SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN

2023

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN KELOLAAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 21 Maret 2023
Tanggal masuk : 19 Maret 2023
Ruang/kelas : Ruang Dahlia / Kelas 3
Nomor register : 194627
Diagnosa medis : Dengue Hemoragic Fever (DHF)
1. Identitas Klien
Nama klien : Tn. A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun
Status perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : Mahasiswa
Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia
 Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : jl. Pupan Gang Damai RT 009/008
Sumber biaya : BPJS
Sumber informasi : klien dan keluarga

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Alasan masuk rumah sakit : demam hari ke 3, pusing, mual, BAB cair 1kali
2) Keluhan utama : mual dan masih sedikit pusing
3) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : DHF
b) Timbulnya keluhan : bertahap
c) Lamanya : 3 hari
d) Upaya mengatasi : tidur
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
Tidak ada
2) Riwayat kecelakaan
Tidak ada
3) Riwayat dirawat di rumah sakit (kapan, alasan, dan berapa lama)
Tidak ada
 4) Riwayat pemakaian obat
Tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)

c c c c

d. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan klien : Ibu
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola komunikasi : dua arah
b) Pembuatan keputusan : orang tua
c) Kegiatan kemasyarakatan : tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Keluarga memikirkan keadaan Tn. A
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
Tn. A ketinggalan mata kuliah
5) Mekanisme koping terhadap stress :
 Tidur
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya :
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Klien ingin cepat sembuh
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien ingin segera pulang ke rumah
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Badan terasa lemas
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
b) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan :
Melakukan sholat
e. Kondisi lingkungan rumah :
Kondisi lingkungan rumah dalam keadaan baik
f. Pola kebiasaan
Pola kebiasaan
Hal yang dikaji
Sebelum sakit Di rumah sakit
Pola nutrisi
1. Frekuensi makan 3 kali sehari 2-3 sendok
2. Nafsu makan : baik/tidak Baik Tidak baik
 Alasan : (mual, muntah, sariawan) Mual
3. Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
4. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
5. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
6. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
7. Makanan diet Tidak ada lunak
8. Penggunaan obat-obatan sebelum Tidak ada Tidak ada
makan
9. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
Pola eliminasi
1. BAK
a. Frekuensi : ± 6 kali/hari ± 6 kali/hari
b. warna : Kuning jernih Kuning jernih
c. keluhan : Tidak ada Tidak ada
d. penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
2. BAB
a. Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
b. Waktu (pagi, siang, malam) Pagi Pagi
c. Warna Kuning Kuning
d. Konsistensi Setengah padat Setengah padat
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
 f. Penggunaan laxatif Tidak ada Tidak ada
Pola personal hygiene
1. Mandi
a. Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari
b. Waktu (pagi, sore, malam) Pagi dan sore Pagi
2. Oral hygiene
a. Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari
b. Waktu (pagi, siang, setelah Pagi dan malam Pagi
makan)
3. Cuci rambut
Frekuensi 3 kali/minggu 3 kali/minggu
Pola istirahat dan tidur
1. Lama tidur siang 3 jam 2 jam
2. Lama tidur malam 8 jam 5jam
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
Pola aktivitas dan latihan
1. Waktu bekerja (pagi, siang, malam) Pagi Tidak ada
2. Olahraga Tidak ada Tidak ada
3. Jenis olahraga Tidak ada Tidak ada
4. Frekuensi olahraga Tidak ada Tidak ada
5. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Tidak ada
 Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
1. Merokok : ya/tidak Tidak Tidak
a. Frekuensi Tidak Tidak
b. Jumlah Tidak Tidak
c. Lama pemakaian Tidak Tidak
2. Minuman keras/NAPZA : ya/tidak Tidak Tidak
a. Frekuensi Tidak Tidak
b. Jumlah Tidak Tidak
c. Lama pemakaian Tidak Tidak

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Berat badan : 60 kg Sebelum sakit : 60 kg
2) Tinggi badan : 161 cm
3) Tekanan darah : 104/67 mmhg
4) Nadi : 83 kali/menit
5) Frekuensi nafas : 20 kali/menit
6) Suhu tubuh : 36,8°C
7) Keadaan umum : ( ) Ringan () Sedang ( ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : () Tidak ( ) Ya, lokasi
b. Sistem penglihatan
1) Posisi mata : () Simetri ( ) asimetris
2) Kelopak mata : () Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : () Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis
( ) Sangat merah
5) Kornea : () Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik () Anikterik
7) Pupil : () Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : () Tidak ada kelainan
( ) Juling ke luar
( ) Juling ke dalam
( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : () Baik ( ) Kabur ( ) diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : () Tidak ( ) Ya, Jenis
12) Pemakaian lensa kontak : tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : kanan (+), kiri (+)
c. Sistem pendengaran
1) Daun telinga : () Normal ( ) Tidak, kanan/kiri
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :
Kuning kecoklatan, lunak, bau khas serumen
3) Kondisi telinga tengah : () Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : () Tidak ( ) Ada
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya () Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya () Tidak
7) Fungsi pendengaran : () Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
8) Gangguan keseimbangan : () Tidak ( ) Ya
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya () Tidak

d. Sistem wicara : () Normal ( ) Tidak

( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia

e. Sistem pernafasan
 1) Jalan nafas : () Bersih ( ) Ada sumbatan
2) Pernafasan : () Tidak sesak ( ) Ada sesak
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya () Tidak
4) Frekuensi : 20 kali/menit
5) Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan (Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : () Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : () Tidak ( ) Ya (Produktif/tidak produktif)
9) Sputum : () Tidak ( ) Ya
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya () Tidak
12) Palpasi dada : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,taktil fremitus getarannya sama kuat
13) Perkusi dada : redup
14) Suara nafas : () Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya () Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : () Tidak ( ) Ya

f. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi Peripher
 a) Nadi 82 kali/menit : Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah () Kuat
b) Tekanan darah : 103/64 mmhg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya () Tidak
Kiri : ( ) Ya () Tidak
d) Temperatur kulit : () Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : < 3 detik
g) Edema : ( ) Ya () Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 83 kali/menit
b) Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya () Tidak
- Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
- Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
- Skala nyeri : tidak ada
g. Sistem hematologi
Gangguan hematologi
1) Pucat : () Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak () Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisa
() Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem saraf pusat

1) Keluhan sakit kepala : pusing ( vertigo/migrain,dll)
2) Tingkat kesadaran : () Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS) : E: 4 M: 6 V: 5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK: () Tidak ( ) Ya
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
5) Gangguan sistem persyarafan: ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
 ( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6) Pemeriksaan refleks
a) Refleks fisiologis : () Normal ( ) Tidak
b) Refleks patologis : () Tidak ( ) Ya

i. Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut
a. Gigi : ( ) Caries () Tidak
b. Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya () Tidak
c. Stomatitis : ( ) Ya () Tidak
d. Lidah kotor : ( ) Ya () Tidak
e. Salifa : () Normal ( ) Abnormal
2) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya
Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Cokelat
( ) Kuning ( ) Hitam
Frekuensi : tidak ada
Jumlah : tidak ada
3) Nyeri daerah perut : ( ) Ya () Tidak
 4) Skala nyeri :
5) Lokasi & karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
6) Bising usus : 9 kali/menit
7) Diare : () Tidak ( ) Ya
Lamanya : Frekuensi:
8) Warna feces : () Kuning ( ) Putih
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
9) Konsistensi feces : () Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
10) Konstipasi : () Tidak ( ) Ya
Lamanya :
11) Hepar : ( ) Teraba () Tidak teraba
12) Abdomen : () Lembek ( ) Kembung
( ) Acites ( ) Distensi

j. Sistem endokrin
1) Pembesaran kelenjar tiroid : () Tidak ( ) Ya,
 ( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
2) Nafas berbau keton : ( ) Ya () Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
3) Luka gangren : () Tidak ( ) Ya, Lokasi
Kondisi luka

k. Sistem urogenital
1) Balance cairan : Intake 1400 ml; Output 1550 ml
2) Perubahan pola kemih: ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkotinensia ( ) Anuria
3) BAK : Warna : () Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
4) Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya () Tidak
5) Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya () Tidak

l. Sistem integumen
1) Turgor kulit : () Baik ( ) Buruk
2) Temperatur kulit : hangat
 3) Warna kulit : () Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
4) Keadaan kulit : () Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi
( ) Insisi operan, Lokasi
Kondisi
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, Grade Persentase
( ) Dekubitus, Lokasi
5) Kelainan kulit : () Tidak ( ) Ya, Jenis
6) Kondisi kulit daerah pemasangan infus : baik
7) Keadaan rambut : Tekstur : () Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : () Ya ( ) Tidak

m. Sistem muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya () Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya () Tidak
3) Fraktur : ( ) Ya () Tidak
Lokasi :
Kondisi:
4) Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
 ( ) Lain-lain, sebutkan
5) Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
6) Keadaan tonus otot : () Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni
7) Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

Data tambahan ( pemahaman tentang penyakit):

Klien sedikit memahami tentang penyakitnya

4. Data Penunjang
Hemoglobin 14,0 g/dl
Leukosit 6.400 ul
Hematokrit 43 %
Trombosit 85.000/ ul
Cek H2TL / 24 jam

5. Penatalaksanaan
Obat oral :
- Ranitidine 3x1
- Curcuma 3x1
 - Alprazolam 0,5 0-0-1
- Domperidon 3x1
- Hepabalance 3x1

Injeksi :
- Ondancentron 3x8 mg
- Medixon 2x125 mg
Infus :
- RL / 6 jam

6. Resume
Pasien datang ke rumah sakit lalu diperiksa oleh dr. Sinarta dengan keluhan demam 3 hari, mual, pusing, dan BAB cair 1 kali
Hasil tanda-tanda vital :
- TD : 104/67 mmhg
- Nadi : 83 kali/menit
- Suhu : 36,8 °C
- RR : 20 kali/menit
Hasil pemeriksaan laboratorium :
- Hemoglobin 14,0 g/dl
- Leukosit 6400 ul
- Hematokrit 43 %
 - Trombosit 85.000 ul
Pasien dirawat di ruang dahlia kamar 306 bed A dengan diagnosa keperawatan resiko kekurangan volume cairan. Tindakan keperawatan mandiri yang
dilakukan adalah menganjurkan pasien untuk banyak minum 2000 – 3000 ml/hari. Terapi obat yang diberikan :
Obat oral :
- Ranitidine 3x1
- Curcuma 3x1
- Alprazolam 0,5 0-0-1
- Domperidon 3x1
- Hepabalance 3x1

Injeksi :
- Ondancentron 3x8 mg
- Medixon 2x125 mg

Infus :
- RL / 6 jam tpm

7. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
1. Klien mengatakan mual 1. Keadaan umum sedang
2. Klien mengatakan 2. Kesadaran compos mentis
 kepalanya pusing 3. TTV : TD 104/67 mmhg, N 83 kali/menit,
3. Klien mengatakan S 36,8° C, RR 20 kali/menit
badannya terasa lemas 4. Klien tampak lemas
4. Klien mengatakan 5. Klien tampak selalu berbaring di tempat
adanya perdarahan pada tidur
gusi saat sikat gigi. 6. Hasil laboratorium
Hemoglobin 14,0 g/dl
Leukosit 6400 ul
Hematokrit 43 %
Trombosit 85.000 /ul
7. Warna kulit pucat
8. Mukosa bibir kering
9. Pengukuran intake output
Intake 1400 cc, output 1550 cc -150 cc

8. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Risiko koagulasi
Klien mengatakan gusi perdarahan (trombositopenia)
berdarah saat menggosok
 gigi

DO :
- Kesadarn composmentis
- TD 104/67 mmhg, N 83
kali/menit, S 39,3° C, RR
20 kali/menit
- Hemoglobin14,0 g/dl
Leukosit 6400 ul
Hematokrit 43 %
Trombosit 85.000 /ul

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal Nama jelas
ditemukan teratasi
1. Hipovolemia berhubungan 21 Maret 2023 Belum Ners Anita
dengan peningkatan teratasi
permeabilitas kapiler
(D.0023)
A. RENCANA KEPERAWATAN

(MELIPUTI TINDAKAN KEPERAWATAN INDEPENDEN DAN INTERDEPENDEN)

Diagnosa Keperawatan Paraf &

Tgl. No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
(PES) Nama Jelas

20 Maret 1 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia (1.15506) 1.hipertemi teratasi atau suhu
2023 dengan proses penyakit keperawatan selama 1x24 jam rendah
Observasi
diharapkan termoregulasi
(D.0130) 2. suhu tubuh stabil
membaik (L.14134) - Identifikasi penyebab hipertermia
- Monitor suhu tubuh 3. intake output tercapai
Kriteria hasil:
- Monitor intake dan output cairan
4. kebutuhan cairan teratasi
- Kulit merah menurun Terapeutik

- Suhu tubuh membaik (36,5 –

 37,5 %) - Cukupi kebutuhan cairan

- Denyut nadi salam batas - Lakukan pendinginan eksternal

normal (60-100x/menit) (mis. kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, dan aksilia)
- Kebutuhan cairan tercukupi

- Memberikan pakaian/selimut
yang tipis dan menyerap keringat

Edukasi

- Anjurkan pasien untuk tirah

baring

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan

intravena

- Kolaborasi pemberian antipiretik

Kolaborasi pemberian antibiotik

21 Maret 2 Hipovolemia berhubungan Setelah diberikan tindakan Manajemen Hipovolemia (I.03116) 1.hipovolemi tidak terjadi atau
2023 dengan peningkatan asuhan keperawatan selama Observasi teratasi
permeabilitas kapiler 1x24 jam diharapkan
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia 2. tidak ada peningkatan
(D.0023) keseimbangan cairan (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi hemodinamik
meningkat. (L.03020) teraba lemah, tekanan darah
3. mukosa lembab
menurun, tekanan nadi
Kriteria hasil:
menyempit,turgor kulit menurun, 4. turgor kulit elastis
a. Asupan cairan membrane mukosa kering, volume
5. intake output tercapai
meningkat urine menurun, hematokrit
b. Output urin meningkat meningkat, haus dan lemah) 6. cairan peroral tercapai
c. Membrane mukosa - Monitor intake dan output cairan
lembab meningkat
d. Edema menurun
e. Dehidrasi menurun
f. Tekanan darah Terapeutik
membaik
- Hitung kebutuhan cairan
g. Frekuensi nadi
- Berikan posisi modified
membaik
trendelenburg
h. Kekuatan nadi
- Berikan asupan cairan oral
membaik
Edukasi
i. Tekanan arteri rata-
rata membaik - Anjurkan memperbanyak asupan
j. Mata cekung membaik cairan oral
k. Turgor kulit membaik - Anjurkan menghindari perubahan
 posisi mendadak
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan IV

issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah

Pemanatauan Cairan (I.03121)
Observasi

- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, waktu dan berat
 jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein
total
- Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
- Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia mis. Dyspnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat badan
 menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik

- Atur interval waktu pemantauan

sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

22 Maret 3 Risiko perdarahan ditandai Setelah diberikan tindakan Manajemen Perdarahan (I.02040) 1.perdarahan tidak terjadi
2023 dengan koagulasi asuhan keperawatan selama 1
Observasi 2. Tidak ada tanda – tanda
(trombositopenia) (D.0012) x 24 jam diharapkan tidak
 terjadi perdarahan. (L.02017) - Identifikasi penyebab perdarahan perdarahan
Kriteria hasil: - Monitor terjadinya perdarahan
3, nilai hb dan ht tercapai atau
a. Kelembapan membran - Monitor nilai HB dan HT
tidak ada penurunan drastis
mukosa meningkat - Monitor tekanan darah dan
b. Kelembapan kulit parameter hemodinamik 4. Hemodinamik stabil
meningkat - Monitor intake output cairan
5. Intake output tercapi atau
c. Tidak terjadi perdarahan Teraupetik
terpenuhi
d. Tekanan darah dalam batas
- Berikan kompres dingin
normal
- Lakukan penekanan atau balut tekan
e. Frekuansi nadi dalam batas
- Pertahankan akses iv
normal
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan

Kolaborasi pemberian transfusi
darah
23 Maret 4. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) 1.nyeri teratasi atau berkurang
2023 dengan agen pencedera asuhan keperawatan selama 1
Observasi 2. Istirahat baik
fisiologis (D.0077) x 8 jam diharapkan klien
menyatakan nyeri hilang/ - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 3.memberikan distraksi nyeri
berkurang (L.06063) frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
 Kriteria hasil: Teraupetik

a. Keluhan nyeri menurun - Kontrol lingkungan yang memperberat

b. Meringis menurun
c. Sikap protektif menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesulitan tidur menurun
f. Perasaan takut mengalami
cedera berulang menurun
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur 5. Jelaskan
penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Edukasi
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik

24 Maret 5. Defisit nutrisi berhubungan Setelah diberikan tindakan Manajemen Nutrisi (I. 03119) 1.MAKAN MINUM TERPENUHI,
2023 dengan faktor psikologis asuhan keperawatan selama HABIS ATAU SEBAGIAN
Observasi
(keengganan untuk makan) 3x24 jam diharapkanstatus
2. MUAL MUNTAH TIDAK ADA
(D.0019) nutrisi terpenuhi. (L.03030) - Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi 3. NAFSU MAKAN MENINGKAT
Kriteria hasil:
makanan
4. BB TIDAK ADA PENURUNAN
a. Porsi makan yang - Identifikasi makanan yang disukai
dihabiskan meningkat - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis 5. HASIL LAB HB TIDAK ADA YANG
b. Berat badan atau IMT nutrient ABNORMAL ATAU PENURUNAN
meningkat - Identifikasi perlunya penggunaan
6.
c. Nafsu makan meningkat selang nasogastrik
Mual menurun - Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik

- Lakukan oral hygiene sebelum makan,

jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui
selang nasigastrik jika asupan oral
 dapat ditoleransi
Edukasi

- Anjurkan posisi duduk, jika mampu

- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian medikasi

sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

Promosi Berat Badan (I.03136)

Observasi  

- Identifikasi kemungkinan penyebab

BB kurang  
- Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
- Hidangkan makan secara menarik  
- Berikan suplemen, jika perlu  
- Berikan pujian pada pasien atau
keluarga untuk  peningkatan yang
dicapai
Edukasi

- Jelaskan jenis makanan yang bergizi

tinggi,  namun tetap terjangkau  
Jelaskan peningkatan asupan kalori
yang dibutuhkan
B. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
C. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas