Lampiran 1 1

Nama Mhs : FEBRIYANTI NUR H

YAYASAN
NIM 22019
HUSADA PRIMA

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2023
Tanggal Masuk : 14 Maret 2023
Ruang/Kelas : R. Cendrawasih
Nomor Register : 59xxxx
Diagnosa Medis :-

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Nn. R……………………………………………………….
Jenis kelamin : Perempuan………………………………….………….
Usia : 25 Tahun………………………………………………….
Status Perkawinan : Belum menikah……………………………………….
Agama : Islam………….…………………………………………….
Suku bangsa : Jawa…..…………………………………………………….
Pendidikan : Sarjana.…………………………………………………….
Bahasa yang digunakan : Indonesia……………………………………………………
Pekerjaan : Pegawai bank……………………………………………………………….
Alamat : Komplek Citra blok A no. 4 Jakarta Selatan
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : Umum…………………………………….
Sumber Informasi (Pasien / Keluarga) : Pasien dan keluarga.…………………………………………………..

2. Resume (Ditulis sejak Pasien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian
dilakukan meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)
Pasien datang ke IGD pada tanggal 14 Maret 2023 dan di pindahkan ke ruang cenderawasih dengan
keluhan pasien mengatakan susah BAB dan tidak BAB sejak 2 minggu lalu, pasien mengatakan
pengeluaran fases sulit dan lama meskipun sudah mengejan. Pasien tampak gelisah dan meringis
kesakitan sambal memegang perut bagian bawah. Pasien mengatakan nyeri di daerah rektal dan perut
bagian kanan bawah. Nyeri datang tiba-tiba dan menggagu tidur seperti diremas-remas, nyeri
dirasakan di daerah anus dan perut bagian kanan bawah dengan skala 6, nyeri di rasakan terus-
menerus. P: nyeri datang tiba-tiba dan menganggu tidur, Q: seperti diremas, R: Sekitar anus/rectal dan
perut bagian kanan bawah, S: 6, nyeri sedang, T: Terus-menerus , Nadi : 110x/menit mmHg, Suhu :
36,5℃ ,RR : 22x/menit, TD :130/90 mmHg, Masalah keperawatan : konstipasi fekal dan nyeri akut.
Tindakan keperawatan mandiri : mengkaji skala nyeri, Kolaborasi : berkolaborasi dengan dokter dengan
memberikan obat penghilang nyeri dan pemasangan infus, Evaluasi : nyeri akut belum teratasi
 Lampiran 1 2

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama : Pasien mengatakan susah BAB dan tidak BAB sejak 2 minggu lalu disertai
nyeri
2) Kronologis keluhan : Pasien mengatakan susah BAB dan tidak BAB sejak 2 minggu lalu, pasien
mengatakan pengeluaran fases sulit dan lama meskipun sudah mengejan. Pasien tampak gelisah
dan meringis kesakitan sambal memegang perut bagian bawah. Pasien mengatakan nyeri di daerah
rektal dan perut bagian kanan bawah. Nyeri datang tiba-tiba dan menggagu tidur seperti diremas-
remas, nyeri dirasakan di daerah anus dan perut bagian kanan bawah dengan skala 6, nyeri di
rasakan terus-menerus
a) Faktor pencetus : Susah BAB
b) Timbulnya keluhan : ( V ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : 2 Minggu
d) Upaya mengatasi : Minum air putih dan makan buah

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) : -

2) Riwayat Kecelakaan : -

3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) : -

4) Riwayat pemakaian obat : -

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari Pasien)
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki kelainan atau kecacatan, dan menderita suatu
penyakit yang berat.

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko

-
 Lampiran 1 3

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan Pasien : ayah dan ibu pasien
2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Kominikasi : Pasien mengatakan
interaksi pada orang lain baik dan tidak ada
masalah. Reaksi saat interaksi dengan
pasien kooperatif dan tidak ada gangguan
konsep diri.
b) Pembuatan Keputusan : -
c)Kegiatan Kemasyarakatan : -
3) Dampak penyakit Pasien terhadap keluarga : -
4) Masalah yang mempengaruhi Pasien : pasien kurang mengkonsumsi serat
5) Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi Pasien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
……………….………………………………………………………….
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
……………….………………………………………………………….
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
……………….………………………………………………………….

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
………………….………………………………………………………….
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
………………….………………………………………………………….

8) Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
…………………….…………………………………………………………......
 Lampiran 1 4

9) Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit Di Rumah sakit
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan :…… X / hari
b. Nafsu makan : baik/tidak
Alasan.........(mual, muntah, sariawan)
c. Porsi makanan yang dihabiskan
d. Makanan yang tidak disukai
e. Makanan yang membuat alergi
f. Makanan pantangan
g. Makanan diet
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
2. Pola Eliminasi
a.B.a.k :
1) Frekuensi...................X / hari
2) Warna : …………………..
3) Keluhan : …………………..
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll)
b.B.a.b :
1) Frekuensi.....................X / hari
2) Waktu :
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu)
3) Warna : …………………..
4) Kosistensi : …………………..
5) Keluhan : …………………..
6) Penggunaan Laxatif : ..…………..
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi.......................X / hari
2) Waktu : Pagi/Sore/Malam
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi.......................X / hari
 Lampiran 1 5

2) Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan

c. Cuci rambut
1) Frekuensi......................X / minggu
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : ………
5. Pola Aktivitas dan Latihan.
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Jenis olah raga : ……………
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan tubuh/mandi/Mengenakan
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 55 Kg (Sebelum Sakit : 55 Kg)

2) Tinggi Badan 163 cm

3) Tekanan Darah 130/90 mmHg

4) Nadi 110X / menit

5) Frekuensi Nafas 22X / menit

6) Suhu tubuh 36,5 C

 Lampiran 1 6

7) Keadaan umum : ( )Ringan (V) Sedang ( ) Berat

8) Pembesaran kelenjar getah bening : ( V ) Tidak

( ) Ya, Lokasi………..

b. Sistem Penglihatan :

1) Sisi mata : ( V ) Simetri ( ) Asimetris

2) Klopak mata : ( V ) Normal ( ) Ptosis

3) Pergerakan bola mata : ( V ) Normal ( ) Abnormal

4) Konjungtiva : ( V ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah

5) Kornea : ( V ) Normal ( ) Keruh/berkabut

( ) Terdapat Perdarahan

6) Sklera : ( V ) Ikterik ( ) Anikterik

7) Pupil : ( V ) Isokor ( ) Anisokor

( ) Midriasis ( ) Miosis

8) Otot-otot mata : ( V ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar

( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas

9) Fungsi penglihatan : ( V ) Baik ( ) Kabur

( ) Dua bentuk / diplopia

10) Tanda-tanda radang : …………………………………………

11) Pemakaian kaca mata : ( V ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : ………………………………………….
13) Reaksi terhadap cahaya : …………………………………………

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( V ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : ........................................
3) Kondisi telinga tengah: ( V ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( V ) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( V ) Tidak
 Lampiran 1 7

6) Tinitus :( ) Ya ( V) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (V ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : ( V ) Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( V ) Tidak

d. Sistem Wicara : ( V ) Normal ( ) Tidak :…………….

( ) Aphasia ( ) Aphonia

( ) Dysartria ( ) Dysphasia

( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( V ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( V ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( V ) Tidak
4) Frekuensi 22x / menit
5) Irama : ( V ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan ( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam (V) Dangkal
8) Batuk : ( V ) Tidak ( ) Ya.......(Produktif/Tidak
9) Sputum : ( V ) Tidak ( ) Ya ..(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
12) Palpasi dada :
13) Perkusi dada :
14) Suara nafas : ( V ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( V ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( V ) Tidak ( ) Ya ………………………..

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Perifer
a) Nadi 110x/menit : Irama : ( V ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Lampiran 1 8

Denyut : ( ) Lemah ( V ) Kuat

b) Tekanan darah : 130/90 mm/Hg

c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak

Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak

d) Temperatur kulit : ( V ) Hangat ( ) Dingin

e) Warna kulit : ( V ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan

f) Pengisian kapiler.......................detik

g) Edema : ( ) Ya,………. ( V ) Tidak

( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah

( ) Periorbital ( ) muka

( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung

a) Kecepatan denyut apical 110x/menit

b) Irama : ( V ) Teratur ( ) Tidak teratur

c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop

d) Sakit dada : ( ) Ya ( V ) Tidak

1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas

2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk

( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat

3) Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya

2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:

( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan

( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

 Lampiran 1 9

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala...................(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( V ) Compos mentis ( ) Apatis

( ) Somnolent ( ) Soporokoma

3) Glasgow coma scale(GCS) E : 4, M : 6, V:5

4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( V ) Tidak ( ) Ya,………..:

( ) Muntah proyektil

( ) Nyeri Kepala hebat

( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi

( ) Polineuritis/kesemutan

( ) Kelumpuhan ekstremitas

(kanan / kiri / atas / bawah)

6) Pemeriksaan Reflek :

a) Reflek fisiologis : ( V ) Normal ( ) Tidak …………….

b) Reflek Patologis : ( V ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut :

1) Gigi : ( ) Caries ( V ) Tidak

2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( V ) Tidak

3) Stomatitis : ( ) Ya ( V ) Tidak

4) Lidah kotor : ( ) Ya ( V ) Tidak

5) Saliva : ( V ) Normal ( ) Abnormal

6) Muntah : ( V ) Tidak ( ) Ya,……..….

a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah

 Lampiran 1 10

b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan

( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam

c) Frekuensi...................................X/hari

d) Jumlah........................................ml

7) Nyeri daerah perut : ( V ) Ya,………………. ( ) Tidak

8) Skala Nyeri :6

9) Lokasi dan Karakter nyeri :

( ) Seperti ditusuk-tusuk ( V ) Melilit-lilit

( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar

( ) Setempat ( ) Menyebar

( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas

( V ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah

10) Bising usus :..................x / menit.

11) Diare : ( V ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi..................x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak ( V ) Ya,………….
Lamanya 14 hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( V ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( V ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( V ) Tidak ( ) Ya,

( ) Exoptalmus ( ) Tremor

( ) Diaporesis

Nafas berbau keton : ( ) Ya ( V ) Tidak

( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi

 Lampiran 1 11

Luka Ganggren : ( V ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………

Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital

Balance Cairan : Intake……………ml; Output...........ml

Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria

( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia

( ) Anuria

B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat

( ) Merah ( ) Putih

Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( V ) Tidak

Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( V)

Tidak

Skala nyeri : ……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( V ) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : 36,5°C
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( V ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi …………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( V ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( V) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….
 Lampiran 1 12

m. Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( V ) Tidak

Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( V ) Tidak

Fraktur : ( ) Ya ( V ) Tidak

Lokasi : …………………………………….

Kondisi:…………………………………….

Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak

( ) Lain-lain, sebutkan : …………

Kelaianan struktur tulang belakang: ( ) Skoliasis ( ) Lordosis

( ) Kiposis

Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni

( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot :

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )

Pemberian obat oral paracetamol 500 mg 3x1 sesudah makan

Pemberian cairan infus RL 500 mL 20 tetes permenit dalam 8 jam
 Lampiran 1 13

7. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif

 Pasien mengatakan susah BAB dan tidak BAB  Pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan
sejak 2 minggu lalu sambal memegang perut bagian bawah.
 Pasien mengatakan pengeluaran fases sulit  TTV :
dan lama meskipun sudah mengejan - Nadi : 110x/menit mmHg
 Pasien mengatakan nyeri di daerah rektal - Suhu : 36,5℃
dan perut bagian kanan bawah. - RR : 22x/menit
 Pasien mengatakan nyeri datang tiba-tiba - TD :130/90 mmHg
dan menggagu tidur seperti diremas-remas,  Nafsu makan berubah
 Nyeri dirasakan di daerah anus dan perut
bagian kanan bawah dengan skala 6 dan di
rasakan terus-menerus.
 Lampiran 1 14

8. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Konstipasi Ketidakcukupan asupan

 Pasien mengatakan susah serat
BAB dan tidak BAB sejak
2 minggu lalu
 Pasien mengatakan
pengeluaran fases sulit
meskipun sudah mengejan

DO :
 Inspeksi: pembesaran
abdomen
 Palpasi: perut teraba keras
 Perkusi: redup
 Auskultasi: bising usus
jarang terdengar
 Pasien tampak gelisah

2. Nyeri akut Akumulasi feses keras

DS :
pada abdomen
 Pasien mengatakan
nyeri setempat di
daerah anus/rektal dan
prut baguan kanan
bawah
 Skala nyeri yang
dirasakan di angka 6

DO :
 Pasien tampak gelisah
 Nafsu makan berubah
 TTV
- Tekanan darah:
130/90
- RR: 22x/meniT
- Nadi: 110x/menit
- Suhu: 36,5°C
 Lampiran 1 15

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

1. Konstipasi berhubungan dengan 15 Maret 2023 17 Maret 2023

ketidakcukupan asupan serat dibuktikan
dengan defekasi kurang dari 2 kali
seminggu

Nyeri akut berhubungan dengan 15 Maret 2023 17 Maret 2023

2.
akumulasi feses keras pada abdomen
 Lampiran 1 16

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Hasil nama jelas
(PES)

15 maret 1. Konstipasi Setelah dilakukan Manajemen eliminai fekal

2023 berhubungan tindakan keperawatan  Monitor BAB (mis.
dengan selama 3x24 jam warna, frekuensi,
ketidakcukupan diharapkan eliminasi konsistensi, dan volume)
asupan serat fekal membaik.  Berikan air hangat
Dengan keriteria hasil
dibuktikan setelah makan
 Keluhan defekasi
dengan lama dan sulit  Atur waktu yang tepat
defekasi kurang menurun untuk defekasi klien
dari 2 kali  Mengejan saat seperti sesudah makan
seminggu. defekasi menurun  Anjurkan meningkatkan
 Distensi abdomen aktifitas fisik, sesuai
menurun toleransi
 Konsistensi fases  Anjurkan mengkonsumsi
membaik makanan yang
 Frekuensi BAB mengandung tinggi serat
membaik
 Anjurkan meningkatkan
 Peristaltik usus
membaik
asupan cairan
 Kolaborasi pemberian
obat suposutorial anal,
jika perlu

Setalah dilakukan Manajemen nyeri

15 Maret 2. Nyeri akut tindakan keperwatan  Identifikasi lokasi,
2023 berhubungan selama 3x24 jam
karakteristik, durasi,
dengan diharapkan nyeri yang frekuensi, kualitas,
akumulasi feses dirasakan pasien
dan inensitas nyeri
keras pada menurun. Dengan
abdomen kriteria hasil  Identifikasi skala
 Keluhan nyeri nyeri
menurun  Identifkasi respon
 Meringis nyeri non verbal
menurun  Identifikasi faktor
 Gelisah yang memperberat
menurun dan meperingan nyeri
 Frekuensi nadi  Kolaborasi pemberian
membaik (80- analgetik, jika perlu
100x/menit)
 Pola napas
membaik (16-
20x/menit)
 Tekanan darah
membaik
(120/80
mmHg)
 Nafsu makan
membaik
 Lampiran 1 17

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

15 Maret 1. Kontipasi b.d ketidakcukupan asupan serat

2023

07.00  Meberikan air hangat setelah makan

Hasil:
- Pasien dapat menghabiskan segelas air hangat
setelah makan

 Menganjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi

07.15 Hasil:
- Pasien paham dan melakukan aktifitas fisik sesuai
toleransi

 Menganjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung

07.30 tinggi serat
Hasil:
- Pasien mulai memakan makanan yang tinggi serat

 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan

08.00
Hasil:
- Pasien dapat menghabiskan air putih 500ml

08.15  Mengatur waktu yang tepat untuk defekasi pasien seperti

sesudah makan
Hasil:
- Pasien dapat memahami waktu yang tepat untuk
BAB adalah saat setelah makan

08.30  Berkolaborasi pemberian obat suposutorial anal, jika perlu

Hasil:
- Pasien diberikan obat supposutorial dulcolax sesuai
dosis yang diberikan dokter dan pasien mengerti
cara penggunaanya

 Memonitor BAB
08.45 Hasil:
- Warna: Coklat kekuningan
- Frekuensi: 1 kali sehari
- Konsistensi: Padat
- Volume: -
 Lampiran 1 18

15 Maret 2. Nyeri akut b.d akumulasi feses keras pada abdomen

2023
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
07.00 kualitas, dan intensitas nyeri

 Mengidentifikasi skala nyeri

07.00 Hasil:
- P: Tiba-tiba, menganggu tidur
- Q: Sedang, seperti diremas
- R: Sekitar anus/rectal dan perut bagian kanan
bawah
- S: 6, nyeri sedang
- T: Terus-menerus

 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

07.00
Hasil:
- Pasien tampak meringis kesakitan

07.00  Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri
Hasil:
- Pasien mengatakan nyeri muncul tiba-tiba walau
tanpa digerakan dan menganggu saat tidur

08.30  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Hasil :
- Pasien diberikan obat penghilang nyeri
paracetamol 3x1 sesudah makan
 Lampiran 1 19

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

16 Maret 1. Kontipasi b.d ketidakcukupan asupan serat

2023
07.00  Meberikan air hangat setelah makan
Hasil:
- Pasien dapat menghabiskan segelas air hangat
setelah makan dan nafsu makan membaik

07.15  Menganjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi

Hasil:
- Pasien paham dan melakukan aktifitas fisik sesuai
toleransi

 Menganjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung

07.30 tinggi serat
Hasil:
- Pasien mulai memakan makanan yang tinggi serat

 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan

08.00
Hasil:
- Pasien dapat menghabiskan air putih 500ml

 Mengatur waktu yang tepat untuk defekasi pasien seperti

08.15
sesudah makan
Hasil:
- Pasien dapat memahami waktu yang tepat untuk
BAB adalah saat setelah makan

08.30  Memonitor BAB

Hasil:
- Warna: Coklat kekuningan
- Frekuensi: 1 kali sehari
- Konsistensi: lunak
- Volume: -

2. Nyeri akut b.d akumulasi feses keras pada abdomen

07.00  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri

07.00  Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil:
- P: Tiba-tiba, menganggu tidur
- Q: Sedang, seperti diremas
- R: Sekitar anus/rectal dan perut bagian kanan
bawah
- S: 3, nyeri ringan
- T: Terus-menerus
 Lampiran 1 20

07.00  Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

Hasil:
- Pasien tampak lebih baik.

07.00  Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri
Hasil:
- Pasien mengatakan nyeri muncul tiba-tiba akan
tetapi sudah cukup menurun.

08.30  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Hasil :
- Pasien diberikan obat penghilang nyeri
paracetamol 3x1 sesudah makan
 Lampiran 1 21

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

17 Maret 1. Kontipasi b.d ketidakcukupan asupan serat

2023
07.00  Meberikan air hangat setelah makan
Hasil:
- Pasien dapat menghabiskan segelas air hangat
setelah makan dan nafsu makan membaik

07.15  Menganjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi

Hasil:
- Pasien paham dan melakukan aktifitas fisik sesuai
toleransi

 Menganjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung

07.30 tinggi serat
Hasil:
- Pasien mulai memakan makanan yang tinggi serat

 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan

08.00
Hasil:
- Pasien dapat menghabiskan air putih 500ml

08.15  Mengatur waktu yang tepat untuk defekasi pasien seperti

sesudah makan
Hasil:
- Pasien dapat memahami waktu yang tepat untuk
BAB adalah saat setelah makan

08.30  Memonitor BAB

Hasil:
- Warna: Coklat kekuningan
- Frekuensi: 1 kali sehari
- Konsistensi: lunak
- Volume: -
 Lampiran 1 22

2. Nyeri akut b.d akumulasi feses keras pada abdomen

07.00  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri

07.00  Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil:
- P: -
- Q: -
- R: -
- S: -
- T: -

 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

07.00
Hasil:
- Pasien sudah tidak merasakan nyeri.

07.00  Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri
Hasil:
- Pasien menyatakan rasa nyeri sudah tidak muncul.
 Lampiran 1 23

E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

Rabu, 15 Maret S :
2023  Pasien menyatakan nyeri skala 6
 Pasien merasa nyeri pada bagian anus dan perut bagian
09.00 kanan bwah

O:
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 RR : 22x/menit
 Nadi : 110x/menit
 Suhu ; 36,5°C
 Pembesaran Abdomen
 Perut teraba keras
 Bisisng usus jarang terdengar
 Pasien tampak gelisah
 Nafsu makan berubah

A : Nyeri dan Konstipasi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Kamis, 16 Maret S :
2023  Pasien menyatakan nyeri skala 3
 Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang
09.00
O:
 Tekanan darah : 125/90
 RR : 20x/menit
 Nadi : 90x/menit
 Suhu ; 36,5°C
 Abdomen mengempis
 Perut teraba lembek
 Bising usus 10x/menit
 Nafsu makan membaik
 Konstipasi cukup membaik
 Kegelisahan pasien berkurang

A : Nyeri dan Konstipasi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Lampiran 1 24

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

Jumat, 17 Maret S :
2023  Pasien sudah tidak merasakan nyeri baik di daerah
rektal maupun perut bagian kanan bawah
09.00
O:
 Tekanan darah : 120/80
 RR : 20x/menit
 Nadi : 90x/menit
 Suhu ; 36,5°C
 Abdomen mengempis
 Perut teraba lembek
 Bising usus 10x/menit
 Nafsu makan membaik
 Konstipasi membaik
 Kegelisahan pasien berkurang

A : Nyeri dan Konstipasi teratasi

P : Intervensi dihentikan