PROGRAMSTUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA

PENGKAJIAN ASUHAN KEPRAWATAN

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas Ruang Rawat : teratai

Nama : Ny.R
NRM : 39 32 95
Umur : 28 tahun
Pendidikan : (SD)  (SLTP)  (SMU) Tgl/Jam masuk :03/12/ 2022 /19.50
S1/S2
Tgl/Jam Pengkajian: 03/12/ 2022
Pekerjaan :-
Suku : Diagnosa masuk : cystitis kronik
Agama :  (I)(K)  (B) (H)
Cara masuk : (berjalan) kursi roda) ....
Status : (S) (K)(J)  (D) (brankar)
Alamat :
Kiriman dari poliklinik : -
Informan : Keluarga

Pindahan dari :

Perawat/Tim yang bertanggung jawab : .-

B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah dan merasa cemas
dengan tindakan operasi yang akan dilakukan
keluhan saat ini : Klien mengeluh nyeri perutbaagian bawah terutama saat BAK,
klien merasa cemas dengan tindakan operasi yang akan dilakukan besok
tidak pernah opnama pernah opname dengan sakit : ........di RS :
Pernah mendapat pengobatan :  Tidak  Ya , yaitu :
BB sebelum sakit : 55 kg Pernah operasi :  Tidak  Ya : yaitu :

C. Keadaan umum :
 Kesadaran :  CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma

D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri

Suhu : 36.5 ° C  Gelisah

 Nyeri : Skala Nyeri : 5 Gambaran Nyeri : Rasa tertusuk-tusuk dan keram

Lokasi Nyeri : Abdomen bawah Frekuensi Nyeri : Hilang timbul Durasi : 3-5 menit

Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit

Respon emosional : Meringis :  mengerutan muka

penyempitan fokus : Klien melindungi area yang sakit

Cara mengatasi nyeri : Berbaring

Lain-lain :

Masalah keperawatan :

 nyeri  hipertermia 
Hipotermia

Nutrisi Kebersihan Perorangan

- TB : 150cm BB : 55 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari

- Kebiasaan makan : 3x/hari - Cuci rambut : 3 x / minggu
teratur  tidak teratur - Kebiasaan gosok gigi : 3 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebersihan badan :  bersih  kotor
 tidak nafsu makan  mual  - Keadaan rambut :  bersih  kotor
muntah - Keadaan kulit kepala :  bersih  kotor
- Keadaan gigi dan mulut :  bersih 
 sukar menelan  sakit gigi 
kotor
stomatitis
- Keadaan kuku :  pendek  panjang  bersih
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang  kotor
berhubungan - Keadaan vulva/perianal :  bersih  kotor
dengan: - - Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal 
luka
Disembuhkan dengan : -
- Integritas kulit :  jaringan parut kemerahan
- Pembesaran tiroid : tidak ada  laserasi  ulserasi  ekimosis  lepuh 
Hernia/massa :Tidak ada drainase
- Halitosis : Tidak kondisi Gigi/Gusi : - Luka bakar : derajat/persen :
utuh dan bersih - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk
- Penampilan lidah : Normal bising depan dan belakang tubuh :
usus : 10 x/mnt
- Makan per NGT/parenteral (infus) - Keadaan lukan :  bersih  kotor
(Dimulai tgl : tidak jenis cairan :
- Lain-lain : luka post op
dipasang di :
- Porsi makananan yang dihabiskan :
2400 kkal
- Makanan yang disukai : Bakso
- Diet : tidak ada
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
ketidak seimbangan nutrisi :kurang Penurunan rawat diri, kebersihan
dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
ketidak seimbangan nutrisi :lebih
dari kebutuhan

Cairan Aktivitas dan Latihan

- Kebiasaan minum : 1000 cc/hari, - Aktivitas waktu luang : bersantai dirumah

Jenis : Air mineral - Aktivitas/hobby : Nonton
- Turgor kulit :  elastis tidak elastis - Kekuatan otot : 5
- Mukosa mulut :  kering  lembab - tonus otot :

- Punggung kuku Normal - Postur : Normal,

:
warna:Putih pengisian kapiler : <2 - tremor : Tidak
detik Rentang gerak : terbatas

- Mata cekung :  tidak  ya : Ki / - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak 

Ka ya : nyeri post op saat bergerak

- Konjungtiva : Ananemis sclera :  nyeri otot  kaku otot  lemah otot  nyeri

tidak icteri sendi  bengkak sendi,  inkoordinasi,

- Edema :  tidak  ya, di : ....
- Distensi vena jugularis : tidak  parise/paralisis, dibagian : ...........,
- Asites :  tidak  ya : ............ cm  kelelahan,  amputasi  deformitas, 
Spider naevi :  tidak  ya, di : cm kelainan bentuk extremitas : tidak
- Minum per NGT :  tidak  ya, - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi 
:cc/hari kruk
- Terpasang decompresi (NGT):  (tanggal : ....... di ........)
tidakYa:....... cc/hari - Pelaksanaan aktivitas : mandiri,  partial,

(dimulai tgl : jenis cairan dipasang  total

di : - Jenis aktivitas yang perlu dibantu : tidak ada
- Terpasang infus : ): tidakYa:20 - Lain-lain :
tts/menit
(dimulai tgl 03/08/2022 jenis cairan
Rl dipasang di : tangan kiri)
- Lain-lain : .............
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik

Eliminasi Oksigenasi

- Kebiasaan BAB : 1 x/hari - Nadi : 82 x/mnt, Pernafasan : 23 x/mnt

- BAK : 5 x/hari - TD : 100./70 mmHg,Bunyi nafas : Normal
- Menggunakan laxan :  tidak,  - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,  ronchi, 
ya,jenis : ............... stridor  wheezing,  batuk, 
- Menggunakan diuretik : tidak,  hemoptisis,  sputum  nafas cuping
ya,jenis : ............... hidung,  penggunaan otot-otot asesori: ...
- Keluhan BAK saat ini : - Kedalaman : - Fremitus: -
 retensi urine,  inkontinen urine, - Sputum :  kental,  encer,  merah, 
 disuria putih,  hijau,  kuning,
 keseringan, urgensi,  nocturia - Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,
- Keluhan BAB saat ini : -  pusing,  sianosis,  akral dingin, 
 diare, inkontinensia , konstipasi clubbing fingers
 distensi abdomen  hemoroid - Dada :  t.a.k, asimetris, retraksi dada,
 ostomi nyeri dada,  palpitasi,  deviasi trackea, 

- Peristaltik usus :  kembung, bunyi jantung normal: frekuensi: 300 Hz

x/mnt,  murmur,  gallop
  tidak ada peristaltik - Oksigen(tanggal: .../...../.....,kanule/sungkup:
.......L/mnt
 hiperperistaltik - WSD (tanggal:.... di.... keadaaan: .......... )
- Riwayat penyakit :  brochitis,  asma 
- Abdomen : nyeri tekan,lunak/keras:
tuberkulosis,
post op apendiktomi
-  empisema,  pneumonia kambuhan: ......
Massa : Tidak ada ,ukuran/lingkar
abdomen : -cm  pemajanan terhadap udara berbahaya: .....
 perokok : batang/ hari : tidak lamanya : ...
- Terpasang kateter urine : tidak, 
Hipertensi,  demam rematik  flebitis, 
ya
kesemutan  kebas . Lain-lain : .........
(dimulai tgl : ....., di : ......)

- Pengguna alkohol:  tidak,  ya

Jumlah/frekuensi: ..............................

- Lain-lain : ........
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Diare  konstipasi  Inkontinen  Bersihan jalan nafas tidak efektif 
disuria urgensi intoleransi aktivitas  Pola nafas tak efektif,
 Retensi urin  inkontinensia urina  gangguan pertukaran gas, 
keseringan Penurunan curah jantung,  Gangguan
perfusi jaringan

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan

- Lama tidur : malam : 6 jam siang: 2 - Penglihatam :  t.a.k  masalah :............
jam - Pendengaran :  t.a.k  masalah: ...........
- Kesulitan tidur :  tidak Penciuman :  t.a.k masalah : ........
-  ya,dipengaruhi oleh faktor : ......... - Perabaan :  t.a.k  masalah : ...........
- Lain-lain : ..... - Lain-lain : ....................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur  Resiko injury
 Risiko trauma fisik
 Gangguan persepsi sensorik

Neurosensori Keamanan

- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak - Allergi/sensivitas : tidak

  ya - reaksi : tidak
- Stroke (gejala sisa) : tidak - Perubahan sistem imun sebelumnya:
- Kejang :  tidak  ya Tipe: .... penyebab : tidak

Aura : ......... frekuensi : ..... - Riwayat penyakit hubungan seksual: tidak

Status postikal : ........... ada

cara mengontrol : ..................... - Perilaku resiko tinggi : tidak pemeriksaan:

- Status mental : Lab

terorientasi/disorientasi : waktu : - Transfusi darah/jumlah: Tidak kapan: tidak

Tempat : ............. Orang : ......... Gambaran reaksi :

- Kesadaran :  mengantuk  letargi Riwayat cedera kecelakaan : tidak

 stupor  koma  kooperatif - Fraktur/dislokasi : tidak

- Artritis/sendi tak stabil:-
 delusi  halusinasi  afek :
- Masalah punggung: Normal
gambarkan : ...............
- Perubahan pada tahi lalat: tidak ada
- Memori saat ini : Baik
- Pembesaran nodus: tidak ada
- yang lalu : Baik
- Kekuatan umum : Normal
- Kaca mata : tidak, lensa
- Cara berjalan : Normal
kontak :tidak
- ROM : baik .
- Alat bantu dengar :  tidak  ya,
- Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun :
di : .......
Alergi bahan kimia
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : Normal
- Facial drop : tidak  ya. Kaku kuduk
 tidak  ya
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki :
Normal postur : Normal
- Koordinasi : terkordeinasi refleks
patella Ka/Ki:Baik
- Refleks tendon dalam bisep/trisep :
baik
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :
 tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:
 tidak  ya
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri  Risti perluasan infeksi

Seksualitas
- Aktif melakukan hubungan seksual : Pria :
 tidak  ya
- Rabas penis :....... gangguan prostat :......
- Penggunaan kondom : tidak di kaji
- Sirkumsisi :  tidak  ya . Vasektomi : 
- Masalah-masalah/kesulitan
tidak  ya
seksualitas :tidak dikaji Perubahan
- Melakukan pemeriksaan sendiri :.....
terakhir dalam frekuensi/minat: tidak
- Payudara/testis :.............
dikaji
- Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : ...
Wanita
- Tanda (objektif)
- Usia menarke :13 tahun, lamanya
- Pemeriksaan:......,payudara/penis/testis:.......
siklus: 28 hari
- Kutil genetalia/lest : ............
Durasi :5 hari
- Periode menstruasi terakhir :
Menopouse: belum menapouse
- Rabas vaginal : tidak perdarahan
antar periode: .............
- Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri/mammogram : .......
Masalah keperawatan :

 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas  Gangguan citra

tubuh  disfungsi seksual

Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial

- Lama perkawinan : 3 tahun, hidup - Sosiologi : t.a.k  menarik diri 

dengan: istri komunikasi tdk lancar  afasia  amuk
- Masalah-masalah/stress :
Klien - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu
merasa cemas dengan kondisinya komunikasi: tidak ada, Adanya laringektomi
saat ini : tidak ada
- Cara mengatasi stress : Bercerita - Komunikasi verbal/non verbal dengan
kepada suami keluarga/orang lain: tidak
- Peran dalam struktur keluarga: istri Spritual:  t.a.k  dibantu dalam beribadah
- Masalah yang berhubungan dengan  distres spritual
penyakit/kondisi : klien merasa
- Kegiatan keagamaan: pengajian gaya hidup:
khawatir dengan penyakit yang
normal perubahan terakhir : tidak ada
dialaminya saat ini
 Psikologi :  t.a.k  gelisah  - Lain-lain : Klien merasa cemas dengan
takut  sedih kondisinya saat ini

 rendah diri  hiperaktif  marah 

euporia mudah tersinggung citra diri
negatif

- Keputusasaan :.......
ketidakberdayaan: .................
- Lain-lain: ............
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri
rendah

E. Penyuluhan dan Pembelajaran

1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
0 pengaturan jam besuk  hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas
yang merawat
Lain-lain : .....
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
0 perawatan diri di RS  obat-obatan yang diberikan , lain-lain: .......
0 orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)

Obat Dosis Waktu Diminum secara

teratur

IVFD RL 20 tts 8 jam Berkesinambungan

cefotaxim 1gr 2x1 Inj.Tiap 12 jam

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: tidak obat-obatan

jalanan/jamu: tidak
 Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :

0 DM 0 tuberkulosisi 0 penyakit jantung 0 stroke

0 hipertensi 0 epilepsi 0 penyakit ginjal 0 kanker 0
gangguan jiwa 0 lain-lain : tidak ada

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

PARAMETER NILAI RUJUKAN
WBC 13.6 (10^3/uL) 4.00- 10.00
HGB 11.5 (g/dL) 11.0- 16.0
PLT 161 (10^3/uL) 150-450

G. Data genogram :

KELUARGA

Genogram :

49

59 58

30 28 20
 Keterangan:

= laki-laki

= Perempuan

= Meninggal dunia

= garis keturunan

? =usia tidak diketahui

= tinggal serumah

= klien

H. Masalah keperawatan :
1. Hipertermia
2. Nyeri akut
3. Gangguan eliminasi urin
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Penurunan Hb Hipertermia
Ds:

- klien mengatakan Peningkatan sel darah putih

demam dan
menggigil. Penurunan Hb

Do:
- Ku lemah, Tubuh Leukosit meningkat

klien teraba hangat

- Ttv: Peningkatan Suhu Tubuh

TD: 110/80
N: 80 x/m Mk: Hipertermia

R: 20x/m
S:38.5 0C

Ds: Uretra Nyeri Akut

- klien mengatakan
Iritasi
nyeri yang sering
dan rasa panas
Daya tampung vesikal urinari
ketika berkemih
turun

Do:
- Klien nampak Disuria

meringis
P: saat berkemih Mk: Nyeri Akut

Q: nyeri hilang timbul

sensasi perih dan
seperti terbakar
R: abdomen bawah
(kandung kemih)
S: skala 5
T:dirasakan 4-5 menit
Ds: Uretra gangguan eliminasi urine

- Klien
Iritasi
 mengatakan
Daya tampung vesikal urinari
sering BAK
turun
dengan volume
sedikit dan
Disuria
perasaan seperti
BAK tidak tuntas
Mk: Perubahan pola eliminasi
sepenuhnya
Do:
- Klien nampak gelisah

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnoasa luka perawatan Perencanaan
. berdasarkan nanda Tujuan Intervensi Nic
Noc
1. Hipertermia b/d penyakit Termoregulasi Perawatan demam
(00007) ditandai dengan: Kriteria hasil: - Pantau suhu dan tanda- tanda
- Hipertermia (4) vital lainnya
Ds:
- Peningkatan suhu - Monitori warna kulit dan suhu

- klien mengatakan kulit (4) - Berikan obat atau cairan Iv

demam dan ( misalnya, agen antibakteri, dan

menggigil. agen anti menggil )

Do: - Dorong komsumsi cairan

- Ku lemah, - Fasilitasi istirahat, terapkan

Tubuh klien pembatasan akttivitas, jika

teraba hangat diperlukan

- Ttv:
TD: 110/80
N: 80 x/m
R: 20x/m
S:38.5 0C
2. Nyeri akut b/ d agen cedera Tingkat nyeri Manajemen nyeri
biologis (00132) ditandai Kriteria hasil: - Lakukan pengkajian nyeri
dengan: - Nyeri yang komprehensif yang meliputi
Ds: dilaporkan (4) lokasi, durasi, kualitas,beratnya
- Panjangnya nyeri
- klien mengatakan
episode nyeri (4) - Pastikan perawatan analgesic
nyeri yang sering
- Ekspersi nyeri bagi pasien dilakukan dengan
dan rasa panas
wajah (4) pemantauan yang ketat
ketika berkemih
- Gunakan strategi komunikasi

Do: terapeutik untuk mengetahui

- Klien nampak meringis pengalaman nyeri dan

P: saat berkemih sampaikan penerimaan pasien

Q: nyeri hilang timbul terhadap nyeri

sensasi perih dan - Kurangi faktor-faktor yang dapat

seperti terbakar mencetuskan atau meningkatkan

R: abdomen bawah nyeri.

(kandung kemih) - Ajarlan prinsip- prinsip

S: skala 5 manajemen nyeri

T:dirasakan 4-5 menit

3. Gangguan eliminasi urin Eliminasi urine Perawatan inkintinensia: urin

b/d perasaan berkemih Kriteria hasil: - Identifikasi faktor apa saja
tidak tuntas (00016) - Nyeri saat penyebab inkontinensia pada
ditandai dengan: kencing (4) pasien (pola berkemih)
Ds: - Mengosongkan - Jaga privasi pasien
kandung kemih - Monitori eliminasi urin, meliput
- Klien mengatakan
sepenuhnya (4) frekuensi konsistensi, bau,
sering BAK dengan
- Jumlah urin (4) volume dan bau urin
volume sedikit dan
- Bersihkan kulit disekitar area
perasaan seperti
genitalia secara teratur
BAK tidak tuntas
- Instruksikan pasien untuk
sepenuhnya
minum minimal 1500 cc air
Do:
perhari
- Klien nampak gelisah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NDX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

1. 03/01/2023 Perawatan demam 13:30

08:30 - Pantau suhu dan tanda- tanda S: klien mengatakan demam dan
vital lainnya menggigil.
- Monitori warna kulit dan suhu O:Ku lemah, Tubuh klien teraba
08:35
- Berikan obat atau cairan Iv hangat
08:40
( misalnya, agen antibakteri, dan - Ttv:
agen anti menggil ) TD: 110/80
08:45 - Dorong komsumsi cairan N: 80 x/m
08:50 - Fasilitasi istirahat, terapkan R: 20x/m
pembatasan akttivitas, jika S:38.5 0C
diperlukan A: Hipertermia

P: Masalah belum teratasi lanjutkan

intervensi (1,2,3,4 dan 5)

- Pantau suhu dan tanda- tanda

vital lainnya
- Monitori warna kulit dan
suhu
- Berikan obat atau cairan Iv (
misalnya, agen antibakteri,
dan agen anti menggil )
- Dorong komsumsi cairan
- Fasilitasi istirahat, terapkan
pembatasan akttivitas, jika
diperlukan
2. Manajemen nyeri 13:35

09:00 - Melakukan pengkajian S:klien mengatakan nyeri yang

nyeri komprehensif yang sering dan rasa panas ketika
meliputi lokasi, durasi, berkemih
kualitas,beratnya nyeri
 - Memastikan perawatan
O:
09:05 analgesic bagi pasien
- Klien nampak meringis
dilakukan dengan
P: saat berkemih
pemantauan yang ketat
Q: nyeri hilang timbul sensasi
- Menggunakan strategi
perih dan seperti terbakar
komunikasi terapeutik
R: abdomen bawah (kandung
09:10 untuk mengetahui
kemih)
pengalaman nyeri dan
S: skala 5
sampaikan penerimaan
T:dirasakan 4-5 menit
pasien terhadap nyeri
- Mengurangi faktor- faktor A: Nyeri akut
yang dapat mencetuskan P: Masalah belum teratasi
09:15 atau meningkatkan nyeri. lanjutkan intervensi (1,2,4 dan 5)

- Mengajarkan prinsip- - Lakukan pengkajian

prinsip manajemen nyeri nyeri komprehensif

09:18
yang meliputi lokasi,
durasi,
kualitas,beratnya nyeri
- Pastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
- Kurangi faktor- faktor
yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri.
- Ajarkan prinsip-
prinsip manajemen
nyeri

3. Perawatan inkontinensia: urin 14:00

09:20 - Mengidentifikasi faktor apa saja S: Klien mengatakan sering BAK

penyebab inkontinensia pada dengan volume sedikit dan
pasien (pola berkemih) perasaan seperti BAK tidak tuntas
09:25
- Menjaga privasi pasien sepenuhnya
09:30
- Monitori eliminasi urin, meliput O:Klien nampak gelisah
frekuensi konsistensi, bau, A: Gangguan eliminasi urin
 volume dan bau urin P: masalah belum teratasi
09.35 - Membersihkan kulit disekitar lanjutkan intervensi (1,2,3,4 dan
area genitalia secara teratur 5)
- Menginstruksikan pasien untuk - Identifikasi faktor apa saja
09:40
minum minimal 1500 cc air penyebab inkontinensia pada
perhari pasien (pola berkemih)
- Jaga privasi pasien
- Monitori eliminasi urin,
meliput frekuensi
konsistensi, bau, volume dan
bau urin
- Bersihkan kulit disekitar area
genitalia secara teratur
- Instruksikan pasien untuk
minum minimal 1500 cc air
perhari

NDX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

1. 03/01/2023 Perawatan demam 13:30

08:30 - Pantau suhu dan tanda- tanda S: klien mengatakan demam

vital lainnya sudah berkurang dan sudah tidak
- Monitori warna kulit dan suhu menggil
08:35
- Berikan obat atau cairan Iv O:Ku sedang , Tubuh klien teraba
08:40
( misalnya, agen antibakteri, dan hangat
agen anti menggil ) - Ttv:
08:45 - Dorong komsumsi cairan TD: 110/80
08:50 - Fasilitasi istirahat, terapkan N: 80 x/m
pembatasan akttivitas, jika R: 20x/m
diperlukan S:37.8 0C
A: Hipertermia mulai teratasi

P: Masalah belum teratasi lanjutkan

intervensi (1,2,3,4 dan 5)

- Pantau suhu dan tanda- tanda

vital lainnya
 - Monitori warna kulit dan
suhu
- Berikan obat atau cairan Iv (
misalnya, agen antibakteri,
dan agen anti menggil )
- Dorong komsumsi cairan
- Fasilitasi istirahat, terapkan
pembatasan akttivitas, jika
diperlukan
2. Manajemen nyeri 13:35

09:00 - Melakukan pengkajian S:klien mengatakan sudah tidak

nyeri komprehensif yang nyeri dan sudah tidak terasa panas
meliputi lokasi, durasi, saat BAK
kualitas,beratnya nyeri
09:05
- Memastikan perawatan O:Klien nampak Rileks, skala
analgesic bagi pasien nyeri 2
dilakukan dengan A: Nyeri akut mulai teratasi
pemantauan yang ketat P: Masalah mulai teratasi

- Menggunakan strategi lanjutkan intervensi (1,2,4 dan 5)

09:10
komunikasi terapeutik - Lakukan pengkajian

untuk mengetahui nyeri komprehensif

pengalaman nyeri dan yang meliputi lokasi,

sampaikan penerimaan durasi,

pasien terhadap nyeri kualitas,beratnya nyeri

- Mengurangi faktor- faktor - Pastikan perawatan

09:15
yang dapat mencetuskan analgesic bagi pasien

atau meningkatkan nyeri. dilakukan dengan

09:18 pemantauan yang ketat
- Mengajarkan prinsip-
prinsip manajemen nyeri - Kurangi faktor- faktor
yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri.
- Ajarkan prinsip-
prinsip manajemen
nyeri

3. Perawatan inkontinensia: urin 14:00

 09:20 - Mengidentifikasi faktor apa saja S: Klien mengatakan udah dapat
penyebab inkontinensia pada BAK degan nyaman dan tuntas
pasien (pola berkemih) O:Klien nampak tenang dan rileks
09:25
- Menjaga privasi pasien A: Gangguan eliminasi urin mulai
09:30
- Monitori eliminasi urin, meliput teratasi
frekuensi konsistensi, bau, P: masalah teratasi lanjutkan
volume dan bau urin intervensi (1,2,3,4 dan 5)
09.35 - Membersihkan kulit disekitar - Identifikasi faktor apa saja
area genitalia secara teratur penyebab inkontinensia pada
- Menginstruksikan pasien untuk pasien (pola berkemih)
09:40
minum minimal 1500 cc air - Jaga privasi pasien
perhari - Monitori eliminasi urin,
meliput frekuensi
konsistensi, bau, volume dan
bau urin
- Bersihkan kulit disekitar area
genitalia secara teratur
- Instruksikan pasien untuk
minum minimal 1500 cc air
perhari

NDX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

1. 03/01/2023 Perawatan demam 13:30

08:30 - Pantau suhu dan tanda- tanda vital S: klien mengatakan sudah tidak
lainnya demam dan menggigil
- Monitori warna kulit dan suhu O:Ku Baik, Tubuh klien teraba
08:35
- Berikan obat atau cairan Iv Normal
08:40
( misalnya, agen antibakteri, dan - Ttv:
agen anti menggil ) TD: 110/80
08:45 - Dorong komsumsi cairan N: 80 x/m
08:50 - Fasilitasi istirahat, terapkan R: 20x/m
pembatasan akttivitas, jika S:37.0 0C
diperlukan
 A: Hipertermia teratasi

P: Masalah teratasi

2. Manajemen nyeri 13:35

09:00 - Melakukan pengkajian S:klien mengatakan sudah tidak

nyeri komprehensif yang nyeri dan sudah tidak terasa
meliputi lokasi, durasi, panas saat BAK
kualitas,beratnya nyeri
09:05
- Memastikan perawatan O:Klien nampak Rileks
analgesic bagi pasien A: Nyeri akut teratasi
dilakukan dengan P: Masalah teratasi
pemantauan yang ketat
- Menggunakan strategi
09:10
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri
- Mengurangi faktor- faktor
09:15
yang dapat mencetuskan
atau meningkatkan nyeri.
09:18
- Mengajarkan prinsip-
prinsip manajemen nyeri

3. Perawatan inkontinensia: urin 14:00

09:20 - Mengidentifikasi faktor apa saja S: Klien mengatakan udah dapat

penyebab inkontinensia pada BAK degan nyaman dan tuntas
pasien (pola berkemih) O:Klien nampak tenang dan
09:25
- Menjaga privasi pasien rileks
09:30
- Monitori eliminasi urin, meliput A: Gangguan eliminasi urin
frekuensi konsistensi, bau, volume teratasi
dan bau urin P: masalah teratasi
09.35 - Membersihkan kulit disekitar area
genitalia secara teratur
- Menginstruksikan pasien untuk
09:40
minum minimal 1500 cc air
perhari