ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S.

N DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CVD SI DI RUANG EDELWEIS

RSUP. PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO

DISUSUN OLEH :
NAMA : YUSTICIA ALI
NIM : 711490120039

POLTEKKES KEMENKES MANADO

JURUSAN KEPERAWATAN/NERS LANJUTAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CVD

A. PENGKAJIAN

No. RM : 073356

Ruang : Edelweis A1 Bed 4

Tgl/jam MRS : 16 Oktober 2020, Jam 13.34 WITA

Tgl pengkajian : 19 Oktober 2020

Diagnosa medis : CVD SI

1. Identitas Pasien
a. Biodata
Nama : Tn . S.N
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 05-08-1953/ 67 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bitung
b. Penganggung Jawab
Nama : Tn. I.N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak klien
Alamat : Bitung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Lemah Sisi Kiri
Saat MRS : Klien mengatakan lemah tubuh sebelah kiri secara
mendadak dan memberat saat klien bangun tidur sejak 3 hari yang lalu,
 keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba bicara pelo, nyeri kepala, pusing
seperti di ombak besar sejak 5 hari yang lalu, klien mengeluh mual , mulut
terasa kram . klien mengatakan badan terasa lemas, Klien mengatakan lemah ,
Letih , sulit bergerak atau beraktivitas .
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan 2 tahun yang lalu pernah masuk Rs dengan penyakit dan
keluhan yang sama . Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan kedua orang tua klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
4. Susunan Keluarga (Genogram)

5. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos mentis
3. TTV :
- TD : 140/90 mmHg
- N : 118x/menit
- R : 18x/menit
- S : 36,80C

D. Head to Toe
1. Kepala
Bentuk kepala Normochepal, warna rambut beruban, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan, kulit kepala bersih, klien mengatakan nyeri kepala, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul , nyeri dirasakan apabila beraktivitas
yang berat, skala nyeri 6.
2. Mata
Nampak tidak terdapat edema , saat dikaji klien hanya menutup mata , klien
mengatakan sulit membuka matanya .
3. Mulut
Mukosa bibir kering, lidah bersih , tidak terdapat radang pada tenggorokkan
dan todak ada kesulitan menelan, klien mengatakan mulut terasa kram
4. Hidung
Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip
5. Telinga
Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, klien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran. Dan tidak ada nyeri tekan.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk
7. Dada
Inspeksi : Dada simetris, pergerakan dinding dada simetris , R:
18x/menit
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : Paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, tidak ada suara nafas tambahan
8. Perut
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Turgor kulit langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Normal
Auskultasi : Peristaltik 16x/menit
Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis,
skoliosis), tidak ada nyeri gerak
Genetalia : tidak ada keluhan
Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan
Ekstremitas : Lengan kanan terpasang infus . klien mengatakan tubuh
sebelah kiri berat dan sulit digerakkan
 KO :
5 4

5 3

E. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi kesehatan
Klien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga
yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi & metabolik
Makan : Klien makan 4-5 kali /hari, porsi habis. Klien makan nasi,lauk dan
sayur.
Minum: klien sering merasa haus, 1 liter/hari.
3. Pola eliminasi
BAB : 1x/hari konsistensi padat
BAK : 8-10x/hari, warna kekuningan
4. Pola aktivitas & latihan
Klien hanya tidur dan duduk di tempat tidur. Klien mengatakan badan terasa
lemas, mudah lelah, Klien mengatakan sulit untuk bergerak atau beraktivitas .
klien mengatakan tubuh sebelah kiri klien terasa berat digerakkan. Aktivitas
klien nampak dibantu keluarga.
5. Pola istirahat tidur
Klien tidur malam dari pukul 22.00 , klien sering terjaga pada malam hari
karena sering merasa nyeri kepala , nyeri seperti ditusuk-tusuk , nyeri hilang
timbul , skala nyeri 5.
6. Pola kognitif perseptual
Klien nampak berbicara pelo , klien menggunakan bahasa indonesia
7. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
8. Pola peran dan hubungan
Klien sudah saling mengenal dengan orang-orang disekelilingnya
9. Pola seksualitas/reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada keluhan .
10. Pola koping/toleransi stres
Klien ingin sembuh dengan cepat, dan berkumpul bersama keluarga
11. Pola nilai/kepercayaan
 Keluarga klien semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur
oleh Tuhan.

Riwayat Pengobatan
- HPT : amlodipine 1x10mg
- DM : Glimepirid 2x2mg
Therapy Farmakologi
- Infus : NaCl 0,9% 30 TPM
- Simvastatin 1x20 gr
- Lactulac 1x30cc

F. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

.
1. DS: Kelemahan Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan badan
terasa lemas
- Klien mengatakan lemah dan
letih
- Klien mengatakan sulit
bergerak/beraktivitas
- klien mengatakan tubuh
sebelah kiri berat dan sulit
digerakkan

DO:

- Aktivitas Klien nampak hanya

di tempat tidur
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Nyeri hilang timbul
- Nyeri dirasakan apabila
beraktivitas yang berat
- Skala nyeri 6.
- TTV :
TD: 130/80 mmHg
RR: 30x/m
 N : 100x/M
SB : 36,50C

2. DS : Agen pencedera Nyeri akut

- Klien Mengatakan nyeri kepala fisiologis
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Nyeri hilang timbul
- Nyeri dirasakan apabila
beraktivitas yang berat
- Skala nyeri 6.
- Klien mengatakan memiliki
riwayat penyakit Hipertensi

DO :
- Klien nampak sering
memegang kepala
- TTV:
TD : 140/90 mmHg
N : 118x/menit
R : 18x/menit
S : 36,80C

3. DS : Gangguan Resiko jatuh

- Klien mengatakan sulit Penglihatan
membuka matanya .
- Klien mengatakan badan terasa
lemas,
- Klien mengatakan mudah lelah,
- Klien mengatakan sulit untuk
bergerak atau beraktivitas .
- Klien mengatakan pusing
seperti di ombak besar sejak 5
hari yang lalu

DO :
- Keadaan umum lemah
 - Klien nampak tidak membuka
matanya
- Klien nampak hanya di tempat
tidur
- Aktivitas klien nampak dibantu
keluarga

4. DS : Gangguan Gangguan
- Keluarga klien mengatakan Neuromuskuler komunikasi verbal
klien tiba-tiba bicara pelo
DO :
- Klien nampak bicara pelo

5. DS: Embolisme Resiko Perfusi

- Klien mengatakan lemah tubuh Serebral Tidak
sebelah kiri secara mendadak Efektif
- klien mengatakan tubuh
sebelah kiri berat dan sulit
digerakkan
- keluarga klien mengatakan
klien tiba-tiba bicara pelo
- Klien mengatakan nyeri kepala
DO:
- Nampak ekstremitas bawah
sebelah kiri klien sulit
digerakkan
- Klien nampak bicara pelo

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

2. Resiko Jatuh berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan
penyakit serebrovaskuler
3. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan Gangguan Neuromuskuler
ditandai dengan bicara pelo
5. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif otak berhubungan dengan embolisme
ditandai dengan tiba-tiba mengalami kelumpuhan separo badan
H. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis
2. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan Kelemahan
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan Gangguan Neuromuskuler
4. Resiko Jatuh berhubungan dengan gangguan penglihatan
5. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan aliran
darah keotak ditandai dengan
Sesuai SDKI , SLKI dan SIKI

N
SDKI SLKI SIKI
o
1 Kategori : Psikologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 5 Manajemen Nyeri (I.08238)
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan jam, maka tingkat nyeri menurun dengan KH :
Tindakan:
Dx.Keperawatan : Nyeri Akut - Keluhan Nyeri Menurun
O:
(D.0077) - Meringis Menurun
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi ,
Hal : 172 - Gelisah Menurun
frekuensi, kualitas , intensitas nyeri
- Kesulitan Tidur Menurun - Identifikasi skala nyeri
- Frekuensi Nadi Membaik T:
- Pola Tidur Membaik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
E:
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
K:
Kolaborasi pemberian analgetik , jika perlu
2 Kategori: Fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 5 Manajemen Energi (I.05178)
Subkategori : Aktivitas dan istirahat jam, maka Toleransi Aktivitas meningkat dengan Tindakan:
KH :
Dx.Keperawatan : Intoleransi O:
 Aktivatas(D.0056)
Hal : 128
3 Kategori : Relasional
Subkategori : Interaksi Sosial
Dx.Keperawatan : Gangguan
Komunikasi Verbal (D.0119)
Hal : 264
- Frekuensi Nadi Membaik
- Kekuatan Tubuh Bagian Bawah Membaik
- Keluhan Lelah Menurun
- Tekanan Darah Membaik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 5 Promosi Komunikasi: Defisit Bicara (I.13492)
jam, maka Komunikasi Verbal Meningkat dengan Tindakan:
KH :
- Kemampuan Berbicara Meningkat
- Pelo menurun
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelemahan
- Monitor pola dan jam tidur
T:
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dana tau
aktif
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
E:
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
K:
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
O:
- Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume
dan diksi bicara
- Monitor proses kognitif , anatomis dan fisiologis
 yang berkaitan dengan bicara ( mis. Memori,
pendengaran dan Bahasa)
T:
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
(mis. Meminta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan pasien)

- Ulangi apa yang disampaikan pasien

E:
- Anjurkan berbicara perlahan

K:
- Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis, jika
perlu

4 Kategori : Lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 5 Pencegahan Jatuh ( I.14540)

Subkategori : Keamanan dan Proteksi jam, maka Fungsi Sensosi Membaik dengan KH : Tindakan:

Dx Keperawatan : Resiko Jatuh O:

- Ketajaman penglihatan meningkat
(D.0143)
- Persepsi posisi tubuh meningkat - Identifikasi faktor resiko jatuh (mis. Usia
Hal : 306
>65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
deficit kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan

5 Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Dx.Keperawatan : Resiko Perfusi
Serebral Tidak Efektif (D.0017)
Hal : 51
Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi Pencegahan infeksi (I.14539)
serebral meningkat dengan KH :
- Sakit kepala menurun
- Refleks saraf membaik
penglihatan, neuropati)
- Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
T:
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
selalu terkunci
- Pasang Handrail tempat tidur
E:
- Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
Tindakan:
O:
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (Mis.
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
meingkat, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
T:
- Berikan posisi semi fowler
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Pertahankan suhu tubuh normal
K:
- Kolaborasi pemberian anti konvulsan, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / tgl
No Diagnosa
Implementasi Evaluasi
DX Keperawatan JAM

Selasa, Jam : 10.00

1 Nyeri Akut
20-10-2020 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S :
(D.0077) - Klien Mengatakan nyeri kepala
kualitas, intensitas nyeri.
09.00 - Nyeri seperti ditusuk-tusuk
Hasil : nyeri kepala, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang
- Nyeri hilang timbul
timbul , nyeri dirasakan apabila beraktivitas yang berat, skala
nyeri 6. - Nyeri dirasakan apabila

09.03 2) Mengidentifikasi skala nyeri beraktivitas yang berat

Hasil : skala nyeri 6 - Skala nyeri 6.

09.10 3) Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri - Klien mengatakan memiliki

Hasil : Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam riwayat penyakit Hipertensi

09.15 4) Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam memilih O:
- Klien nampak sering memegang
strategi meredakan nyeri
kepala
Hasil : nyeri dirasakan apabila beraktivitas yang berat atau
- TTV:
sedang emosional
TD : 140/90 mmHg
09.20 5) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
N : 118x/menit
Hasil : Klien diajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 09.25 6) Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa R : 18x/menit
nyeri S : 36,80C
Hasil : pasien diajari teknik napas dalam saat nyeri datang yaitu A: Masalah belum teratasi
Tarik napas dalam lewat hidung dan hembuskan lewat mulut , P : Lanjutkan intervensi
klien mendengarkan dan dapat mempraktekkannya secara - Identifikasi lokasi, karakteristik,
mandiri durasi , frekuensi, kualitas ,
intensitas nyeri
7) Mengkolaborasi pemberian analgetik
- Identifikasi skala nyeri
Hasil : Klien diberikan Melayani IV PCT 3 x 500mg - Pertimbangkan jenis dan sumber
09.30 nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik ,
jika perlu
Intoleransi Selasa, 1) Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan Jam: 11.00
2 Aktivatas(D.0056) S:
-10-2020 kelemahan
-
10.30 Hasil : Ekstremitas bawah bagian kiri klien sulit berat untuk
O:
digerakkan
-
10.32 2) Memonitor pola dan jam tidur A:
Hasil : Waktu tidur klien tidak menentu , klien sering terjaga Masalah Intoleransi Aktivitas belum
10.35 pada malam hari teratasi

3) Melakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif P:

Hasil : Lanjutkan intervensi
 10.37 4) Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat - Identifikasi gangguan fungsi tubuh
berpindah atau berjalan yang mengakibatkan kelemahan
Hasil : Klien duduk di sisi tempat tidur. - Monitor pola dan jam tidur
5) Menganjurkan tirah baring - Lakukan latihan rentang gerak
Hasil : Klien banyak menghabiskan waktunya berbaring pasif dan atau aktif
10.40 ditempat tidur. - Fasilitasi duduk di sisi tempat
6) Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap. tidur, jika tidak dapat berpindah
10.45 Hasil : Klien hanya duduk dan berbaring ditempat tidur atau berjalan
7) Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Hasil : Klien mendapatkan makanan dari Rumah Sakit berupa
nasi , lauk dan sayur
Rabu, Jam: 10.00
3 Gangguan S:
14-10-2020
Komunikasi
09.00 1) Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi -
Verbal (D.0119) bicara O:
Hasil : Klien nampak bicara pelo
2) Memonitor proses kognitif , anatomis dan fisiologis yang A:
09.03 berkaitan dengan bicara ( mis. Memori, pendengaran dan
Bahasa) Masalah Gangguan Komunikasi
Hasil : Klien dapat mengingat dan mendengar dengan baik dank Verbal Belum teratasi
09.05 lien nampak berbicara pelo
 3) Menyesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis.
Meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien) P:
Hasil : Keluarga membantu mengulangi jika ada perkataan klien
09.10 Lanjutkan Intervensi
yang kurang jelas
4) Mengulangi apa yang disampaikan pasien
- Monitor kecepatan, tekanan,
09.13 Hasil : Perawat melakukannya
kuantitas, volume dan diksi bicara
5) Menganjurkan berbicara perlahan
Hasil : Klien mendengarkan dan klien berbicara secara perlahan - Monitor proses kognitif , anatomis
09.15 6) Merujuk ke ahli patologi bicara atau terapis, jika perlu dan fisiologis yang berkaitan
Hasil : Klien tidak dirujuk ke ahli patologi bicara dengan bicara ( mis. Memori,
pendengaran dan Bahasa)

- Ulangi apa yang disampaikan

pasien

- Anjurkan berbicara perlahan

- Rujuk ke ahli patologi bicara atau

terapis, jika perlu
 Rabu, 1) Mengidentifikasi faktor resiko jatuh (mis. Usia >65 tahun,
4 Resiko Jatuh Jam: 11.00
14-10-2020 penurunan tingkat kesadaran, deficit kognitif, hipotensi
(D.0143) S : Klien mengatakan sudah merasa
10.15 ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan,
tenang
neuropati)
10.18 Hasil : Klien berumur 67 tahun, mata klien tertutup dan klien
O : Pasien tampak rileks dan tenang
berat untuk membuka matanya.
2) Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko
A : Masalah Resiko jatuh tidak terjadi
10.23 jatuh (mis. Lantai licin, penerangan kurang)
Hasil : Lantai disekitar klien tidak licin dan keluarga klien
P : Pertahankan Intervensi
selalu menemani klien
- Identifikasi faktor resiko jatuh
10.25 3) Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu terkunci
(mis. Usia >65 tahun,
Hasil : Roda tempat tidur klien terkunci
penurunan tingkat kesadaran,
10.30 4) Memasang Handrail tempat tidur
deficit kognitif, hipotensi
Hasil : Handrail tempat tidur klien terpasang
ortostatik, gangguan
10.40 5) Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
keseimbangan, gangguan
untuk berpindah
penglihatan, neuropati)
Hasil : Klien dan keluarga klien mendengarkan dan
 memahami. - Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan resiko
jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
- Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu terkunci
- Pasang Handrail tempat tidur
- Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah

Kamis, 1) Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (Mis. Tekanan darah

5 Resiko Perfusi meningkat, tekanan nadi meingkat, bradikardia, pola napas Jam: 09.30
15-10-2020
Serebral Tidak ireguler, kesadaran menurun) S:-
09.00
Efektif (D.0017) 2) Memberikan posisi semi fowler O:
3) Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang A:
09.05
4) Mempertahankan suhu tubuh normal Tidak terjadi Infeksi , masalah teratasi
5) Mengkolaborasi pemberian anti konvulsan, jika perlu P:
Pertahankan intervensi

09.10
09.15

09.20
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2011. Penatalaksanaan Diabetes Melitus
Terpadu, Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Guyton, Arthur C. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC
Huda, Amin. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Publishing.
Smeltzer, S. C., & Bare B. G. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth (Edisi 8 Volume 1). Jakarta: EGC.
Stockslager L, Jaime dan Liz Schaeffer. 2007. Asuhan Keperawatan Geriatric.
Jakarta:EGC.
Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1 . Cetakan III (Revisi)
Buku Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan II
Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Cetakan I