasi: dispnea,
batuk, sputum
5. Sputum: ada, kental
6. Oksigen: terpasang
7. Menggunakan canul
nasal
Data subjektif
- Dispneu
HARI/TGL/JAM EVALUASI (SOAP) NAMA JELAS
S: Pasien mengeluh sesak napas SRI ASTUTI
O: Klien nampak sesak napas respirasi: (√)
dispnea bunyi napas: ronkhi:
TTV: TD: 90/70 HmHg
P: 30 kali/ menit
N: 85 kali/menit
S:36,5℃P
A: Masalah bersihan jalan napas tidak
efektif belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Pemantauan respirasi
Observasi
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
Hasil: aliran oksigen 3
liter/menit (NRM)
b. Monitor posisi alat terapi
oksigen
Hasil: terpasang dengan
baik
Teraupetik
a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung
Hasil: pasien dapat mengeluarkan sekret
dari mulut dan hidung
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
Hasil: terpasang oksigen
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan
Hasil: Keluarga memahami ctujuan cara
memantau oksigen

2. Gangguan Mobilitas Fisik 08:00 WITA Dukungan Mobilisasi SRI ASTUTI

berhubungan dengan S: Pasien mengatakan sulit bergerak
penurunan kekutan otot O:Tekanan darah setelah dukungan
dibuktikan dengan mobilisasi:
rentang gerak menurun 100/70 mmHg,
Data Subjektif
a. Kesulitan bergerak Frekuensi Jantung: 88
b. Gerakan terbatas
c. Aktivita dibantu Kekuatan otot : 5 5
sebagian oleh
keluarga Jenis aktivitas 3 3
yang perlu A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum
dibantu: bangun dari teratasi
tempat tidur P: Lanjutkan intervensi
Data Objektif:
3. Kekuatan otot Dukungan Mobilisasi
menurun Observasi
5 5 a. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3 3 Hasil: untuk mengetahui apakah ada
Tampak aktivitas klien di bantu toleransi dalam melakukan
sebagian oleh keluarga mobilisasi
b. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil: Pasien koperatif selama
melakukan mobilisasi, pasien
tampak masih kesulitam dalam
menggerakan tubuh

3. Nyeri Akut berhubungan
dengan agen pencedera fisik
dibuktikan dengan klien
tampak meringis
Data Subjektif:
1) Pasien mengatakan
nyeri pada bagian dada
kanan sejak 2 minggu
yang lalu
Data objektif:
1) Klien tampak meringis
Gambaran nyeri:
P : Nyeri dirasakan karena
klien memiliki luka di
dada sebelah kanan
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
S: Skala Nyeri 3
R : Nyeri dirasakan pada
dada sebelah kanan
Terapeutik
a. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Hasil: Keluarga terlibat dalam
pemberian latihan rentang
pergerakan sendi
Edukasi
a Menjelaskan tujuan prosedur mobilisasi
09: 00 S: klien masih mengeluh nyeri. SRI ASTUTI
O: klien tampak meringis
TTV: TD: 90/70HmHg
P. 33 kali/menit
N. 85 kali/menit S. 36,5℃ PC02:
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Manajemen nyeri
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualias, intensitas
nyeri
Hasil: lokasi nyeri di dada, dengan
durasi hilang timbul ± 1-3 menit,
kualitas seperti tertusuk- tusuk,
Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
relaksasi)
Hasil: setelah pasien melakukan terapi
relaksasi skala nyari 1
Edukasi
a. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: pasien dan keluarga mengerti
 T : Durasi 1-3 menit mengenai strategi meredakan nyari

4. Resiko infeksi berhubungan 09:00 O: Klien tampak terpasang infus, klien SRI ASTUTI
dengan ketidakadekuat
pertahanan tubuh dibuktikan
tampak terpasang oksigen
dengan adanya edema A : Risiko infeksi belum teratasi
eksterimitas bawah P : Intervensi dilanjutkan
Data subjektif
1. Pemberian obat anti bakteri dilanjutkan
Data objektif 2. Perawatan luka insisi di lanjutkan
1) Terpasang infus
2) Tampak klien Pencegahan Infeksi
menggunakan oksigen Observasi
Edema Eksterimitas bawah - Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
Hasil : tidak terdapat tanda dan gejala
yang mengarah kepada proses
infeksi
Terapeutik
- Berikan perawatan kulit pada area
edema
Hasil : luka tampak bersih karena
dilakukan perawatan setiap hari
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Hasil: perawat mencuci tangan 6
langkah setelah kontak dengan pasien
dan lingkungannya

Edukasi
- Ajnjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 - Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Hasil : klien dan keluarga menerima
sran dan arahan yang di berikan untuk
meningkatkan nutrisi dan cairannya
5 Gangguan pola tidur 09: 30 S : Pasien mengatakan kesulitan tidur dan SRI ASTUTI
berhubungan dengan kurang sering terbangun
kontrol tidur dibuktikan O : Nadi : 88x/menit
dengan: Pernapasan :33x/menit
Data subjektif TD : 90/70 mmHg
A : Masalah keperawatan gangguan pola tidur
 Klien mengatakan
belum teratasi
kesulitan tidur dan P : Intervensi dilanjutkan
terbangun di malan hari
karena sesak. Observasi
a. Identifikasi faktor pengganggu
 Klien mengatakan
tidurnya tidak cukup 1 tidur(fisik dan/atau psikologis)
jam karena sasak Terapeutik
 Klien mengatakan b. Sesuaikan jadwal pemberian obat
tidurnya tidak cukup 1 dan/atau tindakan untuk menunjang
jam karena merasa siklus tidur-terjaga
sesak
 Nyeri obdomen
Data objektif
 USG abdomen
 Efusi pleura
6 Risiko Defisit Nutrisi 10:00 - S: Ibu klien mengatakan bahwa ia akan SRI ASTUTI
berhubungan dengan
mencoba memberi makan bubur yang agak
ketidakmampuan mencerna
makanan dibuktikan dengan: encer pada klien karena takut anaknya akan
Data subjektif kekurangan gizi
1) Klien mengatakan - O: Ibu klien terlihat mengangguk setiap
Nyeri abdomen
 menerima informasi oleh perawat
2) Klien mengatakan
mual muntah setiap ada - A: Masalah teratasi sebagian
makanan yang masuk.
- P: Intervensi dihentikan
3) Klien muntah terakhir
pagi ini
4) Klien mengatakan
bahwa porsi makan
yang dihabiskan sedikit,
ia makan hanya 1-2
sendok saja
Data objektif
5) Membran mukosa
pucat
6) TB: 165
7) BB: 56
IMT: 20,56 (normal)