RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN HIPERTENSI

Disusun Oleh :
Fetty Kartikaweni ( 13 )

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BLITAR

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES MALANG
2005
 PENGKAJIAN DATA DASAR

I. Identitas
1. Nama : Ny. X
2. Umur : 56 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : D-III
8. Pekerjaan : Pensiunan PNS Guru
9. Alamat : Blitar
10. Tanggal Pengkajian : 12desember 2007

II. Keluhan Utama : Pusing ( nyeri )

III. Riwayat Sebelum Sakit

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sudah sekitar 2 tahun
dan rutin ke dokter setiap merasa pusing dan tidak enak badan. Klien juga
mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit berat yang sampai
menyebabkan rawat inap. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan atau
obat-obatan tertentu.

IV. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat pengkajian tanggal 12 desember 2007, klien mengatakan bahwa dua
minggu yang lalu kepalanya pusing, dan klien memeriksakannya ke dokter, dan
diberikan obat. Pada saat pengkajian, klien mengatakan dari kemarin ia capek,
kurang tidur dan banyak pikiran, kemudian setelah itu tiba-tiba kepala klien
terasa pusing dan terdapat kekakuan pada leher. Klien juga terlihat sering
 mengerutkan kening, klien tampak kurus. Klien juga megatakan bahwa
semalam tidak bisa tidur, karena pusing dan lehernya terasa kaku.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dari keluarga secara
menurun. Klien mengatakan bahwa orang tua dansaudara laki-laki klien juga
mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

VI. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pada saat dilakukan pengkajian dirumah klien, terlihat rumahnya bersih, tidak
kumuh, ventilasi dan penerangannya cukup. Lingkungan sekitar klien juga
bersih.namun rumah ini terlihat begitu sederhana dengan luas kira-kira 4
ruangan, satu ruang tamu, 1 dapur+ kamar mandi, 2 kamar tidur.

VII. Riwayat Kesehatan Psikologi

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa tidak ada masalah
dengan keluarga. Selama ini hubungan klien dengan keluarga harmonis, begitu
juga dengan tetangga. Namun pasien masih sering memikirkan anak laki-
lakinya yang merantau/ bekerja diluar negeri.

VIII. Pengkajian Persistem ( ROS )

Pernafasan
1. Bentuk Dada
- Bentuk dada simetris
- Klavikula menonjol
- Perbandingan diameter AP dengan diameter lateral adalah 1 : 2
- Tidak ada kelainan
2. Sekresi dan batuk
- Klien tidak batuk
- Klien tidak bersputum
3. Pola nafas
- Frekwensi nafas 19 per menit
- Irama pernafasan reguler
- Tidak ada gangguan pada saat bernafas
4. bunyi nafas
- Bunyi nafas normal
- Tidak ada suara tambahan
- Bronchial terdengar di sekitar manubrium sterni
- Vesikuler terdengar hampir semua lapang paru
- Brancho vesikuler terdengar pada intercosta 1 x 2 diantara skapula
5. Pergerakan dada
- Pergerakan dada normal
- Simetris kanan kiri
- Tidak ada tarikan dinding dada waktu bernafas
6. Tractil Fremitis / Fremitus vokal
- Pada klien tidak ada peningkatan dan penurunan tractil fremitus

Cardiovaskuler
1. Nadi
- Frekwensi nadi : 84 x/menit
- Nadi berdetak reguler
2. Tekanan darah
- Tekanan darah : 170/110 mmHg
3. Bunyi jantung
- Bunyi jantung normal
- S1 dan S2 tunggal tidak ada bunyi tambahan
- S1 sebagai bunyi “lup”, S2 sebagai “dup”
- Tidak ada tambahan pada periode sistole dan diastole
4. Letak jantung
- Ictus cordis teraba pada intercosta 5 kiri dengan linea midklavikularis
5. Pembesaran jantung
- Tidak ada pembesaran jantung karena letak Ictus cordis teraba pada
intercosta 5 kiri dengan midclavikula.
6. Nyeri dada
- Klien mengatakan bahwa tidak mengalami nyeri dada.

Persyarafan
1. Tingkat kesadaran
- Tingkat kesadaran compos mentis (sadar penuh)
- GCS (glasgow coma scale)
Eye : membuka mata spontan (4)
Verbal : percakapan terorientasi (5)
Motorik : menurut perintah (6)
Total GCS : 15
2. Refleks
Refleks pasien normal, diantaranya :
- Refleks bisep (fleksi siku) (+)
- Refleks trisep (ektensi siku) (+)
- Refleks patella (ekstensi lutut) (+)
- Refleks ankle (fleksi plantas) (+)

Peginderaan
1. Mata ( penglihatan )
- Bentuk mata normal, simetris
- Pupil isokor, bulat, sama besar dan respon pupil (+)
- Gerak bola mata normal
- penglihatan agak kabur
- Warna sklera putih
 - Warna konjungtiva merah muda (pucat)
- Palpebra simetris kiri dan kanan bentuk dan kulit pada bola mata normal
dan tidak ada luka.
2. Hidung ( penciuman )
- Bentuk hidung normal, lubang hidung simetris, tidak ada pembengkakan
- Tidak ada gangguan penciuman, bilateral sama (kedua lubang hidung
dapat mengidentifikasi bau dengan benar.
- Di dalam rongga hidung berwarna merah, tidak ada luka dan tidak
berlendir.
- Tidak ada sumbatan (deformitas) pada rongga hidung
3. Telinga ( pendengaran )
- Aurikel normal
- Tidak ada gangguan pendengaran
4. Perasa
- Perasa normal, dapat membedakan rasa
5. Peraba
- Peraba normal

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a) Mulut
- Selaput lendir mulut lembab dan tidak ada peradangan
- Tidak ada pembengkakan
b) Lidah
- Lidah yang menjulur simetris
c) Kebersihan rongga mulut
- mulut tidak berbau
 d) Tenggorokan
- Tidak ditemukan adanya peradangan
- Tidak ada pembesaran tonsil / amandel
e) Gigi
- Tidak ada nyeri pada gigi
2. Abdomen
- Tidak ada benjolan
- Abdomen luar kenyal
3. Masalah usus besar dan anus
- Tidak ada masalah dalam proses BAB

Otot, Tulang dan Integumet

1. Otot dan tulang
- Pergerakan sendi lengan dan tungkai ( ROM ) mampu bergerak bebas
- Tidak ada fraktur
- Tidak ada dislokasi
2. Integument
- Turgor elastik (kecepatan lipatan kulit kembali pada tempatnya semula)
- Akral hangat
- Warna kulit cokelat

Pola Kegiatan Sehari-hari

1. Makan
 Sebelum sakit
- Frekwensi 3x sehari dan menghabiskan 1 porsi
- Klien makan nasi, sayur, dan lauk-pauk
- Klien suka makan goreng-gorengan dan makanan yang asin
 Saat sakit
- Frekwensi 2x sehari dan hanya menghabiskan setengah porsi
- Klien mengurangi makan goreng-gorengan dan makanan yang asin
2. Minum
 Sebelum sakit
- Frekwensi sering : 4 – 5 x sehari air putih (1500 cc)
 Saat sakit
- Frekwensinya sama dengan sebelum sakit
3. Eliminasi
 Sebelum sakit
BAK : 5 – 6 x/hari, berwarna kuning tidak pekat
BAB : 1 x/hari, konsistensi faeses lembek
 Saat sakit
BAK : 5 – 6/hari, berwarna kuning tidak pekat
BAB : 1 x/hari, konsistensi faeses lembek
4. Kebersihan Diri
 Sebelum sakit
Mandi : 2 x sehari
Keramas : 2 hari sekali
Sikat gigi : 2 x sehari
Memotong kuku : 1 minggu sekali
Ganti pakaian : 2 x sehari
 Saat sakit
Mandi : 2 x sehari
Keramas : 3 – 4 hari sekali
Sikat gigi : 2 x sehari
Memotong kuku : 1 minggu sekali
Ganti pakaian : 2 x sehari
5. Istirahat dan Aktivitas
 Sebelum sakit
- Tidur malam 6 ½ jam/hari, tidak tidur siang
- Aktivitas tidak tentu, tergantung pekerjaan
 Saat sakit
- Tidur malam 8 jam
- Tidur siang 2 jam
- Aktivitas agak berkurang dari biasanya
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. x
Umur : 56 tahun
Tgl Data Penunjang Masalah Kemungkinan
Penyebab
12-12-07 DS :
- Klien mengeluh kepalanya pusing Gangguan Peningkatan
- Klien mengatakan terdapat kekakuan pada leher rasa nyeri tekanan
- Klien mengatakan punya riwayat hipertensi dan (pusing) vaskuler
kontrol rutin ke dokter serebal
- Klien mengatakan penglihatan agak kabur
DO :
- Kesadaran comsposmentis
- Klien terlihat sering mengerutkan kening
- TD : 170/110 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 35,70C
- Klien sedang memegangi dan memijat-mijat
kepalanya.
12-12-07 DS :
- Klien mengatakan tidak enak makan Gangguan Rasa mual.
- Klien mengatakan mau muntah nutrisi
- Klien mengatakan makan 2x sehari dan hanya kurang
setengah porsi dari
DO kebutuhan
- Klien tampak kurus tubuh
BB : turun dari 49 kg ke 46 kg
TB : 155 cm
- Porsi makan habis separuh
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Ny. x

Umur : 56 tahun

No. Dx Tanggal Diagnosa Keperawatan

1. 12 – 12 – 07 Gangguan rasa nyeri (pusing) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler serebal.

2. 12 – 12 – 07 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan rasa mual.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. x
Umur : 56 tahun
Tgl No. Diagnosa Tujuan/Kriteria Standart Intervensi Rasional TT
Dx Keperawatan Perawat
12-12-07 1. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan - Kaji skala nyeri, karakteristik, - Untuk mengetahui tingkat nyeri,
nyeri (pusing) keperawatan selama 1 x 24 dan intensitas. dan untuk memberikan intervensi
berhubung an jam, diharapkan : selanjutnya dengan tepat.
dengan peningka - Klien melaporkan - Berikan tindakan - Tindakan yang menurunkan teka
tan tekanan nyeri/ketidaknyamanan nonfarmakologi untuk nan vaskuler serebal dan yang
vaskuler serebal. hilang/ terkontrol. menghilangkan sakit kepala mis memperlambat/memblok respons
- Klien tidak memegangi : kompres dingin pada dahi, simpatis efektif dalam menghi
kepala nya. pijat punggung dan leher, langkan sakit kepala dan kompli
- TTV dalam batas tenang, redupkan lampu kamar, kasinya.
normal. teknik relak sasi (panduan
imajinasi, distraksi) dan
aktivitas waktu senggang.
- Anjurkan klien untuk - Aktivitas yang meningkatkan vo
mengurangi aktivitas sokontriksi menyebabkan sakit ke
vosokontriksi yang dapat pala pada adanya peningkatan
meningkatkan sakit kepala, tekanan vaskuler serebal.
misal : mengejan saat BAB,
 batuk panjang, membungkuk.
- Anjurkan klien untuk bed-rest. - Bed-rest akan menurunkan teka
nan pada vaskuler otak atau teka
nan intra kronial.
- Kaji ulang TTV (tekanan darah) - Untuk mengetahui perkembangan
secara berkala TTV (tekanan darah)
- Kolaborasi dengan pemberian - Menurunkan/mengontrol nyeri
analgesik. dan menurunkan rangsangan
sistem saraf simpatis.
2. Gangguan nutrisi Setelah dilakukan tindakan - Dorong dan berikan periode - Membantu menghemat energi,
ku rang dari keperawa tan diharapkan : istirahat sering. agar klien tidak mudah lelah.
kebutuhan tubuh - BB tidak menga lami - Anjurkan makan sedikit tapi - Memaksimalkan masukan nutrisi
berhubungan penurunan sering.
dengan pusing - Porsi makan yang - Bicarakan kebutuhan masukan - Malnutrisi dapat mempengaruhi
dan rasa mual. dihabiskan bertambah nutrisi yang memadai / cukup. kesehatan umum dan menurunkan
dari separuh porsi ketahanan tubuh.
menjadi satu porsi. - Konsul ahli gizi / nutrisi untuk - Metode makan dan kebutuhan
mem berikan makanan secara kalori didasarkan pada situasi/
nutrisi seimbang. kebutuhan individu untuk membe
rikan nutrisi maksimal.
 IMPLEMENTASI
Nama : Ny. X
Umur : 56 th
No Tanggal Tindakan ttd
Dx
1 12-12-07 1. Mengkaji skala nyeri, karakteristik, dan intensitas.
2. Memberikan tindakan nonfarmakologi untuk
menghilangkan sakit kepala dengan:
 Kompres dingin pada dahi,
 Pijat punggung dan leher,
 Redupkan lampu kamar,
 Teknik relaksasi (panduan imajinasi, distraksi) dan
 Aktivitas waktu senggang.
3. Menganjurkan klien untuk mengurangi aktivitas
vosokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala.
4. Menganjurkan klien untuk bed-rest.
5. Mengkaji ulang TTV (tekanan darah) secara berkala
6. Memberikan obat analgesik.

2 12-12-07 1. Mendorong dan memberikan periode istirahat sering.

2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
3. Membicarakan kebutuhan masukan nutrisi yang memadai / cukup.
4. Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan nutrisi.
EVALUASI