Keperawatan Dasar Profesi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN

PEMENUHANKEBUTUHAN KEAMANAN DAN PROTEKSI
(POST OP OCULUS DEXTRA) DI LONTARA 5 ATAS
BAGIAN BELAKANG RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :
A.AYU LESTARI, S.KEP
NIM: 70900121009

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) (Dr.Nurhidayah, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ANGKATAN XIX FAKULTAS
KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATANUIN ALAUDDIN
MAKASSAR
2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :A.Ayu Lestari, S.Kep
NIM : 70900121009

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

UMUM DI RUANG RAWAT INAP
A. IDENTITAS KLIEN Ruang Rawat : Kamar 4 Bed 1
Nama : Abd.Kadir No. RM : 911758
Umur : 49 tahun Tgl/Jam Masuk: 18/10/21 pukul. 10.59
Pendidikan: SMA Tgl/Jam Pengambilan Data: 18/10/21 Pukul 16.50
Pekerjaan : Petani Diagnosa Masuk : Oculuc Dextra Ptisis Bulbi
Suku : Makassar Cara masuk : (√))Berjalan ( ) Kursi Roda ( )
Agama : Islam Brankar
Status perkawinan : Sudah Nikah Kiriman dari Poliklinik : Poli Mata
Alamat : Pundingin 2 Kab.Bantaeng Pindahan Dari : IRJ RSWS
Sumber Informasi : Pasien Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab : Semua
perawat Lontara 5 atas belang
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan Utama : Klien mengatakan nyeri pada mata
Keluhan saat ini : Klien mengatakan nyeri pada bagian mata sebelah kanan menjalar ke belakang
kepala dan leher terasa kaku.
( ) Tidak pernah opname ( √) Pernah Opname dengan sakit : Tumor femur pada tahun 2020
Di RS : Bantaeng
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( √ ) Ya : Yaitu : Pasca post op Tumor Femur
BB Sebelum Sakit : 62 Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( √ ) Pasca Operasi Hari Ke : satu
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( √) Ya Pasca Operasi : Oculus Dextra Psitis Bulbi
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
0
- Suhu : 36 C ( ) Gelisah ( √ ) Nyeri ( √ ) Skala Nyeri : 5
P : Klien mengatakan nyeri sering bergerak.
Q : Klien mengatakan nyeri seperti nyut-nyutan tertekan
R : Klien mengatakan nyeri dirasakan di bagian post op
S : Klien mengatakan skala nyerinya 5.
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus dengan durasi yang tidak menentu.
- Respon Emosional : Wajah klien tampak meringis
- Cara Mengatasi Nyeri : Keluarga klien mengatakan jika nyeri timbul maka klien berbaring
Lain-lain : Klien mengeluh sakit pada lokasi post op

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 164 cm BB : 62 kg - Kebiasaan madi : 2-3X/hari
- Kebiasaan makan : 3 X/hari (Teratur dan - Cuci rambut : 2X/minggu
porsi sedikit) - Kebiasaan gosok gigi : 2X/hari
- Keluhan saat ini : - - Kebersihan badan : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
- Makanan yang disukai : ikan bakar

Masalah keperawatan : -
CAIRAN
- Kebisaan minum : 2000CC/hari
Jenis : mineral
- Turgor kulit : ( √ ) Kering ( ) Tidak
elastis
- Punggung kuku : warna putih
- Pengisian kapiler : <2 detik
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Konjungtiva : Anemis Sklera : tidak ikterik
- Edema : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Distensi vena jugularis : -
- Terpasang infus : intravena pada ekstremitas
atas
Masalah Keperawatan : -
ELIMINASI
- Kebisaan BAB : 1X/hari
- BAK : 4-5X/hari
- Menggunakan laxsan : tidak
- Menggunakan diuretic : ( √ ) tidak ( ) ya.
- Abdomen : tidak terdapat nyeri Tekan
Masalah keperawatan : -
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : Klien mengatakan tidak
ada keluhan tidur dan istirahat
- Lama Tidur Siang : Klien mengatakan
tidurnya tidak menentu pada siang hari
- Lama Tidur Malam : Klien mengatakan
biasanya tidur pukul 21.00 Wita
Masalah Keperawatan : -
NEOROSENSORIS
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( ) Tidak ( √ )
Ya
- Stroke (gejala sisa) : tidak
- Kejang : tidak
- Status Mental : Terorientasi
- Keadaan rambut : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan kulit kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan kuku : ( √ ) Pendek ( ) panjang
Masalah Keperawatan : -
AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : Klien mengatakan
dibantu oleh keluarga/istri
- Aktivitas/Hoby : berbicara dengan orang
sekitar
- Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( √ ) Ya
- Aktivitas waktu luang : Klien mengatakan
bahwa klien bercerita dengan keluarganya.
- Aktivitas/Hobi : Klien mengatakan menonton
acara musik dandut
- Kesulitan bergerak : Klien agak takut bergerak
karena nyeri
- Kekuatan otot : Klien mampu mengangkat
kedua kakinya
Masalah Keperawatan : -
OKSIGENASI
- Nadi : 60X/menit
- Pernapasan : 22X/menit
- TD : 130/73mmHg Bunyi Nafas : Vesikuler
- Sputum : tidak terdapat sputum
- Sirkulasi oksigenasi : klien bernafas teratur
- Dada : Perkusi dada sonor
- Oksigen : Tidak terpasang oksigen
- Riwayat penyakit : -
- Lain-lain : Klien mengatakan tidak ada keluhan
dalam bernafas
Masalah keperawatan : -
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : tidak ada masalah
- Penglihatan : tidak ada masalah
- Pendengaran: tidak ada masalah
- Penciuman : tidak ada masalah
- Perabaan : tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : -
KEAMANAN
Alergi/sensitivitas : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat alergi
Riwayat cedera kecelakaan : Klien tidak memiliki
Riwayat kecelakaan : Klien tidak pernah
kecelakaan
- Kesadaran : CM Riwayat transfusi darah : Klien tidak pernah
- Memori : Klien mampu mengingat kejadian melakukan transfusi darah
saat ini dan yang sudah berlalu. Klien
mampu menjawab nama tempat, waktu dan
orang
- Klien tidak menggunakan kacamata
- Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
Masalah Keperawatan : - Masalah Keperawatan : -
SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : tidak

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI

SOSIAL
- Hidup dengan : Klien tinggal bersama istri dan anaknya
- Sosiologis : Klien tidak menarik diri dari lingkungan
- Orang pendukung lain : Keluarga
- Perubahan bicara : Klien tidak mengalami perubahan bicara
- Spiritual : Selama sakit, klien selalu berzikir dan berdoa menyerahkan segalanya kepada
Allah SWT
- Komunikasi Verbal/nonverbal : Komunikasi verbal maupun non verbal klien dan keluarga
baik
- Peran dalam struktur keluarga : Kepala rumah tangga
- Psikologis : Klien mengatakan ingin cepat sembuh
Masalah keperawatan : -

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia (Aktif)
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur
Cefadroxil 500mg 12jam Cefadroxil merupakan obat golongan
antibiotik digunakan untuk mengobati
infeksi bakteri.
Natrrium 500mg 8jam Natrium diklofenak, atau diclofenac
diklofenak sodium, adalah obat untuk
menghilangkan rasa sakit, peradangan,
dan kekakuan sendi
C.Xitrol Zalf 1gr 8jam tetes mata untuk infeksi dan peradangan
F. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Trauma (Tumpul, Tajam) Pada mata mata keruh

pembedahan
Perubahan Kuman

Terputus kontinuitas jaringan

Membentuk massa dimata

Penghambatan penglihatan post operasi

Penglihatan buta Resiko tinggi

infeksi

-Gangguan sensori presepsi

visual
-Resiko Cedera fisik

Reaksi inflamasi pada area luka

Respon sistem saraf

Hipotalamus

Respon nyeri

Nyeri Akut
 KLASIFIKASI DATA
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
- Mata sebelah kanan nampak terbaluk - Klien mengatakan nyeri pada mata
perban sebelah kanan yang telah dioperasi
- Mata sebelah kiri nampak keruh dan - Klien mengatakan mata sebelah kiri
buram keruh dan buram.
- Tanda-tanda Vital : - Klien mengatakan jika ingin BAB
TD : 130/73mmHg ketoilet dibantu oleh keluarga
N : 60x/menit - Klien mengatakan jika ingin BAK
S : 360C menggunakan pispot di atas tempat tidur
P : 22x/menit

KATEGORISASI DATA

Kategori Dan Sub Kategori Data Subjektif Dan Objektif

 Nadi : 60x/menit
Fisiologis Respirasi
 TD : 130/73 mmHg

 Pernafasan : 22x/menit

 Tidak terdapat pernafasan cuping hidung dan

tidak ada produksi sputum

 Tidak ada bunyi nafas tambahan

 Tidak terpasang oksigen

 Nadi : 60x/menit
Sirkulasi
 TD : 130/73 mmHg

 Pernafasan : 22x/menit
  Kebiasaan Makan : 2x/hari
Nutrisi dan Cairan
 Tidak ada Keluhan Saat Ini

 Tidak ada pembesaran tiroid

 Tidak ada massa

 Lidah tampak bersih

 Kebiasaan BAB : Tidak ada keluhan

Eliminasi
 Kebiasaan BAK : 3-4x sehari (Tidak ada

keluhan)

 Tidak terpasang kateter urine

 Abdomen : Tidak ada nyeri tekan

 Klien mengatakan tidurnya baik

Aktivitas dan Istirahat
 Lama Tidur : Tidak tentu

 Klien mengatakan tidurnya tidak menentu pada

siang hari

 Klien mengatakan tidur pada jam 21:00 pada

malam hari

 Klien tampak lemas

 Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh

keluarga atau istri menyiapkan makanan dan

semua kebutuhan.

 Tidak mengalami Kejang

Neurosensori
 Status Mental: Terorientasi

Waktu : Klien mengetahui waktu

 Tempat : Klien mengetahui tempatnya berada

sekarang

Orang : Klien mengetahui orang sekitarnya

Reproduksi dan Tidak ada masalah

Seksualitas

 Suhu: 36oC
Psikologis Nyeri Dan
Kenyamanan  Klien tampak gelisah

 Nyeri

P : Klien mengatakan nyeri sering bergerak.

Q : Klien mengatakan nyeri seperti nyut-nyutan
tertekan
R : Klien mengatakan nyeri dirasakan di bagian
mata ebelah kanan yang telah dioperasi
S : Klien mengatakan skala nyerinya 5.
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan terus
menerus dengan durasi yang tidak menentu.
- Respon Emosional : Wajah klien tampak
meringis
- Cara Mengatasi Nyeri : Keluarga klien
mengatakan jika nyeri timbul maka klien
berbaring
Lain-lain : Klien mengeluh sakit pada lokasi post op

Integritas Ego
Tidak ada masalah

Pertumbuhan dan
Tidak ada masalah
Perkembangan

Perilaku  Klien mengatakan rutin membersihkan badan

Kebersihan Diri
tiap hari dengan menggunakan tissue di bantu

oleh istrinya
  Klien mengatakan tidak pernah keramas selama

di RS

 Badan klien tampak bersih

 Rambut klien tampak bersih

 Keadaan kulit kepala klien tampak bersih

 Kuku klien tampak bersih dan pendek

Penyuluhan dan
 Informasi Masalah kesehatan yaitu resiko cedera
Pembelajaran
 Informasi mengenai kemungkinan resiko cedera

 Masalah yang telah dijelaskan : Perawatan diri di

rumah sakit, obat-obat yang diberikan

Relasional  Masalah-masalah kesehatan/stress : Klien

Interaksi Sosial
mengatakan ingin cepat sembuh

 Orang sebagai pendukung yaitu Keluarga

 Peran Dalam Struktur Keluarga : Kepala rumah

tangga

 Klien mengatakan pasrah dengan kondisinya saat

ini dan menyerahkan segalanya kepada Sang

Pencipta

Lingkungan  Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan

Keamanan dan Proteksi
ditahun 2019 yang lalu dan dilakukan operasi saat

ini

 Tidak ada fraktur/ dislokasi

 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Trauma Resiko cedera b.d
 Klien mengatakan nyeri pada mata perubahan fungsi

sebelah kanan yang telah dioperasi Perubahan Kuman kognitif

 Klien mengatakan mata sebelah kiri

keruh dan buram. Membentuk Massa dimata
 Klien mengatakan jika ingin BAB
ketoilet dibantu oleh keluarga Penghambatan
Penglihatan
 Klien mengatakan jika ingin BAK
menggunakan pispot di atas tempat
tidur
Penglihatan buta
DO

 Mata sebelah kanan nampak terbaluk Resiko Cedera

perban
 Mata sebelah kiri nampak keruh dan
buram
 Tanda-tanda Vital :
TD : 130/73mmHg
N : 60x/menit
S : 360C
P : 22x/menit

DO: Post Op Oculus Dextra Resiko Infeksi

 Tampak oculus dextra sulit

Luka bekas operasi
dievaluasi tertutup perban

 Post op oculus dextra

Resiko Infeksi
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Resiko Cedera
2 Resiko Infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Resiko Cedera berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Pencengahan Cedera
perubahan fungsi kognitif, ditandai dengan:
keperawatan kepada Tn. A  Observasi
DS: - Identifikasi area lingkungan yang Untuk mengetahui area lingkungan yang
DS : selama 3X24 jam, berpotensi menyebabkan cedera dapat berpotensi menyebabkan cedera
 Klien mengatakan nyeri pada mata  Teraupetik
diharapkan tingkat nyeri
sebelah kanan yang telah dioperasi - Sediakan pispot atau urinal untuk Untuk memudahkan dalam melakukan
 Klien mengatakan mata sebelah kiri menurun dengan kriteria eliminasi di tempat tidur eliminasi
keruh dan buram.
hasil :
 Klien mengatakan jika ingin BAB  Edukasi
ketoilet dibantu oleh keluarga  Ekspresi wajah kesakitan - Jelaskan alasan intervensi
 Klien mengatakan jika ingin BAK Untuk memberikan edukasi kepada
menurun pencegahan jatuh ke pasien dan
menggunakan pispot di atas tempat tidur pasien dan keluarga agar paham
keluarga pentingnya mengetahui alasan tindakan
 Gangguan Kognitif
DO pencegahan jatuh
menurun
 Mata sebelah kanan nampak terbalut  Toleransi menurun
perban
 Tanda-tanda Vital :
TD : 130/73mmHg
N : 60x/menit
S : 360C
P : 22x/menit
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
Resiko Selasa, 1. Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi
1 Cedera menyebabkan cedera Ayu
19-10- Hasil : Tidak terjadinya resiko cedera
2. Menyediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di
2021 tempat tidur
Hasil : Klien melakukan eliminasi ditempat
17:30 tidur dengan menggunakan pispot
3. Menjelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
WITA
ke pasien dan keluarga
Hasil : Klien dan keluarga Klien mengerti dan
memahami pentingnya pencegahan jatuh
 EVALUASI KEPERAWATAN

No No.
DX. Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Resiko Selasa, S: Ayu
Cedera 19-10-  Klien mengatakan mata sebelah kiri keruh dan buram.
2021  Klien mengatakan jika ingin BAB ketoilet dibantu
oleh keluarga
Pkl.17:3
 Klien mengatakan jika ingin BAK menggunakan
0 WITA
pispot di atas tempat tidur
O : Klien masih terpasang perban dimata bagian kanan
Rabu, A : Resiko Cedera
20-10- P : Tidak terjadi resiko cedera, lanjutkan intervesi 1,2 & 3
2021

2 Pkl. S:
08.00  Klien mengatakan mata sebelah kiri sudah seperti Ayu
semula
 Klien mengatakan jika ingin BAB ketoilet masih
dibantu oleh keluarga
 Klien mengatakan jika ingin BAK masih
menggunakan pispot di atas tempat tidur dan mengerti
pentingnya tindakan pencegahan jatuh
O : Klien masih terpasang perban dimata bagian kanan
A : Resiko Cedera
P : Tidak terjadi resiko cedera, lanjutkan intervesi 1,2 & 3
3 Kamis, S: Ayu
21-10-  Klien mengatakan mata sebelah kiri sudah seperti
2021 semula
 Klien mengatakan jika ingin BAB ketoilet masih
Pkl. dibantu oleh keluarga
08.00  Klien mengatakan jika ingin BAK masih
menggunakan pispot di atas tempat tidur dan mengerti
pentingnya tindakan pencegahan jatuh
O : Klien masih terpasang perban dimata bagian kanan
A : Resiko Cedera
P : Tidak terjadi resiko cedera