PENGKAJIAN PRAKTIKA KMB

PRODI DIPLOMA SARJANA KEPERAWATAN

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Nama Mhs : Nilam Dwi Saraswati

NIM : 200114036

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2023
Tanggal Masuk : 17 Januari 2023
Ruang/ Kelas : Ruang Bougenvile
Nomor Register : 03 - 38 - 59 - 98
Diagnosa Medis : Appendicitis

1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 19 Thn
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Mangun Jaya, Bekasi
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : -
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Ny. R (Ibu Pasien)

2. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)
Ny.S merupakan pasien rujukan dari RS Kartika Husada. Beliau di rujuk ke
RSUD Kota CAM dikarenakan sudah satu minggu lebih merasakan mual muntah
serta nyeri perut dibagian kanan. Ny.S didiagnosa Appendicitis. Klien mengatakan
nyeri perut sebelah kanan. Klien tampak meringis. Klien mengatakan tidak tahu
penyebab penyakitnya. Klien tampak bingung dan cemas karena besok akan di
operasi

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
 1) Keluhan utama : Nyeri perut dibagian kanan

2) Kronologis keluhan
P : Nyeri saat melakukan aktifitas
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri dirasakan di bagian abdomen kanan bawah
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri yang dirasakan pasien tiba tiba
a) Faktor pencetus : Pola kebiasaan makan pasien
b) Timbulnya keluhan : (✔ ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : 1 minggu
d) Upaya mengatasi : Operasi
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
Tidak ada
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Tidak ada
3) Riwayat pemakaian obat :
Tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan 4 Keterangan tiga generasi dari klien)

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
Tidak ada
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
 1) Adakah orang terdekat dengan klien :
Ibu pasien
2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Kominikasi : Baik
b) Pembuatan Keputusan : Baik
c) Kegiatan Kemasyarakatan : Baik
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Tidak ada
4) Masalah yang mempengaruhi klien : Tidak ada
5) Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
(✔ ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Hal yang dipikirkan adalah operasi usus buntu
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien berharap dapat sembuh
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Sakit perut sebelah kanan, mual, muntah
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
Pasien Sholat 5 waktu dan sering berdzikir
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Kondisi rumah pasien tidak mempengaruhi kesehatan pasien

9) Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 X / hari Sebelum sakit pasien Saat dirumah sakit nafsu
b. Nafsu makan : baik sering makan makanan makan pasien berkurang
c. Porsi makanan yang dihabiskan : Sedikit yang pedas seperti, dikarenakan klien mual
d. Makanan yang tidak disukai : Tidak ada seblak, bakso, dll. muntah
e. Makanan yang membuat alergi : Tidak ada
f. Makanan pantangan : Makanan pedas
g. Makanan diet : Tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan :
Tidak ada
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) : Tidak
ada

2. Pola Eliminasi Klien BAK 6-7 X/hari Saat dirumah sakit klien
a. B.a.k. : (800 – 1300 ml). Tidak BAK 6x/hari (800 – 1300
1) Frekuensi : 6 X / hari ada keluhan ml). Tidak ada keluhan
2) Warna : kuning bening
3) Keluhan : Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll)
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
 b. B.a.b :
1) Frekuensi : 1 X / hari Pasien BAB 1x/hari Pasien tidak mengalami
2) Waktu : Tidak tentu dengan warna feses keluhan
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) kuning kecoklatan,
3) Warna : kuning kecoklatan konsistensi lunak
4) Kosistensi : lunak
5) Keluhan : tidak ada
6) Penggunaan Laxatif : tidak ada
Pasien mandi 2x/hari Selama di RS pasien
3. Pola Personal Hygiene hanya lap badan 2x/hari
a. Mandi
1) Frekuensi : 2 X / hari
2) Waktu : Pagi & Sore Pasien sikat gigi 2x/hari Pasien sikat gigi setelah
b. Oral Hygiene setelah makan makan
1) Frekuensi : 2 X / hari
2) Waktu : Setelah makan Pasien keramas Semenjak masuk RS
c. Cuci rambut 2x/minggu pasien keramas 1x
1) Frekuensi : 2 X / minggu
Pola istirahat dan tidur Pasien mengatakan sulit
4. Pola Istirahat dan Tidur pasien selama dirumah tidur dikarenakan nyeri
a. Lama tidur siang : 1 Jam / hari baik pada perut bagian kanan
b. Lama tidur malam : 3 Jam / hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
Klien olahraga Selama sakit klien tidak
5. Pola Aktivitas dan Latihan. 1x/minggu pernah berolahraga
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
b. Olah raga : (✔ ) Ya ( ) Tidak
c. Jenis olah raga : Lari
d. Frekuensi olahraga : 1X / minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan tubuh /mandi/ Mengenakan
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll)

6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

a. Merokok : Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..
b. Minuman keras / NABZA: Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 62 Kg (Sebelum Sakit : 65 Kg)
2) Tinggi Badan : 165cm
3) Keadaan umum : ( )Ringan (✔ ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : (✔) Tidak
( ) Ya, Lokasi
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : (✔ ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : (✔ ) Normal ( ) Ptosis
 3) Pergerakan bola mata : (✔ ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda (✔ ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : (✔ ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik (✔ ) Anikterik
7) Pupil : (✔ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (✔ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (✔ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : Tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : ( ✔ ) Tidak ( ) Ya, Jenis
12) Pemakaian lensa kontak : Tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : Baik

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( ✔ ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri : simetris
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : Normal
3) Kondisi telinga tengah: ( ✔ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( ✔ ) Tidak ( ) Ada,
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (✔ ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( ✔ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri
8) Gangguan keseimbangan : (✔ ) Tidak ( ) Ya,
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (✔ ) Tidak

d. Sistem Wicara : (✔ ) Normal ( ) Tidak :

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ✔ ) Bersih
( ) Ada sumbatan;
2) Pernafasan : (✔ ) Tidak Sesak ( ) Sesak :
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (✔ ) Tidak
4) Frekuensi : 20 x / menit
5) Irama : (✔ ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : (Spontan)
7) Kedalaman : ( ) Dalam (✔ ) Dangkal
8) Batuk : (✔ ) Tidak ( ) Ya …….(Produktif/Tidak
9) Sputum : (✔ ) Tidak ( ) Ya ..(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya (✔ ) Tidak
12) Palpasi dada :
13) Perkusi dada :
14) Suara nafas : (✔ ) Vesikuler ( ) Ronkhi
 ( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (✔ ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (✔ ) Tidak ( ) Ya

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 90x/ menit : Irama : (✔ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (✔ ) Kuat
b) Tekanan darah : 130/90 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : (✔ ) Ya ( ) Tidak
Kiri : (✔ ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit : (✔ ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ✔ ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : 3 detik
g) Edema : ( ) Ya, (✔ ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 98x/menit
b) Irama : (✔ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c)Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya (✔ ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri :

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : (✔ ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ✔ ) Tidak ( ) Ya,
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : Tidak ada (vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : (✔ ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 4 M:6 V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ✔ ) Tidak ( ) Ya,
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
 (kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : (✔ ) Normal ( ) Tidak
b) Reflek Patologis : (✔ ) Tidak ( ) Ya

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries (✔ ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya (✔ ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya (✔ ) Tidak
5) Salifa : (✔ ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak (✔ ) Ya,
a) Isi : (✔ ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : 3X/ hari
d) Jumlah : 400ml
7) Nyeri daerah perut : (✔ ) Ya, ( ) Tidak
8) Skala Nyeri :4
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
(✔ ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 12x / menit.
11) Diare : (✔ ) Tidak ( ) Ya,
a) Lamanya : Frekuensi : x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah

( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan

12) Konstipasi : (✔ ) Tidak ( ) Ya,
lamanya : hari
13) Hepar : (✔ ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ✔ ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : (✔ ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya (✔ ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : (✔ ) Tidak ( ) Ya, Lokasi :
Kondisi Luka :

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake : 2.700ml; Output : 900ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
 ( ) Tidak lampias( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : (✔ ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (✔ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (✔ ) Tidak
Skala nyeri :

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : (✔ ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : (✔ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : (✔ ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : (✔ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
(✔ ) Luka, Lokasi : kaki sebelah kanan
( ) Insisi operasi, Lokasi
Kondisi :
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade Prosentase
( ) Dekubitus, Lokasi
Kelainan Kulit : (✔ ) Tidak ( ) Ya, Jenis :
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : Baik
Keadaan rambut : - Tekstur : (✔ ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ✔ ) Ya ( ) Tidak,

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (✔ ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (✔ ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (✔) Tidak
Lokasi :
Kondisi :
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan :
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : (✔ ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : 5 5

5 5

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

Appendicitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis dan merupakan penyebab
nyeri abdomen akut yang paling sering

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )
 Hematologi lengkap
 Leuktosit : 10 103/Ul
  Limfosit : 5,5 103/Ul

6. Penatalaksanaan (Therapi/ pengobatan termasuk diet )

 Inj. NaCL 0,9/12 jam

 Inj. Ketorolac 3x30 mg
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

- PASIEN MENGATAKAN MERASA - PASIEN TAMPAK MERINGIS

NYERI DI BAGIAN PERUT SEBELAH - PASIEN TAMPAK PUCAT
KANAN - PASIEN TAMPAK CEMAS / GELISAH
- PASIEN MENGATAKAN SULIT - PASIEN TAMPAK BINGUNG
TIDUR DIKARENAKAN MERASA - SKALA NYERI 4
SAKIT PADA PERUT SEBELAH - TTV :
KANAN - TEKANAN DARAH : 130/90 MMHG
- PASIEN MENGATAKAN TAKUT - NADI : 90X/ MENIT
AKAN DIOPERASI - SUHU : 36C
- PASIEN MENGATAKAN TIDAK - SPO2 : 98
TAHU PENYEBAB PENYAKITNYA - RR : 20X/MENIT
- P : Nyeri saat melakukan aktifitas
- Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
- R : Nyeri dirasakan di bagian abdomen
kanan bawah
- S : Skala nyeri 4
- T : Nyeri yang dirasakan pasien tiba tiba

8. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi

1 DS : Nyeri Akut Agen Pencedera

Fisiologis
- PASIEN MENGATAKAN MERASA NYERI DI (D.0077)
BAGIAN PERUT SEBELAH KANAN
- PASIEN MENGATAKAN SULIT TIDUR
DIKARENAKAN MERASA SAKIT PADA
PERUT SEBELAH KANAN

DO :
 - PASIEN TAMPAK MERINGIS
- PASIEN TAMPAK PUCAT
- PASIEN TAMPAK CEMAS / GELISAH
- SKALA NYERI 4
- TTV :
- TEKANAN DARAH : 130/90 MMHG
- NADI : 90X/ MENIT
- SUHU : 36C
- SPO2 : 98
- RR : 20X/MENIT
- P : Nyeri saat melakukan aktifitas
- Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
- R : Nyeri dirasakan di bagian abdomen kanan
bawah
- S : Skala nyeri 4
- T : Nyeri yang dirasakan pasien tiba tiba

2 DS : Ansietas Kurang Terpapar

- PASIEN MENGATAKAN SULIT TIDUR Informasi
DIKARENAKAN MERASA SAKIT PADA (D.0080)
PERUT SEBELAH KANAN
- PASIEN MENGATAKAN TAKUT AKAN
DIOPERASI
- PASIEN MENGATAKAN TIDAK TAHU
PENYEBAB PENYAKITNYA

DO :

- PASIEN TAMPAK PUCAT

- PASIEN TAMPAK CEMAS / GELISAH
- TTV :
- TEKANAN DARAH : 130/90 MMHG
- NADI : 90X/ MENIT
- SUHU : 36C
- SPO2 : 98
Kurang Terpapar
3 - RR : 20X/MENIT Defisit Informasi
Pengetahuan
2DS :
(D.0111)
- PASIEN MENGATAKAN TIDAK TAHU
PENYEBAB PENYAKITNYA

DO :

- PASIEN TAMPAK CEMAS / GELISAH

- PASIEN TAMPAK BINGUNG
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Tanggal Tanggal Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

1 Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan 17-01-23 18-01-23

agen pencedera fisiologis ditandai dengan
N
pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan, NILAM DWI
- P : Nyeri saat melakukan aktifitas SARASTWATI
- Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
- R : Nyeri dirasakan di bagian abdomen
kanan bawah
- S : Skala nyeri 4
- T : Nyeri yang dirasakan pasien tiba tiba

2
Ansietas (D.0080) berhubungan dengan kurang
17-01-23 18-01-23
N
terpapar informasi ditandai dengan pasien
takut akan di operasi, pasien tidak tahu NILAM DWI
penyebab penyakitnya, pasien sulit tidur, SARASTWATI
pasien tampak pucat dan cemas

- TTV :
- TEKANAN DARAH : 130/90 MMHG
- NADI : 90X/ MENIT
- SUHU : 36C
- SPO2 : 98
- RR : 20X/MENIT

3 17-01-23 18-01-23 N
Defisit Pengetahuan berhubungan dengan
kurang terpapar informasi ditandai dengan NILAM DWI
pasien tidak tahu penyebab penyakitnya, pasien SARASTWATI
tampak bingung
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Hasil nama jelas
(PES)
17-01- 1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Observasi :
(D.0077) asuhan keperawatan pada
N
2023 pasien selama 2x24 jam - Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi, NILAM DWI
pasien menurun, dengan fruekensi, kualitas, SARASWATI
kriteria hasil : intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
Nyeri : menurun (5) - Identifikasi respon
nyeri non verbal
Meringis : menurun (5)
Terapeutik :
Gelisah : menurun (5)
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam strategi
meredakan nyeri

Edukasi :

- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik bila perlu
 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Observasi :
(D.0080) asuhan keperawatan pada - Identifikasi saat
17-01- 2 pasien selama 2x24 jam
diharapkan tingkat ansietas
tingkat ansietas N
2023 berubah.
pasien menurun, dengan - Monitor tanda tanda
kriteria hasil : NILAM DWI
ansietas verbal non
SARASWATI
verbal.
Verbalisasi kebingungan :
Terapeutik :
menurun (5). - Temani klien untuk
Verbalisasi khawatir mengurangi
akibat : menurun (5). kecemasan jika perlu.
- Dengarkan dengan
Prilaku gelisah ::menurun penuh perhatian.
(5) - Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan.
Edukasi :
- Latih teknik relaksasi.
Kolaborasi :
- Pemberian obat
antiansietas jika
perlu.
Defisit
3 Pengetahuan
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
17-01- (D.0111) asuhan keperawatan pada
2023 pasien selama 2x24 jam
- Identifikasi kesiapan N
dan kemampuan
diharapkan tingkat menerima informasi.
pengetahuan pasien NILAM DWI
Terapeutik : SARASWATI
meningkat, dengan kriteria
- Sediakan materi dan
hasil :
media pendidikan
Perilaku sesuai anjuran, kesehatan.
verbalisasi minat dan belajar - Berikan kesempatan
meningkat : (5) untuk bertanya.
Kemampuan Edukasi :
menggambarkan - Ajarkan perilaku
pengalaman sebelumnya hidup bersih dan
yang sesuai dengan topik sehat.
meningkat : (5) - Ajarkan strategi yang
dapat digunakan
untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih
dan sehat
 D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
17-01-23 1
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, fruekensi, kualitas,
-
intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
N
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa NILAM DWI
nyeri SARASWATI
- Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam strategi
meredakan nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

HASIL :
- Klien mengatakan nyeri saat bergerak.
- Klien mengatakan nyeri sperti terusuk tusuk.
- Klien mengatakan faham diajarkan teknik nafas dalam
- Klien mengatakn nyerinya sedikit berkurang
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis
- Klien mencoba mempraktekkan teknik nafas dalam
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36 oC
- RR : 20x/menit

17-01-23 2
- Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah.
N
- Memonitor tanda tanda ansietas verbal non verbal.
- Menemani klien untuk mengurangi kecemasan jika perlu. NILAM DWI
- Mendengarkan dengan penuh perhatian. SARASWATI
- Mengunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
- Melatih teknik relaksasi.
HASIL :
- klien merasa khawatir karena akan di operasi
- klien mengatakan paham atas penjelasan mahasiswa
- keluarga klien mengatakan selalu menjaga klien setiap saat
- klien mengatakan khawatirnya berkurang
- klien tampak gelisah
- klien tampak tegang
- klien tampak mempraktikkan teknik nafas dalam

17-01-23
3 N
- Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
- Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan. NILAM DWI
- Memberikan kesempatan untuk bertanya. SARASWATI
- Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat.
- Mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
HASIL :
- Klien mengatakan mengerti dan paham apa yang diajarkan
- Klien tampak paham

E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Selasa, 17-01- S:
2023
- Pasien mengatakan merasa nyeri di perut bagian kanan
(10.00 WIB) - Pasien merasa sulit tidur karena nyeri yang dirasakan N
O:
NILAM DWI
- PASIEN TAMPAK MERINGIS
SARASWATI
- PASIEN TAMPAK PUCAT
- PASIEN TAMPAK CEMAS / GELISAH
- SKALA NYERI 4
- TTV :
- TEKANAN DARAH : 130/90 MMHG
- NADI : 90X/ MENIT
- SUHU : 36C
- SPO2 : 98
- RR : 20X/MENIT
- P : Nyeri saat melakukan aktifitas
- Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
- R : Nyeri dirasakan di bagian abdomen kanan bawah
- S : Skala nyeri 4
- T : Nyeri yang dirasakan pasien tiba tiba
A:

- Masalah belum teratasi

P:

- Intervensi dilanjutkan

Selasa, 17-01- S:
2 2023
- PASIEN MENGATAKAN SULIT TIDUR N
(10.00 WIB) DIKARENAKAN MERASA SAKIT PADA PERUT
SEBELAH KANAN NILAM DWI
- PASIEN MENGATAKAN TAKUT AKAN DIOPERASI SARASWATI
- PASIEN MENGATAKAN TIDAK TAHU PENYEBAB
PENYAKITNYA

O:

- PASIEN TAMPAK PUCAT

- PASIEN TAMPAK CEMAS / GELISAH
- TTV :
- TEKANAN DARAH : 130/90 MMHG
- NADI : 90X/ MENIT
- SUHU : 36C
- SPO2 : 98
- RR : 20X/MENIT
 A:

- Masalah belum teratasi

P:

- Intervensi dilanjutkan

3 Selasa, 17-01- S:
2023
N
- PASIEN MENGATAKAN TIDAK TAHU PENYEBAB
(10.00 WIB) PENYAKITNYA NILAM DWI
SARASWATI
O:

- PASIEN TAMPAK CEMAS / GELISAH

- PASIEN TAMPAK BINGUNG

A:

- Masalah belum teratasi

P:

- Intervensi dilanjutkan

1 Rabu, 18-01- S:
2023
- Klien mengatakan nyeri saat bergerak.
(10.00 WIB) - Klien mengatakan nyeri sperti terusuk tusuk. N
- Klien mengatakan faham diajarkan teknik nafas dalam
- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang NILAM DWI
O:
SARASWATI
- Klien sudah tidak gelisah
- Klien tampak masih meringis
- Klien mencoba mempraktekkan teknik nafas dalam
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36 oC
- RR : 20x/menit
- P : Nyeri saat melakukan aktifitas
- Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
- R : Nyeri dirasakan di bagian abdomen kanan bawah
- S : Skala nyeri 3
- T : Nyeri yang dirasakan pasien tiba tiba
A:

- Masalah teratasi sebagian

P:
 - Dilanjutkan Prosedur Operasi Appendicitis

2 S:

Rabu, 18-01- - klien mengatakan paham atas penjelasan mahasiswa

2023 - keluarga klien mengatakan selalu menjaga klien
N
setiap saat
(10.00 WIB) - klien mengatakan khawatirnya berkurang NILAM DWI
O: SARASWATI

- Klien tampak mempraktikkan teknik nafas dalam

A:

- Masalah sudah teratasi

P:

- Intervensi dihentikan

3 S:
Rabu, 18-01-
2023 - Klien mengatakan mengerti dan paham apa yang N
diajarkan
(10.00 WIB) O: NILAM DWI
- Klien tampak paham dan bisa mengulangi apa yang SARASWATI
telah diajarkan

A:

- Masalah sudah teratasi

P:

- Intervensi dihentikan